MONITORING DAN EVALUASI

DOKUMEN REAKREDITASI TAHUN 2022

NAMA PUSKESMAS :
TANGGAL :

JENIS DOKUMEN TEMUAN

NO PENANGGUNG JAWAB BUKTI PENDUKUNG REKOMENDASI
ADA TDK
BAB 3 (PENYELENGGARAAN UKP, LABORATORIUM DAN
KEFARMASIAN)
STANDAR 3.1 Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
3.1.1 PENERIMAAN PASIEN DILAKSANAKAN DENGAN EFEKTIF
DAN EFISIEN
1. SK (Tentang kebijakan pelayanan klinis), Panduan, SOP
Pendaftaran (Sesuai Prokes), alur pendaftaran, SOP untuk menilai
kepuasan pelanggan, form survei pasien, Hasil survei dan tindak
lanjut survei, SOP identifikasi pasien,Media informasi di tempat
pendaftaran, SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi
lain,Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga, Bukti
penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas (R,O,W,S)

2. SOP informed consent, Form informed consent, Bukti

Pelaksanaan Informed consent, Dokumen bukti pelaksanaan
informed consent pada rekam medis, SOP evaluasi informed
consent, hasil evaluasi, tindak lanjut. (D)
3.2.1 PENAPISAN (screening)
1. SOP pengkajian awal klinis, Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis, SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, SOP dan
formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien), SOP Triase. (R,D,0,W)

2. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis, SOP
pendelegasian wewenang, Persyaratan pelatihan yang harus
diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, SK Pelimpahan wewenang,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan. (R,
D)

3. Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP

penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim, Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan (D,W)

4. Bukti Kajian (SOAP) kondisi pasien, Bukti dilakukan

pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam rekam medis
(D,O).

3.3.1 Pelayanan Gawat Darurat

1. SOP Triase, Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat
darurat, bukti pelaksanaan. (W,O,S)

2. SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi,

dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima
rujukan), (D,O).
3.4.1 Pelayanan anastesi lokal dan tindakan
1. SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas, SK tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal, SOP
pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas, Bukti
pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi. (D,O,W)

2. Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik

pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis (D)

3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi

1. SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan
pada pasien rawat inap, Bukti pemesanan dan pencatatan
dilakukan sesuai prosedur, Bukti pelaksanaan SOAP gizi. (D)

2. SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi
dan pembusukan, Jadwal pelaksanaan distribusi makanan,
catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan. (D,W)

3. Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk

pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila keluarga
menyediakan makanan

4. Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi

dan pelaksanaannya, Catatan pada rekam medis yang
menunjukkan kerjasama antar profesi yang menangani dalam
perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi,
misal pada kasus DM atau hipertensi). (D,W)
5. Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan
dilakukannya monitoring pelaksanaan asuhan gizi, Pencatatan
respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis. (D)

3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien

1. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SK tentang
penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien, Kriteria
pemulangan pasien dan tindak lanjut. (D)

2. Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut
terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik, SOP alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan. (D,O,W)

3.7.1 Pelaksanaan Rujukan

1. Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika
pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain,
Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman
pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan, Bukti evaluasi
dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada
pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui
audit rekam medis). (D,W)

2. SOP tranportasi rujukan, Bukti penyampain infromasi tentang

pilihan tempat rujukan (informed choice). (D,W)

3. Bukti pelaksanaan informed consent rujukan

3.7.2 Tindak lanjut rujukan balik dari FKTRL
1. Kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKTRL. (D,O)

2. SOP Tindak lanjut umpan balik. (D,O,W)

3. Form monitoring proses rujukan balik dan isinya. (D)
3.8.1 Penyelenggaraan Rekam Medis
1. SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan, Standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi di Puskesmas, Pembakuan singkatan
yang digunakan, SK dan SOP tentang akses terhadap rekam
medis, Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap
rekam medis, SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi,
SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis, SK pelayanan rekam
medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis. SOP penyimpanan rekam medis. (D,O,W)

2. SK tentang isi rekam medis, Bukti pelaksanaan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak
lanjutnya, SOP kerhasiaan rekam medis. (D,O,W)

3.9.1 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium

1. SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium,
SOP pemeriksaan laboratorium, SK rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium, Form laporan hasil
pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai normal, Bukti
pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan
tindak lanjut, adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan, dalam SOP
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, disebutkan
oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan, SOP
penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri, SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium, SOP pengelolaan reagen, SOP
pengelolaan limbah. (R)
2. SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia, SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk melakukan order), Panduan tertulis
untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut, Bukti
dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia . (D,O,W)

3. Lembar monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan

laboratorium di Puskesmas (Di isi). Serta tindak lanjutnya (D,O,W)

4. SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium, SOP Kalibrasi,

dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen, Bukti
pelaksanaan PME, Hasil PME. (D,O,W)

5. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito), SOP
pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen/gawat darurat, Hasil pemantauan, Hasil
pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W)

3.9.1 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian

1. Daftar Formularium Obat Puskesmas (D)
2. Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat. SK Penanggung jawab pelayanan obat. SK dan
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat.
SK tentang pelayanan obat 24 jam.

3. SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga (rekonsiliasi obat). (D,O,W)
4. SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep.
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat.
Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan. SK dan SOP
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP menjaga tidak
terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu stok/kendali. SK dan SOP peresepan psikotropika dan
narkotika. SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat). Bukti pelaksanaan
pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika, antara lain: lemari narkotika terkunci dengan dua kunci,
pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan memberikan).
(D,O,W)

5. SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan. SOP

pemberian informasi penggunaan obat. Bukti pemberian
informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan. Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat
di rumah.

6. SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.

Daftar obat emergensi di unit pelayanan. SK dan SOP
penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan. SOP monitoring
penyediaan obat emergensi di unit kerja, hasil monitoring dan
tindak lanjut.

7. Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut. Bukti pelaksanaan
evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut. (D,W)
TARGET/BATAS WAKTU KETERANGAN TTD