PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen : ...../UKP/ /2020

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2
UPTD PUSKESMAS Izhar Supriyadi, S.KM
JALAN GEDANG NIP.197001241989121001

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan persiapan pasien rujukan.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang
nomor :800/ /PKM-JG/ / 2020 tentang Jenis-jenis pelayanan
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur/ 1. Persiapan alat dan bahan
Langkah- a. ATK
langkah b. Telepon/HP
c. Status pasien
d. Surat Rujukan
2. Petugas yang melaksanakan
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat
3. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk
5. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menandatangani
persetujuan rujukan
6. Petugas menyiapkan surat rujukan
7. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnosa, nama fasilitas kesehatan, pos/unit rujukan, resume
klinis
8. Petugas menandatangani surat rujukan
9. Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan
10. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
11. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik
12. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
13. Petugas menyiapkan ambulance
14. Petugas menghubungi Rumah Sakit tujuan (telp)
6. Bagan Alir
Alasan pasien di
rujuk

Pasien setuju
di rujuk

Menandatangani Siapkan surat Lengkapi surat rujukan No.

persetujuan di rujuk rujukan identitas pasien, DX
 Pastikan pasien dalam Dokter menandatangani
Cap surat rujukan surat rujukan
kondisi stabil

Pastikan ALKES dan obat-

obatan yang diperlukan

Siapkan ALKES dan obat-

obatan yang diperlukan

Siapkan
Ambulance

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran
2. Poli Umum,
3. Poli Gigi,
4. Poli KIA.KB
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Catatan Pengkajian
3. Blangko Rujukan
4. Format monitoring pasien diperjalanan
10. Rekaman Yang Tgl.Mulai
No Isi Perubahan
Historis Dirubah Diberlakukan
Perubahan 1. Kebijakan Pergantian Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Jalan Gedang
nomor :800/ /PKM-JG/ /2020
tentang identifikasi keluhan
pasien dan penanganan keluhan.
2. Format SOP 1. Uraian alat dan bahan menjadi
bagian dari prosedur /
langkah- langkah.
2. Uraian Prosedur/langkah-
langkah berisi:
a. Persiapan alat dan bahan
b. Petugas yang
melaksanakan
- Dokter
- Perawat
3. Bagan Alir Bagan Alir menjadi uraian
langkah ke-6

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN 2