RM-02d

RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI

Jl. Letkol Istiqlah No. 80 84 Banyuwangi
No. Telp : 0333 424671, Fax : 0333 418219
Web : www.yasminhospital.com
Email : yasmin_hospital@yahoo.com

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien RS Yasmin Banyuwangi dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi sebagai

pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan
dapat meliputi tetapi tidak terbatas pada pemeriksaan X-ray/radiologi, tes darah,
perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi
(contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko
tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri.Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Yasmin banyuwangi
atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan
medis, Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi akan menjamin kerahasiaannya.

Halaman 1 dari 4
 RM-02d
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya
kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai

penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung jawab pasien di
Rumah Sakit Yasmin Bnyuwangi melalui Leaflet dan banner yang diediakan oleh
petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi tidak bertanggung
jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke
Rumah Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya Tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang
rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa
pulang uang atau perhiasan.
Bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan barang milik
pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh
Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai
tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien,
setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya di luar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya
Saya memahami tidak boleh membawa barang berharga yang tidak diperlukan,
jika saya membawanya maka RS Yasmin tidak bertanggung jawab terhadap
kehilangan, kerusakan atau pencurian.

Halaman 2 dari 4
 RM-02d

V. PRIVASI
1. Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi
akses bagi keluarga yang bernama : ..
dan kerabat yang bernama : ..............
serta orang lain yang bernama : ....................................
yang akan menengok/menemui saya.

2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *)

a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit, tentang cara pembayaran selama dirawat di
rumah sakit, baik sebagai pasien umum, Asuransi maupun jaminan perusahaan, saya
memberi wewenang penuh kepada RS Yasmin untuk memberi tagihan dari semua
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan, dan apabila pihak asuransi tidak
membayar penuh, maka selisih dari pembiayaan akan menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya

TANDA TANGAN

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani dengan sadar, tanpa paksaan dan
tekanan dari Pihak manapun.
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah memahami
setiap item pada Persetujuan Umum (General Consent) dan bersedia untuk tanda
tangan di tempat yang di sediakan.

Tanda Tangan dan Nama

(wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal/Jam

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal/Jam

Halaman 3 dari 4
 RM-02d
Lampiran/Bagian dari Persetujuan Umum (General Consent)

Jl. Letkol Istiqlah 80-84 Telp. 0333-424671 / Fax. 0333-418219 Banyuwangi

Website: www.yasminhospital.com Email: yasmin_hospital@yahoo.com

PERATURAN DAN TATA TERTIB RAWAT INAP

Bersedia untuk mentaati/ memenuhi segala peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Yasmin
Banyuwangi :
1. Jam besuk pasien jam 06.00 13.00 dan jam 16.00 21.00 (penjaga pasien
cukup 1 orang kecuali diijinkan dokter dan harus menunjukkan kartu penjaga
pasien dari RS Yasmin)
2. Tidak Boleh membawa peralatan Tidur : Tikar, Karpet,Kasur,Bantal/Guling,
Slimut dll
3. Tidak Boleh Merokok di ruangan dan diseluruh lingkungan Rumah Sakit
4. Tidak membawa anak-anak dibawah usia 12 tahun dilingkungan Rumah Sakit
(Ada Play Ground)
5. Pasien Tidak diperbolehkan makan/minum yang berasal dari luar Rumah Sakit
(dibawakan oleh keluarga)
6. Pasien tidak diperbolehkan minum obat dari luar RS atau bukan advis dari
dokter yg merawat(Obat/obat alternatifm jamu dll).

I. PASIEN PULANG
1. Pasien pulang harus sepengetahuan/seijin dokter yang merawat
2. Di luar ketentuan tersebut, pasien dinyatakan pulang paksa dan pasien/keluarga
diminta untuk menandatangi surat persetujuan pulang paksa.

II. LAIN-LAIN
1. Pasien/keluarga tidak dianjurkan membawa barang berharga seperti perhiasan.
2. Kehilangan barang milik pribadi selama perawatan bukan menjadi tanggungjawab
RS Yasmin Banyuwangi
3. Keluarga dan pengunjung diharap mematuhi peraturan tata tertib lainnya.
Keluarga pasien/penunggu dilarang membawa barang-barang dari luar rumah sakit
seperti : peralatan tidur (bantal, guling, tikar, karpet, bed cover), peralatan masak
dan barang-barang lain yang dapat mengganggu kesehatan (infeksi nosokomial),
ketertiban dan kenyamanan pasien atau pengunjung yang lain.

Halaman 4 dari 4