Dokumen Akreditasi Puskesmas Per Kriteria

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PER KRITERIA
BAB I (Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas)
Kriteria 1.1.1
Kebijakan :
1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis pelayanan)
2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapatkan Umpan Balik
3. SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)
Pedoman/ panduan :
1. Pedoman tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas
2. Pedoman tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan masyarakat
SOP :
1. SOP tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas
2. SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan Masyarakat terhadap Mutu
Pelayanan
Dokumen Lain :
1. Brosur, Flyer, Poster, Papan Pemberitahuan tentang Jenis Pelayanan
2. Bukti hasil kegiatan menjalin komunikasi dengan masyarakat
3. Bukti hasil survei identifikasi kebutuhan masyarakat
4. RUK, RPK
5. Bukti pertemuan rapat penyusunan perencanaan puskesmas (UANF)
6. Visi, Misi dan Tupoksi puskesmas
7. Dokumen Profil puskesmas
Catatan :
Diperlihatkan hubungan antara perencanaan puskesmas dan hasil survei kebutuhan masyarakat
serta visi, misi dan tupoksi puskesmas
Kriteria 1.1.2
Kebijakan :
1. SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan
2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapatkan Umpan Balik
Pedoman/ Panduan :
1. Pedoman tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas
SOP :
1. SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas
Pelayanan
Dokumen lain :
1. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan
2. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan oleh Tim Pengaduan Keluhan dan Survei
Kepuasan Masyarakat
3. Bukti bukti penanganan keluhan pelanggan
4. Bukti pertemuan Tim Pengaduhan Keluhan dan Survei Kepuasan Masyarakat (UANF)
Kriteria 1.1.3
Kebijakan :
1. SK tentang Rencana Pengembangan Pelayanan
Dokumen lain :
1. Bukti hasil identifikasi peluang pengembangan pelayanan puskesmas
2. Bukti inovasi dalam perbaikan program dan pelayanan di puskesmas
3. Bukti hasil perbaikan kinerja dan/atau penggunaan teknologi untuk peningkatan mutu pelayanan
Catatan :
Penggunaan teknologi untuk peningkatan mutu pelayanan misalnya, sistem antrian, rekam medik
online, survei kepuasan real time, ambulan calls, dll)
Kriteria 1.1.4
Kebijakan :
1. SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)
Pedoman/ panduan :
1. Pedoman tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas
SOP :
1. SOP tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas
Dokumen lain :
1. RUK, RPK
2. Eksternal; SPM kabupaten/kota
3. Eksternal; Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4. Eksternal; Pedoman PTP dari Kementerian Kesehatan
5. Bukti pertemuan Tim Perencana Puskesmas (UANF)
6. Bukti keikutsertaan dalam Musrenbangdes/Musrenbangcam (UANF)
7. Visi, Misi dan Tupoksi puskesmas
Catatan :
Diperlihatkan hubungan antara perencanaan puskesmas dan hasil survei kebutuhan masyarakat
serta visi, misi dan tupoksi puskesmas
Kriteria 1.1.4
Kebijakan :
1. SK tentang Indikator Prioritas Pelayanan
Pedoman :
1. Pedoman tentang Monitoring dan Tindaklanjut Indikator Prioritas di Puskesmas
SOP :
1. SOP tentang Monitoring dan Tindaklanjut Indikator Prioritas di Puskesmas
Dokumen lain :
1. Eksternal; SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang Indikator-indikator Prioritas
Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
2. Bukti pelaksanaan monitoring pimpinan
3. Bukti pertemuan-pertemuan monitoring indikator
4. Bukti hasil tindak lanjut, revisi dan implementasi hasil monitoring
Kriteria 1.2.1
Kebijakan :
Dokumen Lain :
1. Brosur, flyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas
Kriteria 1.2.2
Dokumen Lain :
1. Bukti pemberian penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat
tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas
2. Bukti pertemuan penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat
tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas (UANF)
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan
masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas
4. Bukti pertemuan pembahasan hasil penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan
masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas (UANF)
Kriteria 1.2.3
Kebijakan :
Pedoman/ panduan :
1. Pedoman tentang Jenis Pelayanan di Puskesmas (Pedoman kerja tentang pelayanan masing-masing
unit)
SOP :
1. SOP tentang Alur Pelayanan di Puskesmas
2. SOP tentang Alur Pelayanan pada masing-masing Unit
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil evaluasi terhadap survei kepuasan pelanggan (yang didalamnya mencantumkan terkait
akses pelayanan)
2. Bukti hasil evaluasi terhadap pelayanan
3. Bukti laporan hasil cakupan semua jenis pelayanan unit dan program
4. Bukti pertemuan evaluasi terhadap pelayanan (UANF)
5. Bukti pertemuan penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat
tentang pelayanan di puskesmas (UANF)
6. Brosur, flyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas
Kriteria 1.2.4
Kebijakan :
1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan yang ada di Puskesmas (yang didalamnya terdapat jadwal semua
jenis pelayanan)
2. SK tentang Jadwal Kegiatan dan Program 1. tentang Penyusunan Jadwal Kegiatan dan Program di
Puskesmas
Dokumen Lain :
1. Bukti pertemuan penyusunan jadwal kegiatan dan program di puskesmas (UANF)
2. Bukti pertemuan evaluasi terhadap jadwal kegiatan dan program di puskesmas (UANF)
3. Bukti laporan hasil evaluasi terhadap jadwal kegiatan dan program di puskesmas
Kriteria 1.2.5
Kebijakan :
1. SK tentang Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan
2. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko
SOP :
1. SOP tentang Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan
2. SOP tentang Kajian dan Tindaklanjut Terhadap Masalah-masalah Spesifik dalam Penyelenggaraan
Program dan Pelayanan
3. SOP tentang Tertib Administrasi dan Pengembangan Teknologi untuk Mempercepat Proses
Pelayanan
4. SOP tentang Penyelenggaraan Program dan Pelayanan (pada semua unit)
Dokumen Lain :
1. Pedoman eksternal; Lokakarya Mini Puskesmas dari Kementerian Kesehatan
2. Bukti-bukti dokumen pencatatan dan dokumentasi prosedur kegiatan
3. Bukti pertemuan yang bertujuan mengkaji masalah-masalah spesifik yang terjadi dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas (UANF)
4. Bukti hasil kajian dan RTL terhadap masalah-masalah spesifik yang terjadi dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di puskesmas
5. Bukti pelaksanaan monitoring dan RTL pelaksanaan kegiatan dan program
6. Bukti pertemuan yang bertujuan mengkaji pelaksanaan kegiatan dan program (undangan, daftar
hadir, notulen)
7. Bukti perbaikan sistem kerja setelah dilakukan pertemuan kajian
8. Bukti laporan adanya catatan arahan kepala puskesmas atau penanggungjawab (konsultasi) dalam
perbaikan program dan pelayanan
9. Bukti laporan hasil kajian terhadap pelaksanaan kegiatan dan program
10. Bukti hasil penyuluhan atau pemberian informasi tentang pelayanan kepada masyarakat
Catatan :
Penerapan manajemen risiko saat ini wajib pada 2 unit wajib (laboratorium dan apotik) dan 2 unit
pilihan berdasarkan skor area prioritas
Kriteria 1.2.6 = 1.2.1
Kebijakan :
1. SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan
2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapat Umpan Balik
Pedoman/panduan :
1. Pedoman tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas
SOP:
1. SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas
Pelayanan
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan
2. Bukti laporan hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan oleh Tim Penga Keluhan dan Survei
Kepuasan Masyarakat
3. Bukti penanganan keluhan pelanggan
4. Bukti pertemuan Tim Penga Keluhan dan Survei Kepuasan Masyarakat (UANF)
Kriteria 1.3.1
Kebijakan :
1. SK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
2. SK tentang Indikator Program dan Pelayanan dan Penetapan Tahapan untuk Mencapai Target
SOP :
1. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil penilaian kinerja seluruh pegawai
2. Bukti rencana monitoring terhadap kinerja
3. Bukti rencana tindak lanjut monitoring terhadap kinerja
4. Bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja (UANF)
5. Bukti laporan hasil penilaian kinerja
Kriteria 1.3.2
Kebijakan :
1. SK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
2. SK tentang Indikator Program dan Pelayanan dan Penetapan Tahapan untuk Mencapai Target
SOP :
1. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil penilaian kinerja seluruh pegawai
2. Bukti rencana monitoring terhadap kinerja
3. Bukti rencana tindak lanjut monitoring terhadap kinerja
4. Bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja (UANF)
5. Bukti kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
6. Bukti laporan hasil penilaian kinerja
7. RUK
BAB II
(Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas)
Kriteria 2.1.1
Dokumen Lain :
1. Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas
2. Dokumen IMB
3. Dokumen Izin Operasional
4. Dokumen Tata ruang daerah
5. Dokumen Profil puskesmas
Kriteria 2.1.2
Kebijakan :
1. SK tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan
Pedoman/ Panduan :
1. Pedoman tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan
SOP :
1. SOP tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan
Dokumen Lain :
1. Dokumen AMDAL
2. Dokumen UKL/UPL
Catatan :
Kriteria ini menekankan pada upaya dokumentasi menjadikan puskesmas yang memiliki
persyaratan lingkungan yang sehat
Kriteria 2.1.3
Kebijakan :
2. SK tentang Pelayanan Mengakomodasi Kepentingan Pasien dengan Disabilitas, Anak-anak dan
Usia Lanjut
Dokumen Lain :
1. Dokumen site plan/gambar denah tata ruang puskesmas
2. Brosur, flyer, poster, papan pemberitahuan tentang Jenis pelayanan
Kriteria 2.1.4 = 2.1.5

Kebijakan :
1. SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas
Pedoman/ Panduan :
1. Pedoman tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
SOP :
1. SOP tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
2. SOP tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Dokumen lain :
1. Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya (pemakaian air tanah, IPAL, instalasi listrik,
APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, dll)
2. Dokumen eksternal; Pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes No. 75 tahun 2014)
3. Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi
4. Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas
5. Bukti jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana
6. Bukti dokumen hasil kalibrasi dan pemeliharaan alat
7. Buku daftar serah terima kerusakan barang
8. Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana dan prasarana
9. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana dan prasarana
Catatan :
Telusur Fisik; bangunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis, ambulans, jalur sumber air, IPAL,
instalasi listrik, ketersediaan APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, jalur evakuasi, dll)
Kriteria 2.1.5 = (2.1.4)
Kebijakan :
1. SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas
Pedoman/Panduan :
1. Pedoman tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
SOP :
1. SOP tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
2. SOP tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Dokumen Lain :
1. Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya (pemakaian air tanah, IPAL, instalasi listrik,
APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, dll)
2. Dokumen eksternal; Pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes No. 75 tahun 2014)
3. Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi
4. Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas
5. Bukti jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana
6. Bukti dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
7. Buku daftar serah terima kerusakan barang
8. Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana dan prasarana
9. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana dan prasarana
Catatan :
10. Telusur Fisik; bangunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis, ambulans, jalur sumber air, IPAL,
instalasi listrik, ketersediaan APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, jalur evakuasi, dll)
Kriteria 2.2.1
Kebijakan :
1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas
Dokumen Lain :
1. Dokumen eksternal; Pedoman tentang Standar Ketenagaan Puskesmas (Permenkes No. 75 tahun
2014)
2. Dokumen profil kepegawaian kepala puskesmas
3. Bukti izasah terakhir kepala puskesmas
4. Bukti tupoksi kepala puskesmas
5. Bukti sertifikat dari pelatihan dan pendidikan yang pernah diikuti kepala puskesmas
6. Dokumen profil kepegawaian
7. Dokumen analisis ketenagaan (dasar Permenkes No. 75 Tahun 2014
Kriteria 2.2.2 = 2.3.4

Kebijakan :
1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas
Pedoman/ Panduan :
1. Pedoman tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
SOP :
1. SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
Dokumen lain :
1. Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada di puskesmas
2. Bukti hasil evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan ketenagaan dan tindak lanjutnya
3. Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas
4. Dokumen profil kepegawaian disertai Sertifikat dari diklat yang pernah diikuti
Kriteria 2.3.1
Kebijakan :
1. SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas)
2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian)
3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program tentang Komunikasi dan Koordinasi di
Puskesmas
Catatan :
1. Dalam SK tersebut harus ada kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan
komunikasi, kerja sama dan keterkaitan dengan pengelola lain.
2. Masukkan uraian tugas bagi kepala puskesmas, penanggungjawab dan pelaksana untuk;
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
(Kriteria 2.3.8)
Kriteria 2.3.2
Kebijakan :
2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas)
3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program
Dokumen lain:
1. Bukti evaluasi terhadap uraian tugas
2. Bukti catatan terhadap evaluasi uraian
3. Bukti pertemuan terhadap evaluasi uraian tugas (UANF)
Catatan :
Uraian tugas yang ada pada SK di atas di buat lembaran ketikan tersendiri dan di tempatkan di meja
masing-masing atau di tempel.
Kriteria 2.3.3
Kebijakan :
Dokumen Lain :
1. Bukti dokumen kajian terhadap struktur organisasi puskesma
2. Bukti pertemuan pengkajian terhadap struktur organisasi puskesmas (UANF)
3. Bukti tindak lanjut kajian terhadap struktur organisasi puskesmas
4. Bukti pengusulan struktur hasil kajian struktur organisasi puskesmas yang baru
5. Bukti melengkapi uraian tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerja sama
dan keterkaitan dengan pengelola lain dalam struktur yang baru tersebut
Kriteria 2.3.4
Kebijakan :
1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan
Pedoman/ Panduan :
1. Pedoman tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
SOP :
1. SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
Dokumen Lain :
1. Dokumen eksternal; Permenkes Nomor 75 tahun 2014
2. Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada di puskesmas
3. Bukti hasil evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan ketenagaan dan tindak lanjutnya
4. Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas
5. Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi dan rencana pengembangan kompetensi
6. Dokumen profil kepegawaian disertai sertifikat dari pelatihan dan pendidikan yang pernah diikuti
Kriteria 2.3.5
Kebijakan :
1. SK tentang Kewajiban Orientasi Bagi Pegawai Baru
Pedoman/ Panduan :
1. Pedoman tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru
SOP :
1. SOP tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru
2. SOP tentang Tata Cara Mengikuti Kegiatan Pengembangan Kompetensi
KAK :
1. KAK tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru
Dokumen Lain :
1. Bukti Program Orientasi Bagi Pegawai Baru
Kriteria 2.3.6
Kebijakan :
1. SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
SOP :
1. SOP tentang Cara Mengkomunikasikan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
2. SOP tentang Peninjauan Kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
3. SOP tentang Penilaian Kinerja yang mencerminkan kesesuaian terhadap Visi, Misi, Tujuan dan
Tata Nilai Puskesmas
Dokumen Lain :
1. Bukti pertemuan peninjauan kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai serta Tujuan
Penyelenggaraan Program dan Pelayanan Puskesmas
Kriteria 2.3.7
Kebijakan :
1. SK tentang Struktur Organisasi Pada Tiap Program
SOP :
1. SOP tentang Pemberian Arahan dan Bimbingan di puskesmas
2. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
3. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan (SP2TP)
Dokumen Lain :
1. Bukti dokumen pelaksanaan pemberian arahan
2. Bukti dokumen penilaian kinerja
3. Dokumen struktur organisasi pada tiap program
4. Bukti dokumen pencatatan dan pelaporan (SP2TP)
Catatan :
Tempelkan atau di bingkai struktur organisasi pada tiap program
Kriteria 2.3.8
Kebijakan :
3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program
SOP :
1. SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat dalam Perencanaan dan Pelaksanaan Program
2. SOP tentang Komunikasi dengan Sasaran Program dan Masyarakat
Dokumen Lain :
1. Bukti berbagai bentuk pertemuan dengan masyarakat (UANF)
2. Bukti foto-foto dokumentasi pertemuan dengan masyarakat
3. Bukti hasil survei mawas diri, Survei Kebutuhan dan Harapan Kriteria
Kriteria 2.3.9
Kebijakan :
1. SK tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke bawahan/pelaksana) bila
meninggalkan tugas
SOP :
1. SOP tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke bawahan/pelaksana) bila
meninggalkan tugas
3. SOP tentang Umpan Balik (pelaporan) dari Pelaksana dan PJ Kepada Pimpinan
KAK :
1. KAK tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
Dokumen lain :
1. Dokumen instrumen tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
2. Bukti hasil Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
3. Bukti laporan umpan balik dari perbaikan kinerja dari PJ dan Pelaksana kepada Pimpinan
Kriteria 2.3.10
SOP :
1. SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi dengan Pihak Terkait (Lintas Sektor)
2. SOP tentang Evaluasi Peran Pihak Terkait (Lintas Sektor)
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan lokakarya mini puskesmas dan lokakarya mini lintas sektor
2. Bukti terkait dengan koordinasi dengan pihak terkait dilengkapi dengan tupoksinya
3. Bukti dilakukan koordinasi dan pertemuan dengan pihak terkait (lintas sektor) (UANF)
4. Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi program dan tindak lanjutnya dengan pihak terkait (lintas
sektor)
Kriteria 2.3.11
Kebijakan :
1. SK tentang Pengendalian dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan
Pedoman/ panduan :
1. Pedoman tentang Alur dan Penyelenggaraan Kerja Masing-masing Unit
2. Pedoman tentang Peningkatan Mutu (Manual Mutu)
3. Pedoman tentang Pengendalian dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan
4. Panduan tentang Penyusunan Pedoman, Panduan, SOP dan KAK
SOP:
1. SOP tentang Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas (Mis. Pelaksanaan Posyandu,
Imunisasi, Penyuluhan Masyarakat, dll)
2. SOP tentang Pengendalian dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan
KAK :
1. KAK tentang Kegiatan Peningkatan Mutu
Kriteria 2.3.12
Kebijakan :
1. SK tentang Komunikasi Internal
SOP :
1. SK tentang Komunikasi Internal
Dokumen lain:
1. Bukti pelaksanaan komunikasi internal
2. Bukti catatan komunikasi internal
3. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Kriteria 2.3.13
Kebijakan :
1. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko
Pedoman/ Panduan :
1. Panduan tentang Manajemen Risiko
SOP :
1. SOP tentang Kajian Dampak Kegiatan Puskesmas terhadap Lingkungan
Dokumen Lain :
1. Dokumen hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan/dokumen UKL-UPL
2. Bukti hasil pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan risiko
3. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikannya terhadap dampak negatif kegiatan puskesmas
Catatan :
1. Perlu diperhatikan terkait tentang penanganan bila terjadi berbagai gangguan/risiko; kebakaran, gas
beracun, dll
2. Perhatikan tanda-tanda atau sticker tentang jalur evakuasi, sticker HAZARD / INFECTIOUS /
FLAMEBLE / BERBAHAYA / LICIN / MUDAH MELEDAK, dsb
Kriteria 2.3.14
KAK :
1. KAK tentang Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas (termasuk dilengkapi jadwal
dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan)
Dokumen Lain :
1. Bukti identifikasi jaringan dan jejaring puskesmas
2. Bukti catatan hasil pertemuan pembinaan pada jejaring puskesmas
3. Bukti catatan hasil tindak lanjut pembinaan terhadap jejaring
4. Bukti catatan pelaporan kepada pimpinan terhadap hasil pembinaan dan tindak lanjutnya
Kriteria 2.3.15
Kebijakan :
1. SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)
2. SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan 1.
Pedoman/ Panduan :
1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan
2. Panduan tentang Pengelolaan Pembukuan Anggaran
SOP :
1. SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
Dokumen lain :
1. bukti tentang pertemuan pembahasan anggaran dan keuangan
2. Dokumen pencatatan keuangan
3. Dokumen hasil audit kinerja pengelola keuangan
Kriteria 2.3.16 = 2.1.5

Kebijakan :
1. SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)
2. SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan
Pedoman/ Panduan :
1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan
2. Panduan tentang Pengelolaan Pembukuan Anggaran
SOP :
1. SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
DOkumen Lain :
1. Bukti tentang pertemuan pembahasan anggaran dan keuangan
2. Dokumen pencatatan keuangan
3. Bukti hasil audit kinerja pengelola keuangan
Kriteria 2.3.17
Kebijakan :
1. SK tentang Ketersediaan Data dan Informasi di Puskesmas
2. SK tentang Pengelola Informasi (dengan Uraian Tugas dan Tanggung Jawab)
SOP :
1. SOP tentang Pengumpulan, Penyimpanan dan Retrieving (Pencarian Kembali) Data
2. SOP tentang Analisis Data
3. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi
Dokumen Lain :
1. Bukti tentang evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi
Kriteria 2.4.1
Kebijakan :
1. SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas
2. SK tentang Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Dokumen Lain :
1. Brosur, leaflet, banner, poster, dll tentang Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan Puskesmas,
Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas
2. Bukti sosialisasi melalui Running Texs pemutaran kaset, CD, TV, dll tentang Hak dan Kewajiban
Pengguna Pelayanan Puskesmas, Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas
Kriteria 2.4.2
Kebijakan :
1. SK tentang Peraturan Internal Puskesmas (Cat. Bagi karyawan untuk melaksanakan upaya dan
pelayanan puskesmas)
2. SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
Pedoman/ panduan :
1. Pedoman Internal Puskesmas
2. Pedoman Internal pada setiap unit
Catatan :
Perhatikan korelasi Pedoman Internal Puskesmas dan Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas
Kriteria 2.5.1
Kebijakan :
1. SK tentang Penyelenggaraan Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan Pihak ke Tiga
2. SK tentang Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen Lain :
1. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengadaan Barang dan Jasa (Perpres No. 70/2012)
2. Dokumen kontrak dengan pihak ke tiga
Kriteria 2.5.2
Kebijakan :
1. SK tentang Instrumen Monitoring dan Evaluasi dan Hasil Monitoring Kinerja Pihak Ketiga
SOP :
1. SOP tentang Monitoring Kinerja Pihak Ketiga
Dokumen Lain :
1. Bukti evaluasi terhadap kontrak kerja dengan pihak ketiga (Cat. Lengkap dengan kejelasan
indikator dan standar kinerjanya
Kriteria 2.6.1
Kebijakan :
1. SK tentang Penanggung Jawab Pengelola Barang (Cat. Lengkap dengan uraian tugas dan tanggung
jawab)
2. SK tentang Penanggung Jawab Kebersihan Lingkungan Puskesmas
3. SK tentang Penanggung Jawab Program Kerja Perawatan Kendaraan Roda 4 dan Roda 2
SOP :
1. SOP tentang Program kerja (perencanaan) pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
Dokumen Lain :
1. Bukti catatan daftar inventaris barang
2. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
3. Bukti dokumen kalibrasi
4. Dokumen eksternal; Permenkes No. 75/2014 tentang Puskesmas
5. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengelolaan Barang dan Barang Berbahaya
6. Dokumen program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
7. Dokumen evaluasi hasil program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
8. Dokumen program kerja perawatan kendaraan roda 4 dan roda 2
9. Bukti evaluasi pelaksanaan pelaksanaan kegiatan perawatan kendaraan roda 4 dan roda
10. Bukti pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Catatan :
Perlu di cek kebersihan dan kerapian gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan
BAB III
(PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS)
Kriteria 3.1.1
Kebijakan :
1. SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat. Lengkap dengan uraian tugas, wewenang
dan tanggung jawab
2. SK tentang Tim Penyusun Manual Mutu
3. SK tentang Mutu
Pedoman/ Panduan :
1. Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap disertai peran dan tanggung jawab
masing-masing, seperti Kepala Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll)
SOP :
1. SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan Rekomendasi
Dokumen Lain :
1. Dokumen manual mutu
2. Bukti proses penyusunan manual mutu (UANF)
3. Bukti proses penyusunan kebijakan mutu (UANF)
4. Bukti pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
5. Bukti evaluasi dan hasil tindak lanjut dari Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
Kriteria 3.1.2
Pedoman/ Panduan :
SOP :
1. SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan Rekomendasi
Dokumen Lain :
1. Dokumen Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas
2. Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
3. Bukti evaluasi terhadap rencana perbaikan mutu dan pelaksanaannya
4. Bukti pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), evaluasi dan tindak lanjutnya
Kriteria 3.1.3
Pedoman/Panduan :
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
2. Bukti pertemuan pembahasan mutu, penjaringan aspirasi dan inovasi dengan lintas sektor (UANF)
Kriteria 3.1.4
Kebijakan :
1. SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat. Lengkap dengan uraian tugas, wewenang
dan tanggung jawab
SOP :
1. SOP tentang Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah Hasil Rekomendasi Audit Internal
Dokumen Lain :
1. Bukti data hasil laporan kinerja dan analisisnya
2. Bukti perencanaan audit/program kerja tim audit internal
3. Bukti hasil-hasil audit (format-format)
4. Bukti laporan berkala dari hasil dan tindak lanjut temuan tim audit internal
5. Bukti pertemuan berkala tim audit internal (UANF)
6. Dokumen surat tugas tim audit internal
Kriteria 3.1.5
SOP :
1. SOP tentang Cara Mendapatkan Asupan Pengguna tentang Kinerja Puskesmas
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum pemberdayaan masyarakat
2. Bukti hasil survei yang dilakukan analisis dan tindak lanjunya terhadap asupan
Kriteria 3.1.6
Kebijakan :
1. SK tentang Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas
2. SK (Kepala Dinas) tentang SPM 1.
SOP :
1. SOP tentang tindakan korektif
2. SOP tentang tindakan preventif
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja secara periodik
2. Bukti pelaksanaan adanya perbaikan mutu dan kinerja
3. Bukti pertemuan berkala Tim Manajemen Mutu
4. Bukti analisis masalah mutu / hasil yang tidak sesuai dan tindak korektif
5. Bukti analisis masalah mutu / hasil yang tidak sesuai dan tindak preventif
Kriteria 3.1.7
KAK :
1. KAK tentang Kaji Banding
Dokumen Lain :
1. Dokumen instrumen kaji banding
2. Bukti pertemuan penyusunan rencana kaji banding
3. Bukti pertemuan penyusunan instrumen kaji banding
4. Bukti evaluasi dan analisis pelaksanaan kaji banding
5. Bukti laporan kaji banding
6. Bukti rencana dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi dari hasil kaji banding
BAB IV
(UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN)
Kriteria 4.1.1 (Analisis terhadap kebutuhan UKM)

Kebijakan :
1. SK tentang Rencana Kegiatan UKM (hasil dari Survei Kebutuhan dan Harapan Masyarakat dan
analisis)
SOP :
1. SOP tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
KAK :
1. KAK tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
Dokumen Lain :
1. Bukti instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Bukti analisis identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Bukti perencanaan UKM (per program)
4. Dokumen eksternal; Pedoman Penyelenggaraan UKM dari Kemenkes
Kriteria 4.1.2 (Upaya konsultatif dengan masyarakat)

KAK :
1. KAK tentang Pembahasan Umpan Balik
SOP :
1. SOP tentang Memperoleh Umpan Balik Pelaksanaan Program UKM
Dokumen Lain :
1. Bukti identifikasi hasil umpan balik, dilakukan analisis dan dilakukan tindak lanjut
2. Bukti pertemuan pembahasan umpan balik antara puskesmas, masyarakat dan lintas sektor
3. Bukti perbaikan terhadap pelaksanaan program kegiatan UKM
4. Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
Kriteria 4.1.3 (Kegiatan inovatif)

Dokumen Lain :
1. Bukti hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dll
2. Bukti hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
3. Bukti pertemuan pembahasan dengan lintas sektor terhadap permasalahan dan peluang
inovatifnya
4. Bukti dokumen rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tidak lanjutnya
5. Bukti dokumen pertemuan sosialisasi evaluasi dan tidak lanjutnya terhadap permasalahan dan
peluang inovatifnya
Kriteria 4.2.1 (Akses masyarakat terhadap UKM)

Dokumen Lain :
1. Bukti jadwal kegiatan dan rencana program kegiatan UKM
2. Dokumen data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
3. Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang jadwal kegiatan UKM (UANF)
4. Bukti pelaksanaan kegiatan UKM
5. Bukti evaluasi dan tindak lanjut kegiatan UKM
Kriteria 4.2.2
Dokumen Lain :
1. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada masyarakat
2. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas program terkait (UANF)
3. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas sektor terkait (UANF)
4. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kegiatan UKM Kepada masyarakat, lintas program
dan lintas sektor
5. Bukti rencana tindak lanjut dari hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM
Kriteria 4.2.3
SOP :
1. SOP tentang Pengaturan Jika Terjadi Perubahan Waktu dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan
Dokumen Lain :
1. Bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (ditempel di papan)
2. Bukti rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan
program dan tindaklanjutnya
3. kegiatan mengkomunikasikan kegiatan UKM dengan masyarakat (UANF)
4. Bukti hasil evaluasi akses masyarakat terhadap kegiatan UKM
5. Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap akses kegiatan UKM
6. Bukti pertemuan evaluasi kegiatan UKM (UANF)
7. Bukti terjadi perubahan jadwal
Kriteria 4.2.4
SOP :
1. SOP tentang Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan UKM
2. SOP tentang Monitoring Pelaksanaaan Kegiatan UKM
3. SOP tentang Evaluasi Hasil Kegiatan UKM
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap kegiatan UKM
Kriteria 4.2.5
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
2. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan serta rencana tindaklanjut kegiatan UKM
3. Bukti pertemuan melakukan analisis dan rencana tindak lanjut (UANF)
4. Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan kegiatan UKM
Kriteria 4.2.6
Kebijakan :
1. SK tentang Media Komunikasi untuk Menangkap Keluhan Masyarakat dan Kegiatan UKM
2. SK tentang Media Komunikasi untuk Umpan Balik Terhadap Keluhan Masyarakat
Dokumen Lain :
1. Bukti dilakukan analisis terhadap keluhan
2. Bukti pelaksanaaan tindak lanjut terhadap keluhan
3. Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
Kriteria 4.3.1
Kebijakan :
1. SK tentang Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM
Dokumen Lain :
1. Dokumen eksternal; Indikator dan target kinerja dari Dinkes kabupaten/kota
2. Bukti hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
3. Bukti hasil analisis pencapian indikator pencapian kegiatan UKM
4. Bukti pertemuan analisis pencapaian indikator UKM
5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil analisis
BAB V
(KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)
Kriteria 5.1.1
Kebijakan :
1. SK tentang Persyaratan Kompetensi Penanggungjawab UKM
2. SK tentang Penanggungjawab UKM
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil analisis terhadap kompetensi penanggungjawab UKM
2. Bukti perencanaan peningkatan kompetensi penanggungjawab UKM
Kriteria 5.1.2
Kebijakan :
1. SK tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi
SOP :
1. SOP tentang Pelaksanaan Orientasi
KAK :
1. KAK tentang Program Orientasi
Dokumen Lain :
1. Bukti laporan pelaksanaan orientasi
2. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Kriteria 5.1.3
Kebijakan :
1. SK tentang Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai Kegiatan UKM
KAK :
1. KAK tentang Pelaksanaan Program Kegiatan UKM
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor
2. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan sasaran dan tata nilai kegiatan
UKM
Kriteria 5.1.4
SOP :
1. SOP tentang Pelaksanaan Pembinaan Penanggungjawab UKM kepada Pelaksana
KAK :
1. KAK tentang Pembinaan dan Bukti Pembinaan Penaggungjawab Kepada Pelaksana
2. KAK tentang Kerja Sama dan Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwalnya penanggungjawab kepada pelaksana
2. Bukti dilakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Kriteria 5.1.5
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
UKM
2. Bukti hasil analisis risiko kegiatan UKM
3. Bukti rencana pencegahan dan minimalisasi risiko kegiatan UKM
4. Bukti pelaksanaan upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko kegiatan UKM
5. Bukti hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko kegiatan UKM
6. Bukti pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi KTD dalam kegiatan UKM
Kriteria 5.1.6
Kebijakan :
1. SK tentang Kewajiban Penanggungjawab UKM dan Pelasksana untuk Memfasilitasi Peran Serta
Masyarakat
SOP :
1. SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat
2. SOP tentang Pelaksanaan SMD
3. SOP tentang Komunikasi Petugas dengan Masyarakat dan Sasaran UKM
KAK :
1. KAK tentang Kerja Sama dan Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Dokumen Lain :
1. Bukti perencanaan pemberdayaan masyarakat
2. Bukti pelaksanaan dan hasil SMD
3. Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
Kriteria 5.2.1
KAK :
1. KAK kegiatan UKM tiap Unit
Dokumen Lain :
1. Dokumen RUK
2. Dokumen RPK
3. Dokumen rencana Kegiatan UKM tiap unit
Kriteria 5.2.2
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil kajian kebutuhan masyarakat
2. Bukti hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3. Bukti hasil analisis kajian kebutuhan harapan masyarakat atau sasaran
4. Dokumen RPK
5. Bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
6. Bukti evaluasi kesesuaian jadwal terhadap usulan masyarakat atau sasaran
Kriteria 5.2.3
SOP :
1. SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring
2. SOP tentang Pembahasan Hasil Monitoring, Bukti Pembahasan, Rekomendasi Hasil Pembahasan
3. SOP tentang Perubahan Rencana Kegiatan
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil monitoring terhadap pencapaian kegiatan dan proses pelaksanaan serta tindak lanjut
kegiatan UKM
2. Bukti hasil penyesuaian rencana kegiatan UKM berdasarkan hasil monitoring jika terjadi
perubahan
3. Bukti dokumentasi hasil monitoring
4. Bukti dokumentasi proses dan hasil pembahasan Kriteria
Kriteria 5.3.1
Kebijakan :
1. SK Tentang Penanggungjawab UKM (Masukkan uraian tugas)
2. SK Tentang pelaksana UKM (Masukkan uraian tugas)
Dokumen :
1. Dokumen uraian tugas penanggungjawab UKM
2. Dokumen uraian tugas pelaksana kegiatan UKM
3. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas penanggungjawab dan pelaksana UKM
4. Bukti pendistribusian uraian tugas penanggungjawab dan pelaksana UKM
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
Kriteria 5.3.2
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
2. Bukti hasil monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan uraian tugas
3. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Kriteria 5.3.3
Kebijakan :
1. SK tentang Kajian Ulang Uraian Tugas
SOP :
1. SOP tentang Kajian Ulang Uraian Tugas
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
2. Bukti uraian tugas yang telah dilakukan revisi
3. Bukti ada SK yang telah direvisi terkait dengan uraian tugas baru
Kriteria 5.4.1 (Komunikasi dan koordinasi)

KAK :
1. tentang Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
2. Bukti uraian peran lintas program untuk tiap program
3. Bukti uraian peran lintas sektor untuk tiap program
4. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
Kriteria 5.4.2
Kebijakan :
1. SK tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
SOP :
1. SOP tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
2. Bukti pelaksanaan koordinasi
3. Bukti hasil evaluasi, rencana tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor
Kriteria 5.5.1( Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan UKM)

Kebijakan :
1. SK tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
Pedoman/ Panduan :
1. Panduan tentang Pengendalian dan SOP
SOP :
1. SOP tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
2. SOP tentang Pengendalian dan Pelaksanaan Pengendalian Eksternal
3. SOP tentang Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan dan Penyelenggaraan Program
UKM
Kriteria 5.5.2
Kebijakan :
1. SK tentang Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
SOP :
1. SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program UKM
2. Bukti hasil monitoring terhadap kebikan dan prosedur program UKM
3. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring program UKM
Kriteria 5.5.3
Kebijakan :
1. SK tentang Evaluasi Kinerja Program UKM
SOP :
1. SOP tentang Evaluasi Kinerja Program UKM
2. SOP tentang Evaluasi Kinerja dan Hasil Evaluasi Terhadap dan Prosedur Program UKM
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program UKM
Kriteria 5.6.1
SOP :
1. SOP tentang Monitoring Kesesuaian Proses Pelaksanaan Program UKM
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan monitoring terhadap pengelolaan dan pelaksanaan program UKM
2. Bukti hasil monitoring, rencana tindak lanjut hasil monitoring
3. Bukti tindaklanjut hasil monitoring
4. Bukti dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Kriteria 5.6.2
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan pengarahan penanggungjawab UKM pada pelaksana
2. Bukti pelaksanaan kajian penanggungjawab UKM secara periodik terhadap pencapaian kinerja
3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
4. Bukti dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja (UANF)
Kriteria 5.6.3
SOP :
1. SOP tentang Pertemuan Penilaian Kinerja
KAK :
1. KAK tentang Pertemuan Penilaian Kinerja
Dokumen Lain :
2. Bukti pelaksanaan pertemuan (UANF)
3. Bukti hasil penilaian kinerja
4. Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinkes Kabupaten/Kota
Kriteria 5.7.1 (Hak dan kewajiban sasaran)

Kebijakan :
1. SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran
SOP :
1. SOP tentang Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran
Kriteria 5.7.2 (Peraturan internal UKM)

Kebijakan :
1. SK tentang Aturan, Tata Nilai, Budaya Dalam Pelaksanaan UKM (masuk dalam peraturan
internal puskesmas)
Dokumen Lain :
1. Bukti tindak lanjut terhadap pelaksanaan peraturan internal yang tidak sesuai
BAB VI
(SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)
Kriteria 6.1.1
Kebijakan :
1. SK tentang Peningkatan Kinerja Program UKM
2. SK tentang Tata Nilai Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
Dokumen Lain :
1. Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja program UKM (pertemuan,
penggalangan komitmen, dll)
2. Bukti rencana perbaikan kinerja dan tindaklanjutnya
3. Bukti inovasi program UKM atas masukan pelaksana lintas program/lintas sektor
Kriteria 6.1.2
Dokumen Lain :
1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan program UKM (UANF)
2. Bukti indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya (masuk dalam SK indikator kinerja
Puskesmas untuk setiap UKM --- mengacu pada SPM Dinkes)
3. Bukti komitmen meningkatakan kinerja secara berkesinambungan
4. Bukti rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring
5. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja program UKM
Kriteria 6.1.3
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja UKM (melibatkan lintas program
dan lintas sektor)
2. Bukti upaya inovatif dari lintas program dan lintas sektor
3. Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam penyusunan rencana dan pelaksanaan
perbaikan kinerja
Kriteria 6.1.4
Pedoman/ Panduan :
1. Panduan tentang Cara Memperoleh Umpan Balik (Kebutuhan Masyarakat)
Dokumen Lain :
1. Form tentang cara memperoleh umpan balik (kebutuhan masyarakat)
2. Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran program UKM
3. Bukti keterlibatan tokoh masayarakat, LSM atau sasaran dalam penyusunan rencana dan
pelaksanaan perbaikan kinerja program UKM
Kriteria 6.1.5
Kebijakan :
1. SK tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
SOP :
1. SOP tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
Dokumen Lain :
1. Bukti dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
2. Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada lintas program dan lintas sektor
Kriteria 6.1.6
KAK :
1. KAK tentang Pelaksanaan Kaji Banding
Dokumen Lain :
1. Bukti rencana kaji banding pelaksana program UKM
2. Form instrumen kaji banding
3. Bukti laporan pelaksanaan kaji banding
4. Bukti rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji banding
5. Bukti laporan pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
6. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PER KRITERIA
BAB VII (Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien)
Kriteria 7.1.1
Kebijakan :
1. SK tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan)
SOP :
1. SOP tentang Pendaftaran (cat. Terdapat bagan alir pendaftaran
2. SOP tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan)
3. SOP tentang Identifikasi Pasien di Bagian Pendaftaran
Dokumen Lain :
1. Form survei kepuasan pelanggan
2. Dokumen bukti pelaksanaan survei kepuasan pelanggan
3. Bukti laporan rekapan hasil survei kepuasan pelanggan dan tindak lanjutnya
4. Bukti pertemuan Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan (UANF)
Catatan :
1. Alur pelayanan di dinding
2. Pemahaman petugas terhadap alur pelayanan (uji petik)
3. Pemahaman pasien terhadap alur pelayanan (uji petik)
4. Penanganan sistem antrian
5. Loket khusus lansia dan difabel
Kriteria 7.1.2
SOP :
1. SOP tentang Penyampaian Informasi dan Ketersediaan Informasi
Dokumen Lain :
1. Brosur, leaflet, banner tentang informasi pelayanan
2. Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan tutup, rujukan, ketersediaan tempat tidur,
fasilitas rujukan lainnya, dll, tentang pelayanan
3. Bukti hasil evaluasi terhadap pemberian informasi di tempat pendaftaran
4. Dokumen MOU dengan fasilitas rujukan lainnya
Catatan :
1. (Uji petik) Pemberian informasi sejak di loket pendaftaran
2. (Uji petik) Cara petugas memberikan tanggapan terhadap pertanyaan pasien
3. Running teks, TV, pengumuman tentang pemberian informasi pelayanan
Kriteria 7.1.3
SOP :
1. SOP tentang Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien
2. SOP tentang Pendaftaran
3. SOP tentang Koordinasi dan Komunikasi antara Pendaftaran dengan Unit Penunjang Terkait
(misal. tentang Rapat antar Unit Kerja, tentang Transfer Pasien, dll
Dokumen Lain :
1. Dokumen eksternal; UU No. 36/2009 tentang Kesehatan
2. Dokumen eksternal; UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
3. Brosur, leaflet, banner tentang hak dan kewajiban pasien
4. kompetensi petugas (pisahkan untuk petugas pendaftaran)
5. Bukti-bukti penyampaian hak dan kewajiban pasien
Catatan :
1. (uji petik) Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien sejak di pendaftaran
2. Running teks, TV, pengumuman tentang penyampaian hak dan kewajiban pasien
Kriteria 7.1.4 = 7.1.2

SOP :
1. SOP tentang Alur Pelayanan Pasien
Dokumen Lain :
1. Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan tutup, rujukan, ketersediaan tempat tidur,
fasilitas rujukan lainnya, dll, tentang pelayanan
2. PKS dengan sarana kesehatan lainnya untuk rujukan klinis, diagnostic dan konsultatif
3. Bukti-bukti pelaksanaan rujukan
Kriteria 7.1.5
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain
2. Bukti adanya upaya mengatasi hambatan tersebut
3. Bukti pelaksanaan mengatasi hambatan dalam pelayanan
Kriteria 7.2.1
Kebijakan :
1. SK tentang Kajian Kebutuhan Pasien (Cat. berisi kebutuhan pelayanan yang harus dilakukan setiap
profesi; anamnesis, alloanamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, kajian sosial,
budaya, bahasa dll)
SOP :
1. SOP tentang Pengkajian Awal Klinis
2. SOP tentang Standar Profesi Pelayanan Medis (mis. tentang Pemasangan Infus, tentang
Penanganan Malaria, tentang Pemeriksaan EKG, dll)
3. SOP tentang Asuhan Keperawatan (mis. tentang Persiapan Pasien untuk Visite Dokter, tentang
Memandikan Pasien, tentang pemberian Obat Suntikan, dll)
4. SOP Kelengkapan Rekam Medis Pasien
Dokumen Lain :
1. Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis
2. Dokumen kompetensi kepegawaian, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis (cat. split dari dokumen kopetensi pokja 1)
Catatan :
(uji petik) dokumen rekam medis penekanan pada kelengkapan pengisian, ada tidaknya
pengulangan yang tidak perlu, format lembar konsultasi antar unit, DPJP, dll.
Kriteria 7.2.2
SOP :
1. SOP tentang Pengkajian Awal Klinis
2. SOP Kelengkapan Rekam Medis Pasien
3. SOP Koordinasi dan Komunikasi Pengkajian Awal Klinis Kepada Unit Terkait
Dokumen Lain :
1. Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis
2. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Rekam Medis
3. Bukti catatan hasil evaluasi pengkajian awal pasien
4. Bukti hasil komunikasi dengan unit terkait dan tindak lanjut terhadap temuan pengkajian awal
pasien
Kriteria 7.2.3 (Proses Triase)

Pedoman/ Panduan :
Pedoman triase
SOP :
1. SOP tentang Pelaksanaan Triase (cat. dengan kriterianya)
2. SOP Rujukan Pasien Emergensi (cat. memuat juga proses stabilisasi, kepastian tempat rujukan,
dll,)
KAK :
1. KAK tentang Pelatihan Triase di IGD
Dokumen Lain :
1. Bukti dilakukan pelatihan triase di IGD (mis, fasilitator, daftar peserta, materi, dll)
Catatan :
1. Gelang identifikasi pasien
2. Jumlah tempat tidur pasien
3. (uji petik) wawancara dengan petugas IGD tentang triase
Kriteria 7.3.1 (Kepuasan layanan klinis)

SOP :
1. SOP tentang Pembentukan Tim Interprofesi yang Dibutuhkan Untuk Kajian Awal
2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang
Dokumen Lain :
1. Dokumen form kajian klinis awal
2. Dokumen ketenagaan dan kompetensinya yang memberikan layanan klinis
3. Dokumen STR, sertifikat, ijazah, SIP, dll terkait kompetensi dari tim
Kriteria 7.3.2 (Peralatan dan tempat melakukan kajian awal)

SPO tentang Pemeliharaan Alat 2. tentang Sterilisasi Peralatan
Dokumen Lain :
1. Dokumen eksternal; Standar Peralatan Klnis di Puskesmas (Permenkes 75/2014)
2. Bukti daftar inventaris peralatan klinis puskesmas dan tiap unit
3. Bukti hasil kalibrasi, tera dan perbaikan atau pemeliharaan alat
4. Bukti perencanaan pemeliharaan alat
5. Buku daftar sterilisasi alat, buku serah terima alat yang dilakukan sterilisasi Proses sterilisasi
peralatan dengan benar
Kriteria 7.4.1 (Rencana Layanan Klinis dan Terpadu)

Kebijakan :
1. SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
SOP :
1. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
2. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
Dokumen Lain :
1. Bukti sosialisasi tentang kebijakan dan prosedur Penyusunan Rencana Layanan Medis dan Terpadu
(UANF)
2. Bukti pertemuan evaluasi pelaksanaan tentang kebijakan dan prosedur Penyusunan Rencana
Layanan Klinis dan Terpadu (UANF)
3. Bukti evaluasi dan rencana tindak lanjutnya (bentuk laporan evaluasi)
4. Form layanan klinis
Catatan :
Rencana Layanan Medis dan Terpadu berisi mis. Tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan
kesehatan bagi pasien/keluarga, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, kejelasan
tanggung jawab tiap anggota dalam unit, dll.
Kriteria 7.4.2 (Rencana layanan klinis)

Kebijakan :
1. SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. didalamnya muncul hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika memungkinkan
Dokumen Lain :
Form layanan klinis
Catatan :
1. Bukti rencana layanan klinis harus disusun bersama pasien dan di tanda tangani pasien/keluarganya
2. Cek Rekam Medis; harus muncul form rencana layanan klinis
Kriteria 7.4.3 (Rencana Layanan Terpadu)

SOP :
2. SOP tentang Layanan Terpadu
3. SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien
Dokumen Lain :
1. Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
Catatan :
1. Cek Rekam Medis; Form bukti pemberian informasi masuk dalam rekam medis
2. Cek Rekam Medis; Form rencana layanan terpadu harus masuk dalam rekam medis
Kriteria 7.4.4 (Persetujuan tindakan medik/informed consent)

SOP :
1. SOP tentang Informed Consent
2. SOP tentang Evaluasi Informed Consent dan Tindak Lanjutnya
Dokumen Lain :
1. Form informed consent
2. Bukti pertemuan evaluasi informed consent
Catatan :
1. Cek Rekam Medis; yang di dalamnya terdapat tindakan dan pastikan terdapat informed consent
Kriteria 7.5.1 (Proses rujukan)

SOP :
1. SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan, faskes yang dituju, pilihan
faskes lainnya, kapan dilakukan, dll)
2. SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan
Dokumen Lain:
1. Dokumen/buku bukti Kegiatan Rujukan (didalamnya terdapat rujukan kemana, sudah ada bukti telp
ke tempat rujukan dan ada kamar serta fasilitas pelayanannnya, alasan rujukan, faskes yang dituju,
pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, siapa petugas yang mendampingi)
2. Daftar nomer telpon faskes yang menjadi rujukan
Kriteria 7.5.2 (Komunikasi rujukan) = 7.5.1

SOP :
2. SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan
Dokumen Lain :
1. PKS dengan faskes yang menjadi rujukan
Kriteria 7.5.3 (Resume pengantar rujukan)

SOP :
Dokumen Lain :
1. Form resume klinis pasien yang dirujuk (pastikan memuat; kondisi klinis pasien, prosedur dan
pemeriksaan yang telah dilakukan, kebutuhan pasien selanjutnya, dll)
Kriteria 7.5.4 (Petugas yang mendampingi rujukan)

Kebijakan :
1. SK tentang Nama dan Kompetensi Staf yang Mendampingi Pasien Rujukan Pada Pasien Kasus
Tertentu
Kriteria 7.6.1 (Pelaksanaan layanan) = 7.4.1
Kebijakan :
1. SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
SOP :
1. SOP tentang Layanan Klinis (cat. semua layanan klinis)
2. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
Dokumen Lain :
1. Form layanan klinis dan Rekam Medis
2. Dokumen bukti evaluasi dan rencana tindak lanjutnya (dilihat apakah rencana layanan klinis sesuai
dengan rekam medis, bila tidak karena alasan apa)
Catatan :
Rencana Layanan Medis dan Terpadu berisi mis. Tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan
kesehatan bagi pasien/keluarga, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, kejelasan
tanggung jawab tiap anggota dalam unit, dll.
Kriteria 7.6.2 (Layanan bagi pasien gawat darurat)

Kebijakan :
1. SK tentang Kasus-kasus Gawat Darurat / Berisiko Tinggi yang Biasa Ditangani
2. SK tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
3. SK tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
Pedoman/Panduan :
1. Panduan Kewaspadaan Universal
SOP :
1. SOP tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
2. SOP tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
3. SOP Kewaspadaan Universal
Dokumen Lain:
1. Dokumen MOU dengan Faskes lain (bila tidak memiliki IGD)
2. Dokumen eksternal; Kewaspadaan universal
Kriteria 7.6.3 (Pemberian obat dan cairan intra vena)

Kebijakan :
1. SK tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena
SOP :
1. SOP tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena
Catatan :
Cek rekam medis/status pasien; bagaimana pencatatan pemberian obat/cairan intra vena
Kriteria 7.6.4 (Pengukuran hasil layanan)

Kebijakan :
1. SK tentang Indikator Layanan Klinis (cat. Isi pengukuan baik kualitatif maupun kuantitatif)
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan pengukuran layanan klinis
2. Form survei/pengukuran layanan klinis
3. Bukti hasil pengukuran layanan klinis
4. Bukti pertemuan pembahasan PMKP terhadap hasil pengukuran, monitoring, evaluasi dan tindak
lanjutnya
Catatan :
1. Penilaian hasil layanan;
a. Kuantitatif; Indikator klinik, kepuasan pasien
b. Kualitatif; persepsi dan pengalaman pasien/keluarga
Kriteria 7.6.5
Kebijakan :
1. SK tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
SOP :
1. SOP tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
2. Bukti hasil analisis dan tindak lanjutnya terhadap Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan
Keluhan
3. Bukti pertemuan yang membahas Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
(UANF)
Kriteria 7.6.6
Kebijakan :
1. SK tentang Kelengkapan Menulis Rekam Medis dengan Lengkap (cat. memuat antara lain bila
dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang tidak perlu harus ada petugas kesehatan yang
mengingatkan)
2. SK tentang Kesinambungan Layanan (cat. antara layanan klinis dan penunjang)
SOP:
1. SOP tentang Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan (cat. memuat antara lain
bila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang tidak perlu harus ada petugas kesehatan yang
mengingatkan)
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan antara layanan klinis dan penunjang
Kriteria 7.6.7 (Menolak pelayanan atau rujukan)

Kebijakan :
1. SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. di dalamnya harus terdapat hak untuk menolak
pengobatan atau rujukan)
SOP :
1. SOP tentang Penolakan Pasien untuk Tidak Melanjutkan Pengobatan
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanan pemberian informasi tentang konsekwensi dan tanggung jawab keputusan
menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
2. Bukti pelaksanan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
3. Dokumen form inform choice (didalamnya konsekwensi dan tanggung jawab keputusan menolak
dan tidak melanjutkan pengobatan
Kriteria 7.7.1 (Anestesi lokal, sedasi dan bedah minor)

Kebijakan :
1. SK tentang Jenis-jenis Sedasi yang Dapat Dilakukan di Puskesmas Memuat antara lain;
− Penyusunan rencana termasuk identifikasi dewasa, anak atau pertimbangan khusus
− Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
− Persyaratan persetujuan khusus
− Frekwensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
− Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
− Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi Persyaratan kompetensi;
− Teknik melakukan anestesi lokal dan sedasi
− Monitoring yang tepat
− Respons terhadap komplikasi
− Penggunaan zat-zat reversal
− Bantuan hidup dasar
2. SK tentang Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan Melakukan Sedasi
SOP:
1. SOP tentang Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi di Puskesmas
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
2. Form monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
3. (Uji petik rekam medis) Pencatatan pemberian dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi
Kriteria 7.7.2 (Bedah minor)

SOP :
1. SOP tentang Tindakan Pembedahan (cat. didalamnya terdapat penyusunan rencana asuhan
pembedahan, penjelasan sebelum tindakan, monitoring status fisiologis pasien)
2. SOP tentang Informed consent
Dokumen Lain :
1. (Uji petik rekam medis) yang membuktikan adanya pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan
2. Form catatan laporan tindakan/pembedahan
Kriteria 7.8.1 (Penyuluhan/pendidikan kesehatan)

Pedoman/Panduan :
1. Panduan tentang Penyuluhan Pada Pasien (cat. meliputi antara lain informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di puskesmas dan PHBS)
SOP :
1. SOP tentang Pendidikan/Penyuluhan Pada Pasien
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pada pasien
2. Form penyuluhan/pendidikan pada pasien
3. (Uji petik rekam medis) bukti catatan pendidikan/penyuluhan pada pasien
4. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap efektifitas penyampaian pendidikan/penyuluhan
pada pasien
5. Bukti pertemuan evaluasi terhadap efektifitas penyampaian pendidikan/penyuluhan pada pasien
(UANF) Media penyuluhan
Kriteria 7.9.1 (Makanan dan terapi nutrisi)

SOP :
1. SOP tentang Pemesanan, Penyiapan, Distribusi dan Pemberian Makanan pada Pasien Rawat Inap
2. SOP tentang Pemberian Edukasi Pada Keluarga tentang Pembatasan Diet Pasien
Dokumen Lain :
1. Buku daftar (form) pemesanan makanan untuk pasien rawat inap
2. Dokumen penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
3. Form edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet pasien
Catatan :
1. Kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan gizi (dokumen pada petugas gizi)
2. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinis
Kriteria 7.9.2
SOP :
1. SOP tentang Penyimpanan Makanan dan Bahan Makanan (cat. upaya mengurangi kontaminasi dan
pembusukan)
Dokumen Lain :
1. Dokumen catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Catatan :
1. (Uji petik) Pelaksanaan penyiapan, penyiapan makanan dan bahan makanan
2. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan
Kriteria 7.9.3
SOP :
1. SOP tentang Asuhan Gizi
Dokumen Lain :
1. Dokumen Pengkajian awal pasien (cat. termasuk masukkan kajian gizi yaitu adanya risiko nutrisi
2. Bukti dokumen kerja sama / komunikasi dan koordinasi lintas profesi dalam penanganan gizi
3. Bukti monitoring pada pasien dengan kasus gizi
4. Bukti pencatatan terhadap hasil respon intervensi gizi
Kriteria 7.10.1 (Pemulangan dan tindak lanjut)

Kebijakan :
1. SK tentang Penetapan Penanggung Jawab Pemulangan Pasien
SOP :
1. SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien
2. SOP tentang Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik Rujukan dari Fasyankes
3. SOP tentang Alternatif Penanganan Pasien yang Memerlukan Rujukan Tetapi Tidak Mungkin
Dilakukan
Dokumen Lain :
1. Discharge planning (rencana kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut)
2. Bukti dokumen umpan balik dari fasyankes lain hasil rujukan
Kriteria 7.10.2
SOP :
1. SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien 2. tentang
2. SOP Rujukan
3. SOP tentang Evaluasi Terhadap Prosedur Penyampaian Informasi
Dokumen Lain :
1. Bukti pertemuan evaluasi daan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pemberian informasi (UANF)
Kriteria 7.10.3 (Rujukan berdasar kebutuhan pasien)

Kebijakan ;
1. SK tentang Kriteria Pasien yang Harus Dirujuk
SOP :
1. SOP tentang Transportasi Rujukan
2. SOP tentang Rujukan (cat. di dalamnya masukkan; dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien, misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani, informasi pilihan sarana alternatif ]
Dokumen Lain :
1. Dokumen kriteria pasien-pasien yang harus dirujuk
2. Form persetujuan rujukan
BAB VIII
(MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS)
Kriteria 8.1.1 (Pelayanan laboratorium)

Kebijakan :
1. SK tentang Jenis-jenis Pemeriksaan Loboratorium yang Tersedia
SOP :
1. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium
Dokumen Lain :
1. Bukti sertifikat pelatihan yang pernah diikuti petugas laboratorium
2. Bukti sertifikat PME laboratorium
3. Dokumen eksternal; Panduan pemeriksaan laboratorium
4. Dokumen pola ketenagaan, kompetensi petugas, ketentuan jam pelayanan, jenis-jenis pelayanan,
dll
5. Dokumen analisis kompetensi tenaga di laboratorium (termasuk persyaratan kompetensi petugas
yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium)
Kriteria 8.1.2
Kebijakan :
1. SK tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan Penyimpanan
Spesimen
2. SK tentang Pelayanan Laboratorium di Luar jam Kerja
3. SK tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi
SOP :
1. SOP tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan Penyimpanan
Spesimen
2. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium (berbagai jenis pemeriksaan)
3. SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan Laboratorium
4. SOP tentang Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi
5. SOP tentang Pelayanan Laboratorium di Luar jam Kerja
6. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi
7. SOP tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi Petugas
8. SOP Penggunaan APD
9. SOP tentang Pemantauan Terhadap Penggunaan APD
10. SOP tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
11. SOP tentang Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Laboratorium
12. SOP tentang Pengelolaan Reagent
13. SOP tentang Pengelolaan Limbah
Dokumen Lain:
1. Bukti hasil pemantauan dan tindak lanjutnya terhadap Prosedur Pemeriksaan Laboratorium
2. Bukti pelaksanaan prosedur dan kepatuhan terhadap pemakaian APD
3. Bukti hasil pemantauan limbah
Kriteria 8.1.3
Kebijakan :
1. SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium
2. SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgent (Cito)
SOP :
1. SOP tentang Pemantauan Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgent
(Cito)
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil pemantauan terhadap Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien
Urgent (Cito)
Kriteria 8.1.4
Kebijakan :
1. SK tentang Hasil Diagnostik Kritis
SOP :
1. SOP tentang Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang Kritis (cat. termasuk siapa yang
melaporkan, kepada siapa dilaporkan, dll)
2. SOP tentang Monitoring Terhadap Monitoring Pelaksanaan Pelayanan Laboratorium
Dokumen Lain :
1. (Uji petik rekam medis) Bagaimana penanda pada rekam medis bila terdapat hasil laboratorium
kritis
2. Bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan pemeriksaan
laboratorium yang kritis
3. Bukti pertemuan monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan laboratorium (UANF) rekam medis
Kriteria 8.1.5
Kebijakan :
1. SK tentang Jenis Reagensia Esensial dan Bahan Yang Harus Tersedia
2. SK tentang Buffer Stock Untuk Pengadaan Reagensia Esensial dan Bahan
Pedoman/ Panduan :
1. Panduan tentang Evaluasi dan Tindak Lanjut Penyimpanan dan Distribusi Reagensia
SOP :
1. SOP tentang Penyimpanan dan Distribusi Reagensia
2. SOP Pelabelan
Kriteria 8.1.6
Kebijakan :
1. SK tentang Rentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
SOP :
1. SOP tentang Evaluasi Terhadap Rentang Nilai, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
Dokumen Lain :
1. Bukti laporan hasil pemeriksaan laboratorium (PMI dan PME)
2. Bukti laporan evaluasi terhadap rentang nilai pemeriksaan laboratorium
Kriteria 8.1.7 (Pengendalian mutu laboratorium)

Kebijakan :
1. SK tentang Pengendalian Mutu Laboratorium
2. SK tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
SOP :
1. SOP tentang Pengendalian Mutu Laboratorium
2. SOP tentang Perbaikan Alat
3. SOP tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
4. SOP tentang Pemantapan Mutu Internal (PMI)
5. SOP tentang Rujukan Laboratorium
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan laboratorium
2. Buku pencatatan serah terima barang rusak kepada pengelola barang
3. Bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) dan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
Catatan :
1. Petunjuk manual pengoperasian alat
2. Hasil Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
3. Hasil Pemantapan Mutu Internal (PMI)
Kriteria 8.1.8 (Program Keselamatan Pasien di laboratorium)

Kebijakan :
1. SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
SOP :
1. SOP tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
2. SOP tentang Penerapan Manajemen Risiko di Laboratorium
3. SOP tentang Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan/Keamanan Kerja
4. SOP tentang Pendidikan dan Pelatihan Terhadap Prosedur Baru, Penggunaan Bahan Berbahaya
atau Peralatan Baru
KAK :
1. KAK tentang Keselamatan/Keamanan Laboratorium
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan Program Keselamatan/Keamanan Laboratorium
2. ( Dokumen Puskesmas) Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
3. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC
4. Bukti hasil pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC
5. Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (identifikasi, analisis, dan tindak lanjut risiko)
6. Bukti pelaksanaan Program Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan/Keamanan Kerja
7. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan terhadap prosedur baru, penggunaan bahan berbahaya
atau peralatan baru (UANF)
Kriteria 8.2.1 (Pelayanan Obat)

Kebijakan :
1. SK tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat
2. SK tentang Pelayanan Obat 24 jam
SOP :
1. SOP tentang Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan Obat
2. SOP tentang Penyediaan dan Penggunaan Obat
3. SOP tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat
4. SOP tentang Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap Formularium, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
5. SOP tentang Evaluasi Keseuaian Peresepan dengan Formularium, Hasil Evaluasi dan Tindak
Lanjut
Dokumen Lain :
1. Dokumen formularium
2. Dokumen rekapan dan analisis ketersediaan obat antara obat yang ada dalam formularium dan
ketersediaan
3. Dokumen rekapan dan analisis keseuaian ketersediaan obat yang ada dalam formularium dan
peresepan
Kriteria 8.2.2
Kebijakan :
1. SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Memberi Resep
2. SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Menyediakan Obat
3. SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang Berhak Menyediakan Obat
4. SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang diberi Kewenangan Menyediakan Obat Tetapi Belum
Sesuai Persyaratan
5. SK tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat
6. SK tentang Peresepan Psikotropika dan Narkotika
7. SK tentang Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/Keluarga
Pedoman/Panduan :
1. Pedoman Penggunaan Psikotropika dan Narkotika
SOP :
1. SOP tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat
2. SOP tentang Menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat Kedaluarsa
3. SOP tentang Peresepan Psikotropika dan Narkotika
4. SOP Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/Keluarga
5. SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika dan Narkotika
Dokumen Lain :
1. Sertikat pelatihan petugas
2. Dokumen bukti supervisi dan pembinaan dari Dinkes Kabupaten/Kota
Kriteria 8.2.3 (Penyimpanan obat)

Kebijakan :
1. SK tentang Penanganan Obat yang Kadaluarsa/Rusak
2. SK tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak
SOP :
1. SOP tentang Penyimpanan Obat
2. SOP tentang Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan (cat. terdapat di dalamnya; tanggal,
nama pasien, nama obat, dosis, cara pemakaian, frekuensi penggunaan)
3. SOP tentang Pemberian Informasi Tentang Efek Samping Obat atau Efek Yang Tidak Diharapkan
4. SOP tentang Petunjuk Penyimpanan Obat di Rumah
5. SOP tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak
Dokumen Lain :
1. Buku laporan obat yang kadaluarsa atau rusak
Catatan :
1. (Uji petik gudang) Kesesuaian antara penyimpanan obat dan gudang
Kriteria 8.2.4 (Efek samping obat / pelaporan KTD)

SOP :
1. SOP tentang Pelaporan Efek Samping Obat 2. tentang Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek
Samping Obat dan KTD, KTC, KPT dan KNC 3. tentang Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan
KTD, KTC, KPT dan KNC 1. (Uji petik rekam medik) Adakah pencatatan tentang pasien yang
memiliki efek samping obat 2. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPC dan KNC
Kriteria 8.2.5
Kebijakan :
1. SK tentang Penanggung Jawab Tindak Lanjut Pelaporan
SOP :
1. SOP tentang Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC
Dokumen Lain :
1. Dokumen program mutu puskesmas (cat. di dalamnya termasuk program mutu farmasi
2. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian obat
3. Bukti rekapan bulanan pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian obat
4. Bukti perbaikan terhadap hasil pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian
obat
5. Bukti SK Tim Root Cause Analisys (RCA) ---- (bila ada kasus)
6. Bukti pertemuan pembahasan kasus KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian obat
(UANF)
Kriteria 8.2.6 (Obat Emergensi)

Kebijakan :
1. SK tentang Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja
SOP :
1. SOP tentang Penyimpanan Obat Emergensi di Unit Pelayanan
2. SOP tentang Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Kerja
Dokumen Lain :
1. Dokumen daftar obat emergensi di unit pelayanan (IGD, Rawat Inap, Poli Umum, Poli Gigi)
2. Bukti hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikannya
Kriteria 8.3.1 (Pelayanan Radiodiagnostik) Bila ada

Kebijakan :
1. SK tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik
SOP :
1. SOP tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik
2. SOP tentang Pelayanan Radiodiagnostik
Kriteria 8.3.2
Kebijakan :
1. SK tentang Pengamanan Radiasi
2. SK tentang Pemenuhan Standar dan Peraturan Perundangan Penggunaan Peralatan Radiodiagnostik
3. SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Infeksius dan Berbahaya
SOP :
1. SOP tentang Pengamanan Radiasi
2. SOP tentang Pemenuhan Standar dan Peraturan Perundangan Penggunaan Peralatan
Radiodiagnostik
3. SOP tentang Manajemen Risiko Pelayanan Radiodiagnostik
4. SOP tentang Penggunaan Peralatan Khusus Untuk Mengurangi Risiko Radiasi
5. SOP tentang Program Orientasi, Pelaksanaan Program Orientasi, Evaluasi dan Tindak Lanjut
Program Evaluasi
6. SOP tentang Pendidikan dan untuk Prosedur Baru dan Bahan Berbahaya
KAK :
1. KAK tentang Pengamanan Radiasi
Dokumen Lain :
1. Dokumen puskesmas; Program Keselamatan Pasien dan Peningkatan Mutu Puskesmas
2. Dokumen eksternal; Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
3. Bukti pelaksanaan manajemen risiko (cat. termasuk penggunaan penggunaan peralatan khusus
untuk mengurangi risiko)
4. Bukti analisis permasalahan dan tindak lanjutnya
5. Bukti pertemuan evaluasi dan perencanaan tindak lanjutnya (UANF)
6. Bukti sertifikat pelatihan petugas (bukti lain terkait pendidikan dan pelatihan)
Kriteria 8.3.3 (Kompetensi petugas radiodiagnostik)

Kebijakan :
1. SK tentang Penanggung Jawab dan Petugas Pemeriksaan Radiodiagnostik
2. SK tentang Persyaratan Penanggung Jawab dan Petugas Pemeriksaan Radiodiagnostik, Pola
Ketenagaan, Profil Pegawai dan Kesesuaian dengan Persyaratan
3. SK tentang Ketentuan Petugas yang Menginterpretasi Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
4. SK tentang Ketentuan Petugas yang Memverifikasi dan Membuat Laporan Hasil Pemeriksaan
Radiodiagnostik
Dokumen Lain :
1. Dokumen analisis ketenagaan unit radiologi; (pola ketenagaan, pemenuhan kebutuhan tenaga,
kompetens, dll)
Catatan :
1. Struktur organisasi unit radiologi
2. Pedoman internal unit radiologi
Kriteria 8.3.4
Kebijakan :
1. SK tentang Waktu Pelaporan Hasil Pemeriksaan
SOP :
1. SOP tentang Monitoring Ketepatan Waktu, Hasil Monitoring dan Tindak Lanjut Monitoring
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil pemeriksaan radiodiagnostik (cat. didalamnya tertuang kapan hasil selesai dan
diserahkan)
Kriteria 8.3.5 (Pemeliharaan peralatan radiodiagnostik)

Pedoman/Panduan :
1. Panduan tentang Pemeliharaan Peralatan Radiologi
2. Panduan tentang Program Inventaris
3. Panduan tentang Program Jadwal Inspeksi dan Testing
4. Panduan tentang Kalibrasi dan Perawatan Peralatan
5. Panduan tentang Monitoring dan Tindak Lanjut Peralatan
SOP :
1. SOP tentang Pemeliharaan Peralatan Radiologi
Dokumen Lain :
1. Bukti dilakukan inspeksi dan testing
2. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan perawatan peralatan
3. Bukti perencanaan kalibrasi, testing dan perawatan peralatan
4. Bukti dilakukan monitoring terhadap peralatan radio diagnostik dan tindak lanjutnya
5. Bukti pertemuan yang membahas tentang monitoring terhadap peralatan radio diagnostik dan
tindak lanjutnya (UANF)
Kriteria 8.3.6
Kebijakan :
1. SK tentang Film, Reagensia dan Perbekalan yang Harus Disediakan
Pedoman/Panduan :
1. Pedoman tentang Penyimpanan dan Distribusi Film, Reagensia dan Perbekalan
2. Pedoman tentang Monitoring dan Tindak Lanjut Terhadap Ketersediaan Film, Reagensia dan
Perbekalan
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan monitoring
2. Bukti pertemuan evaluasi hasil monitoring dan perencanaan tindak lanjutnya (UANF)
Catatan :
1. (Uji Petik) Cek gudang penyimpanan film dan bahan reagensia
2. (Uji petik) Semua perbekalan diberikan label secara lengkap dan akurat
Kriteria 8.3.7
Kebijakan :
1. SK tentang Persyaratan Penanggung Jawab Pelayanan Radio Diagmostik
2. SK tentang Persyaratan Pelaksana Pelayanan
Pedoman/ Panduan :
1. Panduan tentang Pengendalian Mutu Pelayanan Radiodiagnostik
2. Pedoman tentang Monitoring Administrasi Radiodiagnostik
Dokumen Lain :
1. Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur oleh penanggung jawab radiologi
2. Bukti pelaksanaan monitoring terhadap tertib administrasi
3. Bukti pertemuan evaluasi hasil monitoring dan perencanaan tindak lanjutnya terhadap tertib
administrasi (UANF)
4. Bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan dan tindak lanjutnya
5. Bukti pertemuan terkait pengendalian, pelaporan dan perencanaan tindak lanjutnya terhadap mutu
pelayanan radio diagnostik (UANF)
6. Bukti laporan hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi
Kriteria 8.3.8
Pedoman/ Panduan :
1. Panduan tentang Program Pengendalian Mutu Radiologi
Dokumen Lain :
1. Dokumen puskesmas; Program Pengendalian Mutu Puskesmas (cat. Program peningkatan mutu
radiologi masuk di dalamnya) berisi antara lain; kontrol mutu pelayanan, validasi metode tes,
pengawasan harian hasil pemeriksaan, pendolumentasian hasil, langkah-langkah perbaikan, dll)
Kriteria 8.4.1 (Rekam Medis)

Kebijakan :
1. SK tentang Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi yang Digunakan (Cat.
minimal 10 besar penyakit) termasuk berisi pembakuan singkatan yang digunakan (kode prosedur,
simbol, istilah)
Dokumen Lain :
1. Dokumen eksternal; Klasifikasi diagnosis
2. Dokumen eksternal; Standar Pelayanan Rekam Medis
Kriteria 8.4.2
Kebijakan :
1. SK tentang Akses Terhadap Rekam Medis (siapa saja yang boleh mengakses rekam medis)
Kriteria 8.4.3
Kebijakan :
1. SK tentang Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi
2. SK tentang Sistem Pengkodean, Penyimpanan dan tasi Rekam Medis
3. SK tentang Penyimpanan Rekam Medis
4. SK tentang Isi Rekam Medis
SOP :
1. Penyimpanan Rekam Medis
2. SOP tentang Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis
3. SOP tentang Kerahasiaan Rekam Medis
Dokumen Lain :
1. Bukti hasil penilaian terhadap kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
2. Bukti pertemuan terkait pembahasan terhadap kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dan
tindak lanjutnya (UANF)
Kriteria 8.5.1 (Keamanan Lingkungan)

Kebijakan :
1. SK tentang Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas (bangunan puskesmas, instalasi listrik, air,
ventilasi, gas, limbah, incinerator, dll)
2. SK tentang Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan
SOP :
1. SOP tentang Pemantauan dan Pemeliharaan Lingkungan Fisik Puskesmas
2. SOP tentang Penanggulangan Kebakaran
3. SOP tentang Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan
Dokumen Lain :
1. Bukti jadwal pemantauan lingkungan fisik puskesmas
2. Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan (bisa berupa cek list)
3. Bukti pelatihan dan simulasi penggunaan APAR (UANF)
4. Bukti pelaksanaan Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan
Kriteria 8.5.2
Kebijakan :
1. SK tentang Inventerisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berbahaya
2. SK tentang Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
SOP :
1. SOP tentang Inventerisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berbahaya
2. SOP tentang Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
3. SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan dan Prosedur Penaganan Bahan Berbahaya
4. SOP tentang Pemantauaan Pelaksanaan dan Prosedur Penangganan Limbah Berbahaya
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan pemantauan dan tindak lanjut terhadap bahan dan limbah berbahaya
2. Bukti pertemuaan yang membahas tentang pengelolaan bahan dan limbah berbahaya
Kriteria 8.5.3
Kebijakan :
1. SK tentang Penanggung Jawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas
Dokumen Lain : :
1. Dokumen rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas (berisi misalnya; perencanaan,
pelaksanaan, diklat, pemantauan dan evaluasi). Program termasuk keselamatan gedung, halaman,
peralatan, kehilanggan, pengrusakan, dll
2. Bukti pelaksanaan kegiatan (laporan)
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut program keamanan lingkungan fisik puskesmas
4. Bukti pertemuan yang membahas tentang program keamanan lingkungan fisik puskesmas (UANF)
Kriteria 8.6.1
Kebijakan :
1. SK tentang memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai) serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
2. SK tentang Petugas Pemantau Peralatan
SOP :
1. SOP tentang Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor, Alat yang Memerlukan
Sterilisasi, Alat yang Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut (tidak siap pakai) Serta Alat-alat yang
Membutuhkan Persyaratan Khusus Untuk Peletakannya
2. SOP tentang Sterilisasi Instrumen
3. SOP tentang Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrument
Dokumen Lain :
1. Bukti pelaksanaan pemantauan
2. Buku serah terima barang yang disterilisasi
3. Buku inventaris barang
4. Buku pencatatan barang harian (steril dan tidak steril)
5. Buku operan peralatan setiap jaga petugas
Kriteria 8.6.2
Kebijakan :
1. SK tentang Penanggungjawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi
SOP :
1. SOP tentang Kontrol Peralatan, Testing dan Perawatan Secara Rutin
2. SOP tentang Penggantian dan Perbaikan Alat yang Rusak
Dokumen Lain:
1. Dokumen inventarisasi peralatan medis
2. Bukti pemeriksaan peralatan medis secara teratur
3. Bukti pemeliharaan alat medis
4. Bukti inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
5. Bukti hasil pemantauan terhadap pemeliharaan alat
Kriteria 8.7.1
Kebijakan :
1. SK tentang Tim Kredensialing
SOP :
1. SOP tentang Penilaian Kualifikasi Tenaga dan Penetapan Kewenangan
2. SOP tentang Kredensialing
3. SOP tentang Peningkatan Kompetensi, Pemetaan Kompetensi dan Rencana Peningkatan
Kompetensi
Dokumen Lain :
1. Dokumen pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
2. Bukti foto copy ijasah, STR, sertifikat petugas pelayanan klinis
3. Bukti penilaian kwalifikasi tenaga
4. Bukti pelaksanaan kredensialing
5. Bukti peningkatan kompetensi tenaga
Kriteria 8.7.2 = Konfirm. Bab 2 Pokja I
Kebijakan :
1. SK tentang Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis
SOP:
1. SOP tentang Penilaian Kinerja Petugas Pemberi Pelayanan Klinis
Dokumen lain :
1. Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
2. Bukti evaluasi kinerja dan tindak lanjutnya
3. Bukti pertemuan tentang evaluasi kinerja pemberi pelayanan klinis (UANF)
4. Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Kriteria 8.7.3 = Konfirmasi dgn Pokja I

SOP :
1. SOP tentang Evaluasi Hasil Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
Dokumen Lain :
1. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan (Masukkan dalam
komunikasi internal)
2. Bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan (pembiayaan dll)
3. Bukti pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
4. Bukti laporan petugas setelah selesai mengikuti pendidikan dan pelatihan
Kriteria 8.7.4
Kebijakan :
1. SK tentang Pemberian Kewenangan Jika Tidak Tersedia Tenaga Kesehatan yang Memenuhi
Persyaratan
SOP :
1. SOP tentang Evaluasi Terhadap Uraian Tugas dan Pemberian Kewenangan Pada Petugas Pemberi
Pelayanan Klinis
Dokumen Lain :
1. Bukti uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
2. Bukti penilaian oleh tim kredensialing tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus
3. Bukti penilaian kompetensi
4. Dokumen form penilaian kompetensi
5. Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjutnya
BAB IX
(PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN)
Kriteria 9.1.1
Kebijakan :
1. SK tentang Kewajiban Tenaga Klinis dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
2. SK tentang Pemilihan dan Penetapan Prioritas Indikator Mutu Klinis (cat. berdasarkan SDM dan
peralatan yang tersedia)
3. SK tentang Penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC
4. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis
Pedoman/ Panduan :
1. Panduan tentang Manajemen Risiko Klinis
SOP :
1. SOP tentang KTD, KTC, KPC, dan KNC
KAK :
1. KAK tentang Perencanaan Program Keselamatan Pasien
Dokumen Lain :
1. Dokumen eksternal; Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas/Rumah Sakit
2. Bukti hasil pengumpulan data indikator klinis dari audit internal
3. Bukti hasil laporan berkala terhadap indikator mutu klinis oleh Tim Manajemen Mutu
4. Bukti monitoring, evaluasi, analisis dan tindak lanjut terhadap mutu layanan klinis
5. Bukti pertemuan Tim Manajemen Mutu yang membahas tentang mutu klinis (UANF)
6. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC dan rekapan bulanannya
7. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, dan KNC
8. Bukti identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis oleh Tim Manajemen
Risiko
9. Bukti laporan dilakukan FMEA (minimal satu kasus untuk masingmasing area prioritas)
10. Bukti pelaksanaan program keselamatan pasien
Catatan :
1. Cek pengaman tempat tidur supaya pasien tidak terjatuh
2. Form pelaporan KTD
Kriteria 9.1.2
Kebijakan :
1. SK tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis
Pedoman/ Panduan :
1. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan dalam pelayanan mutu klinis
SOP :
1. SOP tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis
Dokumen Lain :
1. Bukti penilaian indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
2. Bukti pelaksanaan evaluasi petugas dalam pelayanan klinis
3. Form evaluasi mandiri dan rekan dalam pelayanan mutu klinis
Kriteria 9.1.3
KAK :
1. Perencanaan Program Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
Dokumen Lain :
1. Bukti Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (ada alokasi dan kepastian ketersediaan
sumberdaya)
2. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjutnya
Kriteria 9.2.1
Dokumen Lain :
1. Bukti penetapan pelayanan pada area prioritas untuk diperbaiki
2. Dokumentasi penggalangan komitmen terhadap mutu
3. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
4. Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan area prioritas pelayanan
5. Bukti pertemuan penentuan area prioritas pelayanan (UANF)
6. Bukti laporan hasil penentuan area prioritas pelayanan
7. Bukti rencana perbaikan pelayanan klinis di area prioritas
8. Bukti monitoring pelaksaanaan perbaikan pelayanan klinis
9. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Kriteria 9.2.2
Kebijakan :
1. SK tentang Standart dan Layanan Klinis
2. SK tentang Penetapan Eksternal yang Menjadi Acuan dalam Penyusunan Standar Pelayanaan
Klinis
SOP :
1. SOP tentang Pelayanan Klinis (berbagai macam klinis)
2. SOP tentang Prosedur Penyusunan Layanan Klinis
Dokumen Lain :
1. Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP
2. Bukti monitoring dan tindak lanjut pelaksanaan standar dan SOP
3. Dokumen eksternal; Acuan yang digunakan untuk menyusun standar layanan klinis
4. Bukti pertemuan pembahasan layanan klinis (UANF)
Kriteria 9.3.1
Kebijakan :
1. SK tentang Indikator Mutu Layanan Klinis
2. SK tentang Sasaran-sasaran Keselamatan Pasien
Dokumen Lain :
1. Bukti pertemuan menyepakati indikator mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
(UANF)
2. Bukti pengukuran mutu layanan klinis (cat. didalamnya termasuk: aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang, penggunaan antibiotika, pengendalian infeksi nosokomial, dll)
3. Dokumen eksternal; Pedoman pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pengobatan dasar,
pengobatan rasional, dll)
4. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
5. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
6. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Kriteria 9.3.2
Dokumen Lain:
1. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
2. Bukti pertemuan penetapan target yang akan dicapai
3. Bukti adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional
4. Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
Kriteria 9.3.3
Dokumen Lain:
1. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
2. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3. Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria 9.4.1
Kebijakan:
1. SK tentang Pihak yang Terlibat Dalam Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien (uraian tugas, peran dan fungsi)
2. SK tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), dilengkapi
uraian tugas dan program kerja
Dokumen Lain :
1. Bukti terdapat rencana dan program Tim PMKP
2. Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring dan evaluasi
3. Bukti pertemuan Tim PMKP (UANF)
Kriteria 9.4.2
Kebijakan:
1. SK tentang Petugas yang Bertanggungjawab Untuk Pelaksanaan Kegiatan yang Direncanakan
2. SK tentang Petugas yang Berkewajiban Melakukan Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan
Dokumen Lain :
1. Bukti laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara
periodik
2. Bukti hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
3. Bukti pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatannya
4. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
5. Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.3
Dokumen Lain :
1. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikataor mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
3. Bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Kriteria 9.4.4
Kebijakan :
1. SK tentang Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
Dokumen Lain :
1. Bukti laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Bukti laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, hasil kegiatan serta tindak lanjutnya
3. Bukti pertemuan yang membahas tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh Tim
PMKP (UANF)

Dokumen Akreditasi Puskesmas Per Kriteria

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Akreditasi Puskesmas Per Kriteria

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PER KRITERIA

BAB I (Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas)

Kriteria 2.1.4 = 2.1.5

Kriteria 2.2.2 = 2.3.4

Kriteria 2.3.16 = 2.1.5

Kriteria 4.1.1 (Analisis terhadap kebutuhan UKM)

Kriteria 4.1.2 (Upaya konsultatif dengan masyarakat)

Kriteria 4.1.3 (Kegiatan inovatif)

Kriteria 4.2.1 (Akses masyarakat terhadap UKM)

Kriteria 5.4.1 (Komunikasi dan koordinasi)

Kriteria 5.5.1( Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan UKM)

Kriteria 5.7.1 (Hak dan kewajiban sasaran)

Kriteria 5.7.2 (Peraturan internal UKM)

Kriteria 7.1.4 = 7.1.2

Kriteria 7.2.3 (Proses Triase)

Kriteria 7.3.1 (Kepuasan layanan klinis)

Kriteria 7.3.2 (Peralatan dan tempat melakukan kajian awal)

Kriteria 7.4.1 (Rencana Layanan Klinis dan Terpadu)

Kriteria 7.4.2 (Rencana layanan klinis)

Kriteria 7.4.3 (Rencana Layanan Terpadu)

Kriteria 7.4.4 (Persetujuan tindakan medik/informed consent)

Kriteria 7.5.1 (Proses rujukan)

Kriteria 7.5.2 (Komunikasi rujukan) = 7.5.1

Kriteria 7.5.3 (Resume pengantar rujukan)

Kriteria 7.5.4 (Petugas yang mendampingi rujukan)

Kriteria 7.6.2 (Layanan bagi pasien gawat darurat)

Kriteria 7.6.3 (Pemberian obat dan cairan intra vena)

Kriteria 7.6.4 (Pengukuran hasil layanan)

Kriteria 7.6.7 (Menolak pelayanan atau rujukan)

Kriteria 7.7.1 (Anestesi lokal, sedasi dan bedah minor)

Kriteria 7.7.2 (Bedah minor)

Kriteria 7.8.1 (Penyuluhan/pendidikan kesehatan)

Kriteria 7.9.1 (Makanan dan terapi nutrisi)

Kriteria 7.10.1 (Pemulangan dan tindak lanjut)

Kriteria 7.10.3 (Rujukan berdasar kebutuhan pasien)

Kriteria 8.1.1 (Pelayanan laboratorium)

Kriteria 8.1.7 (Pengendalian mutu laboratorium)

Kriteria 8.1.8 (Program Keselamatan Pasien di laboratorium)

Kriteria 8.2.1 (Pelayanan Obat)

Kriteria 8.2.3 (Penyimpanan obat)

Kriteria 8.2.4 (Efek samping obat / pelaporan KTD)

Kriteria 8.2.6 (Obat Emergensi)

Kriteria 8.3.1 (Pelayanan Radiodiagnostik) Bila ada

Kriteria 8.3.3 (Kompetensi petugas radiodiagnostik)

Kriteria 8.3.5 (Pemeliharaan peralatan radiodiagnostik)

Kriteria 8.4.1 (Rekam Medis)

Kriteria 8.5.1 (Keamanan Lingkungan)

Kriteria 8.7.3 = Konfirmasi dgn Pokja I

Anda mungkin juga menyukai