PANDUAN

AUDIT KLINIS
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
2019

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WATUBELAH

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat, hidayah, taufik dan
nikmatNya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan Panduan Audit Klinis di UPTD
Puskesmas Watubelah Kabupaten Cirebon.
Panduan Audit Klinis Puskesmas Watubelah ini disusun dalam rangka memberikan
acuan, petunjuk dan arahan bagi kita untuk dapat melaksanakan evaluasi penilaian petugas
terhadap kesesuaian penangan pasien dengan SOP sehingga dapat memberikan
pelayanan yang lebih baik dan profesional sesuai dengan yang diharapkan di tiap unit
Pelayanan.
Ucapan terima kasih dan penghargaan kami sampaikan pada semua pihak yang
telah membantu penyusunan dan penerbitan panduan ini. Semoga dengan disusunnya
penduan ini maka pelayanan di Puskesmas Watubelah dapat berjalan sesuai kebutuhan
pasien.
Panduan ini kami akui masih banyak kekurangan karena keterbatasan ilmu dan
referensi yang ada pada kami. Oleh karena itu permohonan maaf perlu kami haturkan
apabila dalam penyusunan panduan ini masih banyak kekurangan dan jauh dari
kesempurnaan.

Sumber, Januari 2019

TIM PENYUSUN
 BAB I
DEFINISI

Di era globalisasi sekarang ini upaya-upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan

harus dilaksanakan secara berkesinambungan untuk menjamin bahwa setiap pasien akan
mendapatkan pelayanan terbaik berdasarkan kaidah-kaidah medis yang berlaku. Salah satu
prinsip upaya peningkatan mutu pelayanan medis adalah perbaikan kulitas yang terus
menerus melalui penerapan standar pelayanan medis dan standar pelayanan medis profesi
yang dalam pelaksanaannya perlu dilaksanakan evaluasi melalui kegiatan medis atau
kegiatan audit internal.
Audit klinis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi medis. Audit Klinis juga diartikan sebagai Analisis/pemeriksaan
yang sistematis dan independen tentang asuhan klinis, untuk menentukan jika aktifitas dan
hasilnya sesuai dengan pengaturan yang telah di implementasikan secara efektif dan cocok
untuk mencapai tujuan, termasuk prosedur-prosedur untuk diagnosis, tindakan medis,
perawatan, pemanfaatan sumber daya yang terkait, dan outcome serta kualitas hidup
pasien sebagai hasil dari prosedur-prosedur tersebut.
Audit klinis merupakan salah satu bagian dari manajemen mutu pelayanan medis.
Dengan audit klinis, kita bisa mengetahui apakah pelayanan medis dilakukan sudah sesuai
dengan standar yang ditetapkan. Audit klinis yang dilaksanakan di Puskemas Watubelah
berupa evaluasi kesesuaian penangan pasien dengan SOP dan penilaian keterampilan
klinik masing-masing karyawan, atau pun audit rekam medis berdasarkan pembahasan
kasus nearmiss, kasus rujukan terbanyak, kasus kematian, atau kasus kasus yang menarik
yang terjadi sepanjang tahun berjalan di Puskesmas Watubelah.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup audit klinis meliputi :

1. Seluruh unit pelayanan di Puskesmas,
2. SOP yang berlaku di unit layanan,
3. Catatan rekam medis dan data-data pasien lainnya,
 BAB III
TATALAKSANA

Audit klinis dilaksanakan setiap 6 bulan dengan. Audit Klinis yang dilaksanakan di
Puskesmas Watubelah diantaranya kepatuhan terhadap SOP dan audit RM.
1. Audit kepatuhan terhadap SOP
Audit kepatuhan terhadap SOP yaitu evaluasi kesesuaian penangan pasien dengan
prosedur yang telah ada, dengan menggunakan daftar tilik SOP
Rincian Kegiatan
a) Perencanaan Audit, menetapkan kapan audit akan dilaksanakan, SOP yang akan
di audit dan instrument audit (daftar tilik SOP)
b) Pelaksanaan Audit, Mengukur tingkat kepatuhan petugas dengan melalui
observasi langsung, wawancara, simulasi prosedur menggunakan instrument
daftar tilik.
c) Evaluasi dan tindak lanjut
2. Audit RM
Kegiatan yang dilaksanakan dalam audit klinis adalah kelengkapan isian dalam
rekam medis yang meliputi:
1. Identifikasi risiko pada pasien
2. Tatalaksana prosedur kasus
3. Penulisan SOAP
4. Tidak ada pengulangan pemeriksaan penunjang atau terapi yang tidak perlu
5. Catatan edukasi pasien / keluarga
6. Catatan informed consent
7. Catatan tindakan, anestesi, monitoring, rujukan
Rincian kegiatan:
1. Pemilihan topik audit
Topik audit diambil dari 10 penyakit terbanyak/rujukan terbanyak.
2. Penetapan kriteria dan standar
Kriteria kelengkapan RM seperti telah disebutkan di atas. Standar tatalaksana kasus
yang digunakan adalah SOP yang telah disusun oleh tim UKP untuk penanganan kasus
yang dipilih sesuai dengan Panduan praktek klinis PMK 514 tahun 2015.
3. Pengumpulan data
Pengumpulan data dilakukan dengan pengumpulan 10 rekam medis pasien dengan
diagnosa penyakit sesuai topik.
4. Analisis data
Analisis data yaitu penilaian kesesuaian kelengkapan rekam medis dengan ceklis.
Analisis dengan menggunakan alat bantu tabel dengan 7 kriteria, yang diberi nilai 1
untuk yang sesuai dan 0 yang tidak sesuai, kemudian hasilnya dianalisa, dapat
menggunakan diagram tulang ikan. Analisa dan pembahasan dilakukan oleh tim PMKP
yang terdiri dari berbagai profesi dan atau dapat ditambahkan dari karyawan lain yang
berkompeten
5. Menetapkan perubahan
Bagian paling penting dalam audit medis adalah implementasi perubahan menuju
peningkatan mutu klinis. Implementasi perubahan dapat dilaksanakan sebagai berikut:
Pertama, hendaknya analisis data yang telah disimpulkan tersebut dijadikan dasar
dalam membuat plan of action atau rencana tindak lanjut (RTL). Rencana tindak lanjut
ini sebaiknya disusun bersama oleh pihak-pihak yang berkompeten dan berkepentingan
terhadap hasil audit ini. Batas waktu implementasi perubahan ini juga sebaiknya
dikerjakan dalam lingkup waktu yang spesifik dan terukur. Komunikasi yang elegan
antara pelaksana audit dan sejawatnya sangat menentukan keberhasilan tahap
perencanaan dan implementasi perubahan ini.
6. Reaudit
Prosedur reaudit sama dengan prosedur audit kecuali tentu pemilihan topik, kriteria, dan
standar. Hasil reaudit seharusnya lebih baik daripada hasil audit sebelumnya karena
reaudit dilakukan setelah implementasi perubahan dilakukan. Apabila hasilnya sama
saja, analisis dan perencanaan perubahan perlu diperbaiki lebih lanjut.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dilakukan pencatatan terhadap hasil-hasil yang dicapai dari hasil audit klinis.
Kemudian di buatkan laporan hasil audit klinis. Hasil audit klinis kemudian dianalisis oleh tim
PMKP kemudian di buat rencana tindak lanjutnya. Dilakukan pelaporan hasil analisi audit
klinis oleh penanggung jawab kegiatan kepada Kepala Puskesmas.