CHECKLIST

SERAH TERIMA PASIEN OPERASI DAN KELENGKAPANNYA

: :
Nama pasien Diagnosis
: :
Nomor RM Rencana Tindakan
: L/P :
Jenis Kelamin Rencana Pembiusan
PRE OPERASI POST OPERAS1
N
No Kelengkapan Ada Tidak Kelengkapan Ya Tidak
o
1. Kelengkapan Rekam Medik 1 Hasil pemeriksaan fisik terakhir
 Radiologi: …………………….  Tensi:
…………………………………  RR:
 Laboratorium: …….……………  Nadi:
…………………………… Suhu:
 Surat Izin Operasi 2 Obat-obatan
 Surat Izin Anastesi  ……………………..…jam ……….
 Form laporan yang harus tersedia:  ………………………. jam ………
 ………………………. jam ………
 Laporan Operasi 3 Kelengkapan Rekam Medik
 Laporan Anastesi  Radiologi:…………………………..
 Surgical Safety Checklist  Laboratorium:………………………
2 Pemeriksaan Tanda-tanda Vital:  Surat Izin Operasi dan Anastesi
Tensi:……………  Format Laporan yang harus terisi:
Nadi:….………..
 Laporan operasi terisi lengkap dan benar
RR: ….……..…
Suhu: …………  Laporan anestesi terisi lengkap dan
BB: ………….. benar

3 Obat-obatan  Surgical Safety checklist terisi

 Antibiotik Profilaktik: ……………………… Dan ditandatangani lengkap
Jam:………
 Cairan………………………… 4 Bahan Pemeriksaan : MO / PA/ Kultur
 ………………………………… 5 Lain-lain

4 Persiapan Pasien Instruksi Khusus Perawatan Pasca Operasi:

 Puasa: mulai jam …………… …………………………………………………………………………………………
 Pencukuran dan pembersihan area …………………………………………………………………………………………
sekitar operasi …………………………………………………………………………………………
 Tidak memakai: …………………………………………………………………………………………
 Perhiasan …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Gigi Palsu atau prostesa lain
………………………………………………………
 Lensa Kontak
 Cat kuku dan make up
 Pasien dilakukan clysma/ huknah
5 Alat Kesehatan :
……………………………………
………………………………………
6 Persiapan Transfusi :
Golongan Darah :…..……..
Darah : PRC/WB; Jumlah ; …….cc
Plasma : ……..….. cc
7 Lain-lain

Depok, ………………………………. Jam:………… Depok, ………………………………. Jam:…………

Yang Menyerahkan Yang Menyerahkan

Petugas Ruangan Petugas IBS

(…………………………………) (…………………………………)

Yang Menerima Yang Menerima

Petugas IBS Petugas Ruangan

(…………………………………) (…………………………………)