Kriteria :1.1.

2
Masyarakat Sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor
mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis –
jenis pelayanan, dan kegiatan – kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan
dan akses terhadap penyampaian umpan balik.

DOKUMEN

1. SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiaban Pasien.

2. SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi.
3. Bukti sosialisasi jenis – jenis pelayanan Puskesmas, sesuai
dengan media komunikasi yang ditetapkan.
4. Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi
hak dan kewajiban pasien serta rencana tindak lanjut.
5. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis – jenis pelayanan
Puskesmas serta rencana tindak lanjut.
6. Bukti Tindak Lanjutnya.
7. SK tentang Pengelolaan umpan balik dari pengguna layanan.
8. SOP Pengelolaan umpan balik dari pengguna layanan.
9. SOP Pengukuran Kepuasan pasien.
10. SOP Penanganan Aduan/ Keluhan dari pengguna layanan.
11. Bukti umpan balik pengguna layanan yang diperoleh secara
berkala tindak lanjutnya.
12. Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan
tindak lanjutnya.
13. Bukti penanganan aduan/ keluhan dari pengguna layanan
dan tindak lanjutnya.
 Kriteria :1.2.2
Kebijakan pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan
kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan ketentuan
perundang – undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

DOKUMEN

1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas.

2. SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP.
3. SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM.
4. SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
Penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium.
5. SOP tentang Pengendalian Dokumen.
6. SOP tentang Penataan Dokumen.
7. SOP tentang Distribusi Dokumen.
8. Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti penomoran
regulasi internal, rekapitulasi distribusi dokumen, bukti
distribusi dokumen.
 Kriteria :1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan system
informasi Puskesmas .

DOKUMEN

1. SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data

serta Pelaporan dan Dstribusi Informasi.
2. SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis Data.
4. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi.
5. Bukti Pengumpulan dan Penyimpanan laporan.
6. Bukti Analisis Data.
7. Bukti Pelaporan dan Distribusi Informasi.
8. Bukti Evaluasi Penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas.
9. Bukti Hasil Tindak Lanjut.
10. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan system
informasi yang digunakan.
 Kriteria :1.6.1
Dilakukan Pengawasan Pengendalian dan Penilaian Kinerja dengan menggunakan
indicator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan
kebijakan Pemerintah.

DOKUMEN

1. SK tentang Indikator Kinerja Puskesmas sesuai dengan

Jenis – jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintahan pusat dan daerah.
2. SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja.
3. SOP Pemantauan dan Evaluasi .
4. SOP Supervisi.
5. SOP Lokakarya mini.
6. SOP Audit Internal.
7. SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
8. Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodic sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain:
a. Bukti Pelaksanaan Pemantauan dan Evaluasi.
b. Bukti Pelaksanaan Supervisi.
c. Bukti Pelaksanaan Lokakarya Mini.
d. Bukti Audit Internal.
e. Bukti Pertemuan Tinjauan Manajemen.
9. Bukti Hasil Evaluasi .
10. Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja secara periodik untuk digunakan dalam
perencanaan masing – masing pelayanan dan perencanaan
puskesmas.
11. Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan
pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK Bukti revisi
perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK bulanan).
12. Dokumen PKP.