PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien / Wali hukum RS …………………………….. dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology,
tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse atau suntikan dan evaluasi (contohnya
wawancara dan pemeriksaan fisik).

Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasive
(misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.

Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya
memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit ……………………………………….. atau
dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit
……………………………………… akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi / perusahaan dan
atau lembaga pemerintah
Saya member wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1. __________________
2. __________________
3. __________________
III.HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.Saya telah mendapat informasi
tentang “Hak dan tanggung jawab pasien“ di Rumah Sakit ………………………………
melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

Saya memahami bahwa Rumah Sakit ……………………………… tidak bertanggung

jawab atas kehilangan barang – barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah
Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang – barang berharga ke ruang rawat
inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS ……………………………… menyediakan
tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS.

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit
dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit, Anggota keluarga saya yang bersedia
untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang keamanan seluruh pasien setiap keluarga
dan siapapun yang menunggu saya, diberikan oleh RS, dan demi akan megunjungi saya
diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan memakai
identitias yang diberikan oleh RS

V. PRIVASI

Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit member
akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya (
sebutkan nama (bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan ) : ………………………..

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Rumah Sakit

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tangan