PETUNJUK

TEKNIS LEMBAR TAMBAHAN PASIEN

PENGISIAN RAWAT JALAN
FORM REKAM
No. Dokumen No. Revisi : Halaman
MEDIS
…………………… 00 1/3
Tanggal terbit : Ditetapkan di Semarang
Direktur Utama

Dr. Bambang Wibowo, SpOG

NIP. 196108201988121001
TATA CARA Identitas Pasien diisi oleh Perawat
a. Nama : Isi sesuai nama pasien dalam RM
pendaftaran.
b. Tgl lahir/umur : Isi sesuai tgl lahir dan umur pasien di RM
pendaftaran

c. No RM : Isi nomer Rekam Medis.

d. Jenis kelamin : Isi laki-laki / perempuan

e. Ruang : Isi sesuai nama klinik yang menerima pasien

f. Tanggal : Isi sesuai tanggal pasien datang ke klinik

masuk rawat jalan

g. No register : Isi sesuai no register di RM pendaftaran

h. DPJP : Isi nama Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan

i. PPJP Isi nama Perawat Penanggung Jawab

:
Pelayanan
Tanggal / Jam : Diisi dengan tanggal dan jam setiap entri
dalam lembar tambahan pasien rawat jalan.
Catatan Kemajuan : Diisi oleh
1. Dokter Klinik
a. Hasil Evaluasi kemajuan /
perkembangan kondisi medis saat
pasien kontrol kurang dari 30 hari sejak
kunjungan awal dengan kasus yang
sama. Menggunakan metode SOAP.
 PETUNJUK
TEKNIS LEMBAR TAMBAHAN PASIEN
PENGISIAN RAWAT JALAN
FORM REKAM
No. Dokumen No. Revisi : Halaman
MEDIS
…………………… 00 2/3
b. Permintaan dan hasil konsultasi oleh
klinik konsulen.
c. Evaluasi program tindakan / terapi.
2. Perawat Klinik
a. Dokumentasi pelaksanaan tindakan
keperawatan.
b. Hasil evaluasi kemajuan /
perkembangan setelah rencana /
tindakan keperawatan saat pasien
kontrol kurang dari 30 hari sejak
kunjungan awal dengan kasus yang
sama. Menggunakan metode SOAP.
3. Mencatat informasi dari komunikasi yang
dilakukan tentang / dengan pasien dan /
atau keluarganya, seperti :
a. Hasil kritis pemeriksaan yang
disampaikan
b. Setiap perubahan kondisi, diagnosis
yang disampaikan kepada pasien /
keluarga
c. Hasil setiap pemeriksaan penunjang
dan kesimpulan
d. Penjadwalan tindakan / program
pemeriksaan
e. Penundaan dari penjadwalan tindakan /
program, misal : penundaan
pelaksanaan biopsi, hemodialisis.
f. dan lain-lain
 PETUNJUK
TEKNIS LEMBAR TAMBAHAN PASIEN
PENGISIAN RAWAT JALAN
FORM REKAM
No. Dokumen No. Revisi : Halaman
MEDIS
…………………… 00 3/3
Tindakan dan : Diisi oleh dokter untuk menulis program
Terapi pemeriksaan, terapi dan / atau tindakan yang
diperintahkan.
Diisi oleh perawat untuk menulis program
tindakan keperawatan.
Nama Terang dan : Diisi dengan tanda tangan dan nama terang
Tanda Tangan dokter / perawat di unit rawat jalan RSUP
Dr. Kariadi yang melakukan dokumentasi
dalam Lembar Tambahan Pasien Rawat
Jalan.
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Paviliun Garuda
Instalasi Paviliun Geriatri
Instalasi Jantung dan Stroke