Tanggal Lahir :
PERSETUJUAN UMUM
( GENERAL CONSENT ) No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
1. Petugas Rumah Sakit Wajib Menjelaskan Isi dari persetujuan umum ( general consent)
2. Pasien dan atau Wali/Keluarga dari pasien Wajib membaca, memahami dan mengisi persetujuan umum ( general
consent )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
No. Identitas : :
Jenis Kelamin :
Alamat Penanggung Jawab :
No. Telepon/HP :
Hubungan dengan Pasien *) : Diri Sendiri/Suami/Istri/Orang Tua/Anak/Keluarga Kandung/Kerabat
Memberikan Persetujuan :
A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan
prefesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang
diperlukan dalam penilaian prefesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis tetapi tidak terbatas
electrocardiogram, X-Ray, test darah, therapy fisik, dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atau hasil
apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengakui telah mendapatkan informasi bahwa pada prinsipnya setiap tindakan yang akan dilakukan terhadap diri saya
yang meliputi tindakan transfuse darah, tindakan kedokteran, tindakan anastesi, dan haemodialisa akan diminta informed
consent (pernyataan persetujuan) kepada saya untuk saya tanda tangani, dan saya sadar bahwa tindakan tersebut
mengandung resiko medis.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa :
Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan ( ternasuk identitas setiap
orang yang memberikan dan mengamati pengobatan) setiap saat.
Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau menolak persetujuan dari
tindakan/prosedur therapy.
Saya mengerti bahwa banyak dokter dan staf medis yang bukan karyawan tetapi staf tamu yang telah diberikan hak
untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.
G. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan dan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.
Dengan menandatangani surat pernyataan ini dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun, maka dengan ini saya
menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami dari setiap ketentuan dalam persetujuan umum (general consent) ini.
(Nama Jelas dan Tanda Tangan) (Nama Jelas dan Tanda Tangan)
*) Coret yang tidak perlu