03 / 2019
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor Rekam Medis :
CATATAN PERHITUNGAN Jenis Kelamin :
KASA / JARUM / INSTRUMEN
Ruang Rawat :
Ruang Operasi :
Tanggal Operasi :
Kassa Besar
Kassa Kecil
Mess / Pisau
Jarum / Needle
Drain
Instrumen
Lain-lain
Nama Jelas
Perawat Sirkulasi
Perawat Jumlah
Benar / Tidak *)
Instrumen Instrumen
Jumlah
Asisten Benar / Tidak *)
Pisau / Blade