Form serah terima pasien operasi

Nama pasien : Diagnosis :

Nomor RM : Rencana tindakan :
Jenis kelamin : Rencanan pembiusan :

PRE OPERASI POST OPERASI

N Kelengkapan Ada Tidak No Kelengkapan Ada Tidak
o 1. Hasil pemeriksaan fisik
1. Kelengkapan rekam medik terakhir
- Radiologi :…………………….. Tensi :
…………………………..
- Laboratorium :………………… Nadi :
- Surat izin operasi :……………. ……………………………
- Surat izin anastesi :………….. RR :
……………………………..
- Form laporan yang harus
Suhu :
tersedia :
…………………………..
- Laporan operasi
BB :
- Laporan anastesi ……………………………..
- Surgical safety checklist
2 Pemeriksaan tanda-tanda vital : 2 Obat-obatan
Tensi :………………………….. - ………………
Nadi :…………………………… Jam…………….
RR :…………………………….. - ………………
Suhu :………………………….. Jam…………….
BB :…………………………….. - ………………
Jam…………….
3 Obat-obatan 3 Kelengkapan rekam medik
- Antibiotic profilaksis : - Radiologi :
……………………….Jam…….. ……………………..
- Cairan :………………………… - Laboratorium :
…………………
- …………………………………..
- Surat izin operasi dan
4 Persiapan pasien anastesi
- Puasa : mulai jam…………….. - Format laporan yang
- Pencukuran dan pembersihan harus terisi :
area sekitar operasi - Laporan operasi terisi
- Tidak memakai : lengkap dan benar
- Laporan anastesi terisi
- Perhiasan
lengkap dan benar
- Gigi palsu atau prostesa lain - Surgical safety checklist
- Lensa kontak terisi dan ditanda
- Cat kuku dan make up tangani lengkap
4 Bahan pemeriksaan : MO /
- Pasien dilakukan
PA / Kultur
clysma/huknah
5 Lain-lain
5 Alat kesehatan :
Instruksi khusus perawatan pasca operasi
……………………………………………………………
……………………………………………………………
6 Persiapan transfuse :
……………………………………………………………
Golongan darah :……………….
……………………………………………………………
Darah : PRC/WB, Jumlah :……
……………………………………………………………
cc
……………………………………………………………
Plasma : …………………….cc
………………
7 Lain-lain