DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PER

BAB 3
NO TENTANG
Penyelengaraan
1 pelayanan medis
 PENGKAJIAN, RENCANA
ASUHAN DAN
2 PEMBERIAN ASUHAN
PELAYANAN
GAWAT DARURAT
 Pelayanan anestesi lokal
4 dan tindakan.

Pelayanan gizi.
5
 Pemulangan dan tindak
6 lanjut pasien.

7 RUJUKAN
PENYELENGGARAAN
LABORATORIUM
 penyelengaraan
10 pelayanan kefarmasian
 DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PER KRITERIA
BAB 3
KRITERIA

Kriteria 3.1.1
PEDOMAN
Pedoman Pendaftaran puskesmas Gedangsari 2
Kebijakan :
1. SK tentang kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala dan kebutuhan
khusus
SOP:
1. SOP tentang kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala dan
kebutuhan khusus
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain
2. Bukti adanya upaya mengatasi hambatan tersebut
3. Bukti pelaksanaan mengatasi hambatan dalam pelayanan

Kriteria 3.1.2
Kebijakan :
1. SK tentang kebijakan Pelayanan Klinis
2. SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
SOP:
1. SOP Pendaftaran
2. SOP Inform consent
dokumen lain:
1. Alur pelayanan di dinding
2. Alur pendaftaran di dinding
2. Pemahaman petugas terhadap alur pelayanan (uji petik)
3. Pemahaman pasien terhadap alur pelayanan (uji petik)
4. Penanganan sistem antrian
5. penyampaian hak dan kewajiban kepada pasien

Kriteria 3.1.3
dokumen lain:
1. Brosur, leaflet, banner tentang informasi pelayanan
2. Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan tutup, rujukan, ketersediaan tempat tidur, fasilitas
rujukan lainnya, dll, tentang pelayanan
3. Bukti hasil evaluasi terhadap pemberian informasi di tempat pendaftaran
4. Dokumen MOU dengan fasilitas rujukan lainnya
5. Daftar faskes yang bekerjasama (Rujukan )
catatan
1. (Uji petik) Pemberian informasi sejak di loket pendaftaran
2. (Uji petik) Cara petugas memberikan tanggapan terhadap pertanyaan pasien
3. Running teks, TV, pengumuman tentang pemberian informasi pelayanan

Kriteria 3.1.4
SOP :
1. SOP general consent
3. SOP tentang Koordinasi dan Komunikasi antara Pendaftaran dengan Unit Penunjang Terkait (misal.
tentang Rapat antar Unit Kerja, tentang Transfer Pasien, dll
Dokumen Lain :
1. bukti dilakukan pemberian general consent di pendaftaran

Kriteria 3.2.1
Kebijakan :
1. SK tentang Kajian klinis Awal
SOP :
1. SOP tentang Pengkajian Awal Klinis
2. SOP tentang Standar Profesi Pelayanan Medis (mis. tentang Pemasangan Infus, tentang Penanganan
Malaria, tentang Pemeriksaan EKG, dll)
3. SOP tentang Asuhan Keperawatan (mis. tentang Persiapan Pasien untuk Visite Dokter, tentang
Memandikan Pasien, tentang pemberian Obat Suntikan, dll)
4. SOP Penulisan dalam Rekam Medis Pasien
Dokumen Lain :
1. Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis
2. Dokumen telaah rekam medis
Catatan :
1. (uji petik) dokumen rekam medis penekanan pada kelengkapan pengisian, ada tidaknya pengulangan yang
tidak perlu, format lembar konsultasi antar unit, DPJP, dll.

Kriteria 3.2.2
Kebijakan :
1. SK tentang Pelimpahan Wewenang
SOP :
1. SOP tentang pelimpahan Wewenang
Dokumen Lain :
1. Dokumen kompetensi kepegawaian, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis (cat. split dari dokumen kopetensi pokja 1)
2. bukti dilakukan nya pengkajian awal medis dan asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang
diberikan tertuang dalam rekam medis

Kriteria 3.2.3
dokumen lain
1. telaah Rekam medis
2. bukti dilakukannya asuhan pasien sesuai rencana PPK, SOP DAN SOAP
3. Tidak ada pengulangan yang tidak perlu

Kriteria 3.2.4
SOP:
1. SOP Tentang Pengisian CPPT/ Perkembangan pasien terintegrasi
Dokumen Lain :
1. CPPT/ Perkembangan pasien terintegrasi tertuang dalam rekam medis pasien

Kriteria 3.2.5
SOP :
1. SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien

Dokumen Lain :
1. bukti dilakukan pemberian penyuluhan dan pendidikan pasien
1. Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
Catatan :
1. Cek Rekam Medis; Form bukti pemberian informasi masuk dalam rekam medis
2. Cek Rekam Medis; Form rencana layanan terpadu harus masuk dalam rekam medis
3. jadwal pelaksanaan pemberian pendidikan dan penyuluhan dalam gedung
4. evaluasi monitoring dan tindak lanjut pemberian pendidikan dan penyuluhan dalam gedung
5. undangan, absensi, gambar notulen pemberian pendidikan dan penyuluhan dalam gedung

Kriteria 3.2.6
SOP :
1. SOP tentang Informed Consent
2. SOP tentang Evaluasi Informed Consent dan Tindak Lanjutnya Dokumen Lain :
Dokumen Lain :
1. Form informed consent
2. Bukti pertemuan evaluasi informed consent
3. Cek Rekam Medis; yang di dalamnya terdapat tindakan dan pastikan terdapat informed consent
4. evaluasi monitoring dan tindak lanjut terdapat tindakan dan pastikan terdapat informed consent

Kriteria 3.3.1
PANDUAN
PANDUAN TATALAKSANA TRIASE
Kebijakan :
SK tentang TRIASE
SOP :
1. SOP tentang Pelaksanaan Triase (cat. dengan kriterianya)
2. SOP Penanganan gawat darurat
KAK :
1. KAK tentang Pelatihan Triase di IGD
Dokumen Lain :
1. telaah Rekam medis tentang Triase

Kriteria 3.3.2
Kebijakan :
1. SK tentang pelayanan rujukan
SOP :
1. SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan, faskes yang dituju, pilihan faskes
lainnya, kapan dilakukan, dll)
2. SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan
Dokumen Lain:
1. Dokumen/buku bukti Kegiatan Rujukan (didalamnya terdapat rujukan kemana, sudah ada bukti telp ke
tempat rujukan dan ada kamar serta fasilitas pelayanannnya, alasan rujukan, faskes yang dituju, pilihan
faskes lainnya, kapan dilakukan, siapa petugas yang mendampingi)
2. Daftar nomer telpon faskes yang menjadi rujukan
3. Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi selama
rujukan,
4. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan.
5. Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi,

Kriteria 3.4.1
Kebijakan :
1. SK tentang Jenis-jenis Sedasi yang Dapat Dilakukan di Puskesmas
2. SK tentang Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan Melakukan Sedasi
SOP :
1. SOP tentang Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi di Puskesmas
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
2. Form monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
3.Pencatatan pemberian dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi

Kriteria 3.4.2
Dokumen Lain :
1. Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien

Kriteria 3.5
SOP :
1. SOP tentang Asuhan Gizi
Dokumen Lain :
1. Dokumen Pengkajian awal pasien (cat. termasuk masukkan kajian gizi yaitu adanya risiko nutrisi
2. lembar konseling gizi
3. Bukti monitoring pada pasien dengan kasus gizi
4. Bukti pencatatan terhadap hasil respon intervensi gizi
5. Bukti pemberian penyuluhan gizi dalam gedung
Kriteria 3.6
Kebijakan :
SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan dan bayi
SOP
1. SOP tentang SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,

Kriteria 3.7.1
Kebijakan :
1. SK tentang Kriteria Pasien yang Harus Dirujuk
2. SK tentang Nama dan Kompetensi Staf yang Mendampingi Pasien Rujukan Pada Pasien Kasus Tertentu
SOP :
1. SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan, faskes yang dituju, pilihan faskes
lainnya, kapan dilakukan, dll)
2. SOP tentang Transportasi Rujukan
Dokumen Lain :
1. Form resume klinis pasien yang dirujuk (pastikan memuat; kondisi klinis pasien, prosedur dan
pemeriksaan yang telah dilakukan, kebutuhan pasien selanjutnya, dll)
2. Dokumen kriteria pasien-pasien yang harus dirujuk
3. Form persetujuan rujukan
4. Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi selama
rujukan, (3.3.2)
5. telaah rekam medis stabilisasi pasien sebelum di lakukan rujuk ke FKTRL
6. ceklist persiapan rujukan
7. bukti serah terima yang dilengkapi dengan SBAR stempel FKTRL, petugas yang menerima rujukan
8. surat rujukan
9. form monitoring selama rujukan

Kriteria 3.7.2
Kebijakan :
1. SK tentang rujuk balik
SOP :
1. SOP tentang Rujuk Balik
2. SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
Dokumen Lain :
1. telaah rekam medis /CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/dokter gigi tentang kondisi pasien
program rujuk balik
2. Surat RS rujuk balik dari RS
3. telaah rekam medis/CPPT yang berisi umpan balik, tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan
4. hasil pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut progres rujukan rujuk balik dalam CPPT

Kriteria 3.8.1 (Rekam Medis)

Kebijakan :
1. SK tentang Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi yang Digunakan (Cat. minimal 10
besar penyakit) termasuk berisi pembakuan singkatan yang digunakan (kode prosedur, simbol, istilah)
2. SK tentang Akses Terhadap Rekam Medis (siapa saja yang boleh mengakses rekam medis)
3. SK tentang Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi
4. SK tentang Sistem Pengkodean, Penyimpanan dan tasi Rekam Medis
4. SK tentang Penyimpanan Rekam Medis
5. SK tentang Isi Rekam Medis
SOP :
1. Penyimpanan Rekam Medis
2. SOP tentang Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis
3. SOP tentang Kerahasiaan Rekam Medis
Dokumen Lain :
1. dokumen kelengkapan rekam medis
2. dokumen singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai dalam rekam medis
3. penulisan riwayat alergi pasien di dalam rekam medis
4. Bukti hasil penilaian terhadap kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
5. Bukti pertemuan terkait pembahasan terhadap kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dan tindak
lanjutnya
6. Telaah Isi Rekam Medis

Kriteria 3.9.1
Kebijakan :
1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Loboratorium yang Tersedia.
2. SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3. SK tentang nilai kritis laboratorium
SOP :
1. SOP tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
2. SOP tentang Penerapan Manajemen Risiko di Laboratorium
3. SOP tentang Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan/Keamanan Kerja
4. SOP tentang Pendidikan dan Pelatihan Terhadap Prosedur Baru, Penggunaan Bahan Berbahaya atau
Peralatan Baru

Kriteria 3.9.2
SOP:
1. SOP tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen
2. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium (berbagai jenis pemeriksaan)
3. SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan Laboratorium
4. SOP tentang Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
5. SOP tentang pelabelan reagen esensial dan bahan lain
6. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi
7. SOP tentang Bahan Medis Habis Pakai (bahan dan alatnya)
8. SOP tentang penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia
9. SOP tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi Petugas
10. SOP Penggunaan APD
11. SOP tentang Pemantauan Terhadap Penggunaan APD
12. SOP tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
13. SOP tentang Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Laboratorium
14. SOP tentang Pengelolaan Reagent
15. SOP tentang Pengelolaan Limbah
dokumen lain:
1. Bukti hasil pemantauan dan tindak lanjutnya terhadap Prosedur Pemeriksaan Laboratorium
2. Bukti pelaksanaan prosedur dan kepatuhan terhadap pemakaian APD
3. Bukti hasil pemantauan limbah
4. MSDS tiap reagen
5. bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (chek list)
6. bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stok
7. bukti pemesanan Reagensia
8. ceklist monev ketersediaan reagensia
9. bukti penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia

Kriteria 3.9.3
Kebijakan :
1. SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium
2. SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgent (Cito)
SOP :
1. SOP tentang Pemantauan Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgent (Cito)
2. SOP Jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas
3. SOP pelayanan laboratorium
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil pemantauan terhadap Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgent
(Cito)
2. bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium

Kriteria 3.9.d
Kebijakan :
1. SK tentang Pelaksanaan PMI dan PME
SOP :
1. SOP tentang Pengendalian Mutu Laboratorium
2. SOP tentang Perbaikan Alat
3. SOP tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
4. SOP tentang Pemantapan Mutu Internal (PMI)
5. SOP tentang Rujukan Laboratorium
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan laboratorium
2. Buku pencatatan serah terima barang rusak kepada pengelola barang
3. Bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) dan Pemantapan Mutu Internal (PMI) Catatan :
4. bukti pelaksanaan perbaikan apabila terjadi penyimpangan
5. Hasil Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
6. Hasil Pemantapan Mutu Internal (PMI)

Kriteria 3.9.e
Dokumen Lain :
1. bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
2. bukti hasil tindaklanjut dari pelaksaan evaluasi
Kriteria 3.10.1
Kebijakan :
1.SK tentang Formularium Puskesmas
2.SK tentang Tim TPOT
SOP :
1.SOP tentang Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan Obat
2.SOP tentang Penyediaan dan Penggunaan Obat
3.SOP tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat
4.SOP tentang Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap Formularium, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
5.SOP tentang Evaluasi Keseuaian Peresepan dengan Formularium, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
Dokumen Lain :
1.Dokumen formularium

2.Dokumen rekapan dan analisis ketersediaan obat antara obat yang ada dalam formularium dan ketersediaan
3.Dokumen rekapan dan analisis keseuaian ketersediaan obat yang ada dalam formularium dan peresepan
4. bukti penyusunan Formularium

Kriteria 3.10.b
Kebijakan :
1.SK tentang Pelayanan Kefarmasian
PEDOMAN
1. pedoman Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas Gedangsari 2
2. Pedoman Penggunaan Psikotropika dan Narkotika
SOP :
1.SOP tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat
2.SOP tentang Menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat Kedaluarsa
3.SOP tentang Peresepan Psikotropika dan Narkotika
4.SOP Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/Keluarga
5.SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika dan Narkotika
Dokumen Lain :
1.Sertikat pelatihan petugas
2.Dokumen bukti supervisi dan pembinaan dari Dinkes Kabupaten/Kota
3. LPLPO
4. Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
5. Bukti penangganan obat kadaluarsa
6. Bukti Penyimpanan FIFO dan FEFO
Kriteria 8.2.3 (Penyimpanan obat)
Kebijakan :
1.SK tentang Penanganan Obat yang Kadaluarsa/Rusak
2.SK tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak SOP :
1.SOP tentang Penyimpanan Obat
2.SOP tentang Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan (cat. terdapat di dalamnya; tanggal, nama
pasien, nama obat, dosis, cara pemakaian, frekuensi penggunaan)
3.SOP tentang Pemberian Informasi Tentang Efek Samping Obat atau Efek Yang Tidak Diharapkan
4.SOP tentang Petunjuk Penyimpanan Obat di Rumah
5.SOP tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak Dokumen Lain :
1. Buku laporan obat yang kadaluarsa atau rusak Catatan :
1.(Uji petik gudang) Kesesuaian antara penyimpanan obat dan gudang

kriteria 3.10.c
SOP :
1.SOP tentang Pelaporan Efek Samping Obat
2. SOP tentang Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping Obat dan KTD, KTC, KPT dan KNC
3. SOP tentang Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD, KTC, KPT dan KNC
4. SOP tentang Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC
Dokumen Lain :
1.Dokumen program mutu puskesmas (cat. di dalamnya termasuk program mutu farmasi
2.Bukti pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian obat
3.Bukti rekapan bulanan pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian obat
4.Bukti perbaikan terhadap hasil pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian obat

5.Bukti Root Cause Analisys (RCA)

6.Bukti pertemuan pembahasan kasus KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian obat (UANF)
7. (Uji petik rekam medik) Adakah pencatatan tentang pasien yang memiliki efek samping obat
8. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPC dan KNC

kriteria 3.10.d
kebijakan :
1. SK tentang Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja
SOP :
1.SOP tentang Penyimpanan Obat Emergensi di Unit Pelayanan
2.SOP tentang Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Kerja
Dokumen Lain :
1.Dokumen daftar obat emergensi di unit pelayanan (IGD, Rawat Inap, Poli Umum, Poli Gigi)
2.Bukti hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikannya
RITERIA

ADA TIDAK NO DOKUMEN

(bila ada
kasus)