RUJUKAN RAWAT JALAN

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

…. /….

Tanggal Terbit Ditetapkan Kepala Klinik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

1. Pengertian Rujukan rawat jalan adalah proses rujukan pasien atas

pertimbangan dokter / perawat / bidan yang memerlukan
pelayanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (Rumah Sakit)
baik untuk diagnostik penunjang atau terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam melakukan penatalaksanaan
rujukan ke fasilitas Kesehatan tingkat lanjut (RS).
3. Kebijakan Surat Keputusan Pimpinan Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sine Nomor ....
Tentang Penyelenggaraan Kesehatan Perorangan
4. Referensi a. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b. Permenkes RI nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan.
c. Permenkes nomor 75 tahun 2014 tentang puskesmas.
5. Prosedur Alat dan bahan
a. Alat tulis
b. Formulir persetujuan rujukan
c. Komputer , printer , kertas
d. Cap / stempel Klinik

Langkah – Langkah
1. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik terhadap
pasien.
2. Petugas menjelaskan tentang diagnosa, rencana pengobatan dan
 RUJUKAN RAWAT JALAN

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

…. /….

tindakan yang akan dilakukan.

3. Petugas menjelaskan kepada pasien / keluarga bahwa pasien harus
dirujuk dengan ketentuan:
a. Masalah yang dialami pasien tidak dapat dilakukan di FKTP.
b. Pasien memerlukan pemeriksaan lebih lanjut ke FKRTL /
Rumah Sakit yang lebih lengkap.
c. Pasien sudah ditangani di FKTP namun tidak menunjukan
perbaikan.
4. Petugas menjelaskan tentang prosedur rujukan sesuai dengan
aturan yang berlaku.
5. Petugas membuat surat rujukan, kemudian mencatat nya di buku
register rujukan.
6. Petugas menandatangani surat rujukan kemudian menyerahkannya
kepada pasien
6. Diagram Alir
Melakukan pemeriksaan kepada pasien

Menentukan diagnosa

Menjelaskan tentang diagnosa, rencana pengobatan dan

tindakan yang akan dilakukan

Menjelaskan bahwa pasien perlu dirujuk

Petugas membuat rujukan secara online dan mencatat dibuku rujukan

Petugas menandatangani surat rujukan dan

menyerahkan ke pasien.
 RUJUKAN RAWAT JALAN

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

…. /….

7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Kesehatan gigi dan mulut
3. Ruang KIA/KB
8. Rekaman Histori No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan Diberlakukan