RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/UKP/ /2020

No. Revisi : 01
SOP
Tgl. Terbit : 03 Mei 2020
Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS dr. R. HENDRY ARIYANTO

CAMPLONG NIP. 19821029 200902 1 004

1. Pengertian Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan yang tepat.
2. Tujuan Agar pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas mendapatkan penanganan
dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Camplong Nomor
440/ /434.203.300.13/ SK/2020 tentang Jenis-jenis pelayanan kesehatan di
Puskesmas Camplong
4. Referensi Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Prosedur / 1. Petugas unit pelayanan menggunakan APD sesuai tingkat perlindungan
langkah – langkah 2. Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran,
3. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
4. Petugas melakukan anamnesa,
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
6. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien,
7. Petugas memberikan informasi kepada pasien dan atau keluarga mengenai
kondisi kesehatan yang dialami pasien, bahwa kondisi pasien membutuhkan
sarana dan prasarana yang lebih lengkap,
8. Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak
mampu ditangani di Puskesmas karena keterbatasan sarana dan prasarana
9. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien,
10. Petugas menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga bahwa rujukan akan
dilaksanakan apabila kondisi pasien dalam keadaan yang stabil,
11. Petugas melengkapi inform consent,
12. Petugas melengkapi resume klinis,
13. Petugas menyiapkan lembar observasi, mengisi surat rujukan, menyiapkan
alat yang akan dibawa, menyiapkan kendaraan / ambulan, dan menentukan
siapa petugas kesehatan yang akan mengobservasi keadaan pasien selama
dalam perjalanan,
14. Petugas menghubungi fasilitas kesehatan rujukan dan menginformasikan
tentang keadaan pasien dan apa saja yang sudah dilakukan di Puskesmas
15. Petugas merujuk pasien ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap dengan
 membawa :
a. Surat rujukan
b. Lembar observasi selama rujukan
c. Resume klinis
d. Surat surat lain yang dibutuhkan oleh pasien ( kartu BPJS, KK,KTP, dll)
e. Alat dan obat
f. Ambulan
g. Petugas yang melakukan observasi selama rujukan
6. Bagan Alir

Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan

pasien melalui kajian awal sehingga memutuskan
bahwa pasien membutuhkan fasilitas yang lebih
lengkap

Memberikan informasi kepada pasien /

keluarga bahwa pasien harus dirujuk

Pasien dan petugas menandatangani inform

consent rujukan

Petugas melakukan persiapan rujukan

Merujuk pasien

7. Hal-hal yang Memastikan dahulu sarana yang dimiliki oleh fasilitas rujukan yang akan dituju
perlu diperhatikan disesuaikan dengan kebutuhan pasien

8. Unit Terkait Semua unit pelayanan

9. Dokumen terkait 1. Rekam medis
2. Inform Consent
3. Surat Rujukan

10. Rekaman historis N Yang Isi perubahan Tanggal

o diubah mulai
perubahan
diberlakuk
an
1 Format Format lama 03 Januari
SOP menggunakan 2019
Mendagri diubah
menjadi format
permenkes
2 Logo Dari berwarna 03 Januari
pemda menjadi hitam 2019
Kabupaten putih
Sampang
3 Nomor Diubah menjadi : 440/ 03 Januari
Kebijakan /434.203.300.13/SK 2020

/2020
4 Nomor Dirubah menjadi 04 Mei
Dokumen SOP/UKM/ 2020
/2021
5 Nomor Di rubah menjadi 04 Mei
Revisi 02 2020
6 Prosedur/ Ditambah : 1 04 Mei
langkah- petugas unit 2020
langkah pelayanan
menggunakan
APD sesuai
tingkat
perlindungan
 RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/UKP/ /2020

DAFTAR No. Revisi : 01
TILIK Tgl. Terbit : 03 Mei 2020
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. R. HENDRY ARIYANTO

CAMPLONG NIP. 19821029 200902 1 004

Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas unit pelayanan menggunakan APD sesuai tingkat perlindungan

2. Apakah petugas menerima rekam medis dari Apakah petugas pendaftaran,

3 Apakah petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,

4 Apakah petugas melakukan anamnesa,

5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik,

6 Apakah petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien,

7 Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien dan atau keluarga mengenai
kondisi kesehatan yang dialami pasien, bahwa kondisi pasien membutuhkan sarana
dan prasarana yang lebih lengkap,

8 Apakah petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak
mampu ditangani di Puskesmas karena keterbatasan sarana dan prasarana

9 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan

kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien,

10 Apakah petugas menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga bahwa rujukan akan
dilaksanakan apabila kondisi pasien dalam keadaan yang stabil,

11 Apakah petugas melengkapi inform consent,

12 Apakah petugas melengkapi resume klinis,

13 Apakah petugas menyiapkan lembar observasi, mengisi surat rujukan, menyiapkan

alat yang akan dibawa, menyiapkan kendaraan / ambulan, dan menentukan siapa
petugas kesehatan yang akan mengobservasi keadaan pasien selama dalam
perjalanan,

14 Apakah petugas menghubungi fasilitas kesehatan rujukan dan menginformasikan

tentang keadaan pasien dan apa saja yang sudah dilakukan di Puskesmas

15 Apakah petugas merujuk pasien ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap dengan
membawa :

a. Surat rujukan
b. Lembar observasi selama rujukan
c. Resume klinis
d. Surat surat lain yang dibutuhkan oleh pasien (kartu BPJS, KK,KTP, dll)
e. Alat dan obat
f. Ambulan
g. Petugas yang melakukan observasi selama rujuk
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Camplong, 2020

Pelaksana / Auditor

……………………