Anda di halaman 1dari 2
RSCM
RSCM

RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo

Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430

Telp. 3918301Fax.

3148991

NRM

:

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Tanggal Lahir

:

(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan * JENIS
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDAI (V)
1
Diagnosis (WD & DD)
2
Dasar Diagnosis
3
Tindakan Kedokteran
4
Indikasi Tindakan
Tata Cara:
 Tipe sedasi/anestesia
5
 Uraian singkat prosedur dan tahapan
yang penting.
6
Tujuan
7
Risiko & Komplikasi
Prognosis:
8
Prognosis vital , prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
Alternatif & Risiko:
9
Pilihan pengobatan/ penatalaksanaan
Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien
10
 Perluasan tindakan
 Konsultasi selama tindakan
 Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
tandatangan
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informas i adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama
laki-laki/perempuan*, alamat
persetujuan untuk dilakukannya tindakan
,
tanggal lahir
,
,
dengan
ini
menyatakan
pada tanggal
terhadap saya/
saya*bernama
,tanggal
lahir
,
laki-
laki/perempuan*, alamat
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.
,
tanggal
pukul
Yang menyatakan*
Dokter
Saksi 1
Saksi 2
(
)
(
)
(
)
(
)
0076/rev01/BHO/2012
RSCM
RSCM

RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo

Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430

Telp. 3918301Fax.

3148991

NRM

:

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Tanggal Lahir

:

(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan * JENIS
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDAI (V)
1
Diagnosis (WD & DD)
2
Dasar Diagnosis
3
Tindakan Kedokteran
4
Indikasi Tindakan
Tata Cara:
 Tipe sedasi/anestesia
5
 Uraian singkat prosedur dan tahapan
yang penting.
6
Tujuan
7
Risiko dan Komplikasi
Prognosis:
8
Prognosis vital , prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
Alternatif & Risiko:
9
Pilihan pengobatan/ penatalaksanaan
Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien
10
 Perluasan tindakan
 Konsultasi selama tindakan
 Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
tandatangan
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama
,
tanggal lahir
,
laki-laki/perempuan*, alamat
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
,
terhadap saya/
saya* bernama
,
tanggal lahir
laki-laki/perempuan*, alamat
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan se perti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.
,
tanggal
pukul
Yang menyatakan*
Dokter
Saksi 1
Saksi 2
(
)
(
)
(
)
(
)

0077/rev01/BHO/2012