PANDUAN

ASESMEN RAWAT INAP

RSUP Dr.KARIADI
SEMARANG
2012
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................................. i

Daftar Isi ...................................................................................................... ii

BAB I PANDUAN ASESMEN RAWAT INAP ............................................ 1

I. Pendahuluan ............................................................................ 1
II. Tujuan ...................................................................................... 1
III. Manfaat .................................................................................... 2
IV. Ruang Lingkup ......................................................................... 2
V. Sasaran .................................................................................... 2
VI. Dasar Hukum Asesmen Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit .... 2

BAB II ISI PANDUAN ................................................................................ 3

I. Ketentuan Umum ..................................................................... 3
II. Asesmen Awal ......................................................................... 3
III. Asesmen Ulang ........................................................................ 7
IV. Asesmen Tambahan ................................................................ 7
V. Asesmen Kolaborasi ................................................................ 8

Lampiran Kualifikasi Petugas yang Melakukan Asesmen Pasien Rawat

Inap ................................................................................................ 9

ii
 BAB I PANDUAN
ASESMEN RAWAT INAP

I. Pendahuluan
Rawat Inap merupakan salah satu unit pelayanan RSUP Dr. Kariadi
Semarang yang bertugas memberikan pelayanan medis dan keperawatan
secara professional dan paripurna terhadap pasien yang diinapkan di suatu
ruangan. Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Pasien
yang berobat jalan di Unit Rawat Jalan, akan mendapatkan surat rawat dari
DPJP bila pasien tersebut memerlukan perawatan di dalam rumah sakit,
atau menginap di rumah sakit.
Ruang rawat inap RSUP Dr. Kariadi dibedakan menjadi perawatan
VIP, utama kelas I, II, III dan perawatan khusus (Unit stroke, jantung, radium,
Geriatri dan Intensif) dengan jumlah tempat tidur 912. Status pasien dapat
umum atau tanggungan (Jamkesmas/Jamkeskot/Jamkesda, Askes,
Jamsostek).
Asesmen diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
secara cepat dan tepat agar pasien memperoleh pelayanan yang bermutu
dan sesuai standar keselamatan pasien.

II. Tujuan
a. Tujuan Umum
Memberikan pelayanan secara professional, efisien dan efektif
memperoleh pelayanan yang bermutu dan sesuai standar keselamatan
pasien.
b. Tujuan Khusus
- Memberikan pelayanan medis, penunjang dan keperawatan sesuai
standar yang berlaku dan seragam bagi seluruh pasien rawat inap di
RSUP Dr. Kariadi.
- Menjamin kenyamanan, keselamatan dan kepuasan pasien
- Memberikan pelayanan yang cepat, tepat, efisien dan efektif
- Memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
- Sebagai panduan dalam pemenuhan kebutuhan pelayanan pasien

1
III. Manfaat
Sebagai panduan perawatan seluruh pasien rawat inap di RSUP Dr Kariadi.

IV. Ruang lingkup

a) Ruang Rawat inap kelas III, II, I, Utama, VIP, VVIP, President Suite
b) Ruang Rawat Khusus (Intensif, Isolasi, PINERE)

V. Sasaran
a) Pasien rawat inap
b) Petugas rawat inap

VI. Dasar Hukum Asesmen Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit

1. UU Kesehatan No 36 tahun 2009 pasal 22 tentang Kualifikasi minimum
Tenaga kesehatan .
2. UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. UU No 44 th 2009 tentang Rumah Sakit
4. Permenkes No 269 tahun 2008 tentang rekam medis
5. Kebijakan RSUP dr Kariadi KP 08.02/II/781/2011 tentang petunjuk teknis
pengisian rekam medis Asuhan Keperawatan
6. SOP RSUP dr Kariadi OT.00.02-440 tahun 2009 tentang Dokumentasi
Pengkajian Keperawatan
7. IK. Yan.003 RSUP dr Kariadi tentang intruksi kerja pengisian rekam
medis Asuhan Keperawatan pasien rawat inap
8. PMK No 1691/2011 ttg Keselamatan pasien
9. SK Direktur Utama tentang DPJP  minta ke Yanmed

2
 BAB II
ISI PANDUAN

I. Ketentuan Umum
 Pasien rawat inap adalah seluruh pasien yang berada dalam pelayanan
rawat inap di ruang rawat inap RSUP dr. Kariadi Semarang.
 Seluruh pasien rawat inap di RSUP dr. Kariadi Semarang menerima
mutu pelayanan medis, penunjang dan keperawatan yang seragam
sesuai dengan kebutuhan kesehatan pasien.
 Asesmen pasien merupakan proses pengumpulan informasi dari data
keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien sejak
pasien masuk.
 Informasi dan data yang didapat kemudian dianalisis untuk identifikasi
kebutuhan pelayanan kemudian dibuat rencana pelayanan untuk
memenuhi semua kebutuhan pasien.
 Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus.
 Asesmen pasien rawat inap terdiri dari asesmen awal, asesmen ulang,
dan asesmen tambahan atau khusus bila diperlukan sesuai ketentuan
yang ada di RSUP dr. Kariadi Semarang.
 Proses asesmen dilakukan oleh staf terkualifikasi dan sesuai dengan
kewenangannya masing-masing (daftar terlampir)
 Kebutuhan medis pasien rawat inap akan dianalisis dan diintegrasikan
berdasarkan hasil asesmen oleh semua staf pemberi pelayanan sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien.
 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil temuan proses
asesmen, diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan,
diikutsertakan dalam keputusan sesuai prioritas kebutuhan yang
diperlukan.

II. Asesmen Awal

 Asesmen awal bertujuan untuk mengenal kebutuhan pasien dan
memulai proses perawatannya. Asesmen awal dapat menyediakan
informasi untuk:
1. Memahami perawatan yang dicari oleh pasien
2. Menentukan perawatan terbaik untuk pasien

3
 3. Membentuk diagnosis awal
4. Memahami respons pasien terhadap perawatan sebelumnya
 Asesmen awal pasien rawat inap di RSUP Dr Kariadi merupakan
lanjutan dari asesmen awal pasien rawat jalan maupun pasien gawat
darurat yang diputuskan dilakukan rawat inap dan bersifat melengkapi.
 Format Asesmen Awal Medis menjadi tanggung jawab DPJP.
 Format Asesmen Awal Keperawatan menjadi tanggung jawab perawat
jaga / Perawat Primer (PP).
 Informasi pasien yang diambil pada saat dilakukan asesmen awal
meliputi:
1. Tanggal dan waktu kedatangan pasien.
2. Informasi dari Unit sebelumnya: Poli rawat jalan atau IGD yang
menerima pasien, kondisi pasien saat masuk, indikasi rawat inap,
perawatan yang sudah dilakukan, data transfer pasien.
3. Data dasar pasien: riwayat alergi, riwayat rawat inap sebelumnya,
obat-obatan yang dibawa sendiri oleh pasien.
4. Data khusus untuk pasien kasus kepolisian atau jika pasien
menggunakan restrain.
 Isi asesmen awal pasien rawat inap meliputi:
1. Penilaian sosial ekonomi meliputi: pekerjaan, tempat tinggal, status
pembiayaan, agama dan penilaian tertentu seperti kebutuhan
bahasa, edukasi dan kerohanian pasien.
2. Penilaian psikologi meliputi: perasaan pasien tentang perawatan
yang dialaminya.
3. Riwayat penyakit :
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat rawat inap sebelumnya
- Riwayat operasi yang pernah dialami
4. Pemeriksaan fisik meliputi :
- Pemeriksaan tanda vital
- Pemeriksaan status generalis
- Pemeriksaan status lokalis

4
 5. Skrining status gizi
Skrining status gizi pasien rawat inap merupakan lanjutan dari
skrining gizi Poli rawat jalan atau IGD. Skrining menggunakan
metode Pengelolaan nutrisi pasien sesuai dengan Panduan Asesmen
Nutrisi. Di ruang rawat inap, skrining awal gizi pasien menggunakan
Form Asesmen Awal Keperawatan.
6. Skrining Fungsional
Skrining fungsional yang dilakukan pada pasien rawat inap
merupakan tindak lanjut skrining Resiko Pasien Jatuh dari Poli rawat
jalan atau IGD yang menggunakan metode Morse. Pengelolaan
pasien dengan resiko jatuh sesuai dengan Pedoman Pasien Resiko
Jatuh. Di ruang rawat inap pengelolaan pasien dengan resiko jatuh
menggunakan Form Pengelolaan Resiko Pasien Jatuh
7. Skrining Nyeri
Skrining nyeri yang dilakukan menggunakan skor Baker, pengelolaan
nyeri sesuai dengan Panduan Pengelolaan Nyeri. Di ruang rawat
inap, pengelolaan nyeri pasien menggunakan Form Pengelolaan
Nyeri
8. Data Pemeriksaan Penunjang
9. Penilaian perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
Form Discharge planning sudah dimasukkan dalam Form Asesmen
Awal Keperawatan.
 Data asesmen pasien yang dilakukan kurang dari 30 hari sebelum rawat
inap dan berhubungan dengan kondisi pasien saat dirawat, harus ditulis
dan disertakan dalam berkas rekam medis pasien termasuk bila terjadi
perubahan-perubahan signifikan pada kondisi pasien.
 Data asesmen pasien yang dilakukan lebih dari 30 hari terakhir sebelum
rawat inap dan berhubungan dengan kondisi pasien saat dirawat, harus
diperbaharui, ditulis dan disertakan dalam berkas rekam medis pasien.
 Data dari Asesmen awal medis dan keperawatan akan menghasilkan
daftar masalah dan diagnosis awal yang digunakan untuk merencanakan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Perencanaan Pemulangan direncanakan segera setelah pasien dirawat
inap dan termasuk dalam asesmen awal dan dievaluasi secara berkala
sesuai dengan Pedoman Pemulangan Pasien. Penilaian Perencanaan
Pemulangan Pasien

5
 Asesmen awal diselesaikan sesegera mungkin dalam waktu 24 jam
setelah pasien dirawat.
 Pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan asesmen awal sebelum
tindakan anestesi atau pembedahan mengikuti Pedoman Pelayanan
Bedah dan Anestesi di RSUP Dr Kariadi Semarang.
 Hasil asesmen dan rencana pelayanan diberitahukan kepada pasien
dan keluarga.
 Keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan untuk pelayanan
kebutuhan pasien.
 Kelompok pasien khusus membutuhkan asesmen yang disesuaikan
dengan kebutuhannya. Kelompok pasien tersebut antara lain:
1. Anak-anak
2. Remaja
3. Orang tua yang lemah
4. Pasien dengan sakit terminal / stadium akhir
5. Pasien dengan nyeri yang hebat atau kronis
6. Wanita bersalin
7. Wanita yang mengalami terminasi kehamilan
8. Pasien dengan gangguan emosi atau kejiwaan
9. Pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat dan/atau alkohol
10. Korban penganiayaan dan penelantaran
11. Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit
12. Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi
13. Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh
 Untuk kelompok pasien khusus, asesmen awal rawat inap dilakukan
sesuai dengan Panduan Asesmen Pasien Khusus RSUP Dr Kariadi
Semarang.
 Seluruh data dan informasi dari asesmen awal harus tercatat dalam RM
dan divalidasi oleh petugas penanggungjawab menggunakan stempel
Nama Petugas dan Kode Pegawai dan dibubuhkan paraf sesuai dengan
Daftar Petugas Terkualifikasi
 Hanya petugas yang ada dalam Daftar Petugas Terkualifikasi yang
berwenang dalam Asesmen Pasien.

6
III. Asesmen Ulang
 Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang oleh dokter dan
perawat pada interval tertentu untuk mengetahui:
1. respon terhadap pengobatan
2. merencanakan pengobatan lanjutan
3. merencanakan pemulangan dari RSUP dr. Kariadi
4. menanggapi perubahan kondisi pasien yang signifikan
5. perubahan diagnosis sehingga memerlukan perubahan rencana
perawatan dan pemulangan
 Pada asesmen ulang dilakukan pemantauan kondisi klinis, respon
terhadap tindakan, terapi baik obat-obatan maupun terapi lainnya seperti
terapi gizi, rehabilitasi dan lain-lain.
 Seluruh pasien dilakukan asesmen ulang oleh DPJP dan Tim Pelayanan
Pasien setiap hari selama perawatan termasuk hari Minggu atau hari
Libur.
 Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medik.
 Format Asesmen Ulang Medis menjadi tanggung jawab DPJP.
 Format Asesmen Ulang Keperawatan menjadi tanggung jawab perawat
primer (PP).
 Perencanaan pemulangan dapat berubah sesuai perkembangan kondisi
pasien.
 Salinan Resume Pasien merupakan hak pasien.
 Apabila terjadi kegawatan di ruang rawat inap asesmen kegawatan
dinilai segera sesuai dengan Panduan Pasien Emergency.
 Pasien dalam kondisi terminal dilakukan asesmen dan pengelolaan
sesuai dengan Panduan Pasien Paliatif.

IV. Asesmen Tambahan

 Berdasarkan asesmen awal dan asesmen ulang, dapat diketahui
kebutuhan pasien untuk dilakukannya asesmen tambahan.
 Asesmen tambahan tersebut, baik berupa konsultasi, tindakan medis
dan pemeriksaan penunjang dapat dilakukan di RSUP Dr Kariadi
Semarang.

7
  Apabila pelayanan asesmen tambahan yang dibutuhkan tidak dimiliki
rumah sakit, maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan lain di luar
RSUP dr. Kariadi Semarang.
 Seluruh keputusan dan prosedur tindakan asesmen tambahan yang
dilakukan harus dicatat dalam rekam medis pasien sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

V. Asesmen Kolaborasi
 Dokter, perawat dan individu yang memberikan pelayanan kesehatan
lainnya yang bertanggungjawab terhadap perawatan pasien bekerja
sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
 Dari kerja sama ini dapat teridentifikasi kebutuhan pasien sehingga
keputusan pelayanan dapat ditentukan.
 Jika kebutuhan pasien tidak kompleks, proses bekerja sama dapat
bersifat sederhana dan informal dan tercatat dalam Rekam Medik.
 Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks atau belum pasti, kepala
ruangan dapat mengkoordinasikan pertemuan formal tim pemberi
pelayanan, pertemuan antara Tim dan pasien atau keluarganya pada
waktu tertentu sesuai SPO Konferensi antar Tim dan atau Pasien /
Keluarga.
 Analisis dan integrasi hasil asesmen menghasilkan urutan prioritas
kebutuhan pasien.
 Pasien, keluarganya atau pihak-pihak lain yang mengambil keputusan
atas nama pasien disertakan dalam pengambilan keputusan mengenai
prioritas kebutuhan yang harus dipenuhi.
 Prioritas kebutuhan pasien, temuan dan hasil kolaborasi serta keputusan
yang diambil dicatat dalam berkas rekam medis pasien.

8
Lampiran
Kualifikasi Petugas yang Melakukan Asesmen Pasien Rawat Inap
Ketenagaan Tugas dan Kewenangan
Dokter spesialis :  DPJP bertugas memimpin dan bertanggungjawab
 DPJP dalam pelayanan pasien dan anggota lain.
 Konsulen  Menentukan asesmen awal sesuai keahliannya
 Mitra  Melaksanakan asesmen ulang
 Melengkapi asesmen tambahan
 Merencanakan dan memberi terapi sesuai
dengan bidang keahliannya
 Melakukan tindak lanjut / rujukan
 Rehabilitasi
 Melakukan atau menjawab konsultasi / rawat
bersama
Dokter Asisten DPJP  Anamnese dan Pemeriksaan fisik
 Mengusulkan pemeriksaan penunjang untuk
penegakan diagnosis
 Mengusulkan rencana pemberian terapi
 Mengevaluasi respon pasien terhadap terapi dan
tindakan
 Melaporkan hasil evaluasi kepada dokter
penanggung jawab
 Mengusulkan tindak lanjut / rujukan
 Mengusulkan program rehabilitasi
 Melakukan konsultasi dengan dokter penanggung
jawab
Dokter Umum  Anamnesis dan Pemeriksaan fisik
 Mengusulkan pemeriksaan penunjang untuk
penegakan diagnosis
 Mengusulkan rencana pemberian terapi
 Mengevaluasi respon pasien terhadap terapi dan
tindakan
 Melaporkan hasil evaluasi kepada dokter
penanggung jawab

9
  Mengusulkan tindak lanjut / rujukan
 Melakukan konsultasi dengan dokter penanggung
jawab
Perawat/Bidan  Anamnesis dan Pemeriksaan fisik Keperawatan /
Kebidanan
 Menentukan diagnosis keperawatan / Kebidanan
 Menentukan rencana Keperawatan / Kebidanan
 Mengusulkan pemeriksaan penunjang untuk
penegakan diagnosis
 Melakukan tindak lanjut / rujukan
 Mengevaluasi respon pasien terhadap terapi dan
tindakan
 Melakukan konsultasi / kordinasi dengan mitra
Mahasiswa Kedokteran  Tambahkan sesuai dengan SK DPJP
Ko-asisten  Anamnesis dan Pemeriksaan fisik
(selalu dengan  Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan
pendampingan) dan terapi
 Melaporkan hasil evaluasi kepada pembimbingnya
 Mengusulkan tindak lanjut / rujukan kepada
pembimbingnya
 Melakukan konsultasi dengan dokter penanggung
jawab / dengan pembimbingnya
Mahasiswa Keperawatan  Anamnesis dan Pemeriksaan fisik sesuai dengan
(selalu dengan wewenangnya (semesternya / Institusinya)
pendampingan)  Mengusulkan rencana Keperawatan kepada
pembimbing
 Mengevaluasi respon pasien terhadap terapi dan
tindakan sesuai dengan wewenangnya (menurut
semesternya / Institusinya)
 Melaporkan hasil evaluasi kepada pembimbingnya
 Mengusulkan tindak lanjut / rujukan kepada
pembimbingnya
 Melakukan konsultasi dengan pembimbingnya

10
Mahasiswa Kebidanan  Anamnesis dan Pemeriksaan fisik sesuai dengan
(selalu dengan wewenangnya (semesternya / Institusinya)
pendampingan)  Mengusulkan rencana Kebidanan kepada
pembimbing
 Mengevaluasi respon pasien terhadap terapi dan
tindakan sesuai dengan wewenangnya (menurut
semesternya / Institusinya)
 Melaporkan hasil evaluasi kepada pembimbingnya
 Mengusulkan tindak lanjut / rujukan kepada
pembimbingnya
 Melakukan konsultasi dengan pembimbingnya
Mahasiswa Gizi  Melakukan anamnesis permasalahan gizi
(selalu dengan  Mengusulkan rencana pengelolaan gizi kepada
pendampingan) pembimbing
 Mengevaluasi respon gizi pasien sesuai dengan
wewenangnya (menurut semesternya / Institusinya)
 Melaporkan hasil evaluasi kepada pembimbingnya
 Mengusulkan tindak lanjut / rujukan kepada
pembimbingnya
 Melakukan konsultasi dengan pembimbingnya
Sosial worker /  Anamnesis
Pekerja sosial  Membuat rencana pemecahan masalah atas
problem yang ada pada pasien
 Memberikan arahan / motivasi atas problem yang
ada pada pasienngevaluasi
 Mengusulkan tindak lanjut
 Melakukan konsultasi dengan staf yang lain
Ahli Gizi  Anamnesis
 Membuat rencana pengelolaan gizi
 Mengatur pola makan pasien mengevaluasi respon
pemberian gizi
 Melakukan konsultasi dengan staf lain

11