BAB I

DEFINISI

A. LATAR BELAKANG
Salah satu faktor kunci dalam pengembangan pelayanan kesehatan di puskesmas adalah
bagaimana meningkatkan mutu pelayanan medik. Karena mutu pelayanan medik merupakan
indikator penting, baik buruknya pelayanan kesehatana yang dilakukan. Di sisi lain mutu
sangat bekaitan dengan safety (keselamatan), karena itu upaya pencegahan kesalahan medis
(mecical error) sangatlah penting.
Sesuai dengan Permenkes No 755/Menkes/IV/2011 yang mengatur tentang tata kelola klinis
yang baik agar keselamatan pasien di RS lebih terjamin dan terlindungi
Mutu kualitas dapat ditimjau dari berbagai perspektif , baik dari sisi pasien penyandang
dana, manager dan profesi pemberi layanan di puskesmas maupun dari pelaksana kebijakan
layanan kesehatan dan institusi
Di Indonesia data secara pasti belum ada, beberapa kasus mencuat seperti
tertinggalnya peralatan medis seperti gunting dalam perut, kesalahan obat atau sebagainya,
karena kasus – kasus tersebut menjadi masalah hukum akibat terjadinya tuntutan dari pasien.
Salah satu sebab lemahnya data medical error di Indonesia adalah belum berjalannya audit
klinis sehingga pemberi layanan kesehatan tidak mempunyai data secara pasti berapa angka
medical error yang terjadi. Sejalan dengan diperlukannya good clinical governance maka
unit pemberi layanan kesehatan termasuk Puskesmas diharapkan dapat dan mampu
melaksanakan audit klinis secara berkala dan berkesinambungan. Berdasarkan hal tersebut
maka perlu adanya acuan berupa panduan audit klinis di Puskesmas.

B. TUJUAN PANDUAN AUDIT KLINIS

UMUM :
Memberikan pedoman sebagai acuan bagi puskesmas dalam melaksanakan audit klinis
dalam rangka monitoring untuk meningkatkan mutu pelayanan medis.
KHUSUS :
I.2.1 Agar puskesmas dapat mengetahui tentang dan bagaimana audit klinis dilaksanakan
I.2.2 Agar staf medis di puskesmas dapat melaksanakan audit klinis
I.2.3 Agar dapat digunakan tim mutu puskesmas sebagai acuan dalam melakukan
pembinaan pelayanan medis.

Panduan Audit klinis Puskesmas Parengan Page 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

2 AUDIT KLINIS DAN KAITANNYA DENGAN PELAYANAN MEDIS

Audit Medis / Klinis adalah analisa/ pemeriksaan yang sistematis dan independent tentang
asuhan klinis, untuk menentukan jika ada aktifitas dan hasilnya sesuai dengan pengaturan
yang telah di implementasikan secara efektif dan cocok untuk mencapai tujuan, termasuk
prosesdur prosedur untuk diagnosis , tindakan medis, perawatan , pemanfaatan sumber daya
yang terkait dan outcome mutu hidup bagi pasien sebagai hasil dari prosedur prosedur tersebut

2.1 TUJUAN AUDIT KLINIS

Audit klinis sangat terkait dengan upaya peningkatan mutu dan standarisasi, karena itu
dilakukan audit adalah :
Tujuan Umum :
Tercapainya pelayanan medis yang prima di Puskesmas
Tujuan Khusus :
a. Untuk melakukan evaluasi mutu pelayanan medis
b. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan medis
c. Untuk melakukan perbaikan – perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien dan
standar pelayanan medis.

2.2 MUTU PELAYANAN MEDIS

Salah satu peran utama puskesmas adalah memberikan pelayanan medis. Dan dalam etika
pemberi pelayanan menyebutkan bahwa seorang pemberi layanan kesehatan harus senantiasa
berupaya melaksanakan profesinya sesuai dengan standar profesi yang tertinggi. Yang
dimaksud dengan ukuran tertinggi adalah yang sesuai dengan perkembangan IPTEK, etika
kedokteran, hukum, agama, sesuai tingkat/jenjang pelayanan kesehatan, serta kondisi dan
situasi setempat.
Maka berdasarkan hal tersebut maka audit klinis sangatlah penting untuk meningkatkan
mutu pelayanan medis. Audit medis terdiri dari audit internal dan eksternal. Audit yang
dilakukan oleh puskesmas dalam pedoman ini adalah audit internal yang merupakan kegiatan
yang sistemik dan dilakukan oleh peer yang terdiri dari kegiatan review, surveillance dan
asessment terhadap pelayanan medis.

Panduan Audit klinis Puskesmas Parengan Page 2

 BAB III
TATA
LAKSANA

Pengertian audit secara umum meliputi review, asessment dan surveillance, namun
mengingat pembahasan kasus adalah merupakan upaya evaluasi secara professional terhadap
mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka pembahasan kasus adalah merupakan upaya
evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka
pembahasan kasus adalah merupakan bentuk audit medis yang sederhana atau tingkat awal.
Audit Klinis adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu layanan medis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis yan dilaksanakan oleh profesi
medis.
Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu ( Quality) , kaidah tehnik mekanisme
pengambilan keputusan untuk profesi dan distem layanan kesehatann sangat perlu dan penting
untuk diketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatu sarana layanan
kesehatan (puskesmas ) sehingga akan lebih mudah dalam menilai progresifitas dan kinerja
(performance) dalam bentuk indicator indicator yang mencerminkan keadaan sesungguhnya.
Pengorganisasian Audit Klinis :
 Tim Layanan Klinis
Karena audit medis merupakan peer review, maka dalam pelaksanaannya wajib
melibatkan kelompok staf medis
 Tim kerja Audit
Dibentuk sebagai tim pelaksana Audit medis yang berada dibaeah tim peningkatan mutu
layanan.
Auditor harus mampu :
 Menyusun rencana audit yang lengkap dan jelas
 Prosedur dan instruksi kerja yang terdokumentasi
 Memiliki kompetensi untuk menghasilkan laporan hasil audit secara benar dan tidak
memihak
 Harus dilengkapi dengan dokumentasi dan komunikasi serta tindakan koreksi yang
efektif
 Tepat waktu
 Rekam Medik
Karena audit medis sangat berkaitan dengan rekam medis, maka bagian rekam medis
juga harus dilibatkan dalam tim.
Langkah Langkah Audit Klinik
1. Penetapan Topik Audit

Panduan Audit klinis Puskesmas Parengan Page 3

 a. Data Rutin Puskesmas ( Rekam medis)

Panduan Audit klinis Puskesmas Parengan Page 4

 b. Survey Kepuasan Pasien
c. Observasi Pemberian Pelayanan
d. Masukan ( tim pelaksana, masyarakat )
Pilihan topik dipertimbangkan berdasarkan :
- Keadaan yang dapat diperbaiki
- High risk, cost , volume, problem
- Ada dukungan dari seluruh system pelayanan
- Ada Clinical guidelines
2. Menyusun latar Belakang, tujuan dan
sasaran Latar Belakang
 Rasionalitas mengenai topic audit terpilih (pengertian singkat, epidemiologi
internasional –nasional-RS)
 Ketersediaan guidelines dan isi pentingnya
 Permasalahan yang ada
Tujuan Audit Klinik
 Memastikan atau memperbaiki mutu
 Tidak hanya menghitung jumlah atau memeriksa, tapi lebih terfokus dalam usaha
peningkatan mutu pelayanan
Contoh :
 Apakah kita memberikan pelayanan klinik terbaik pada pasien dengan
hipertensi?
 Apakah penatalaksanaan pasien dengan Diare sudah sesuai dengan SOP
 Meningkatkan managemen pelayanan klinik pada pasien dengan
TBC Sasaran “ Untuk meyakinkan bahwa …”
 Appropriateness : apakah terapi yang dilakukan sudah sesuai standart
 Timeless : Apakah terapi yang diberikan tepat waktu
 Effectiveness : Apakah terapi yang diberikan memberikan hasil sesuai
dengan yag diharapkan
 Acceptability : Appakah pasien puas dengan pelayanan yang diberikan
 Accessibility : Bagaimana kemudahan pasien dalam mendapatkan
pelayanan
 Efficiency : Apakah terapi yang diberikan menggunakan biaya tenaga
dan sumberdaya minimal
 Equity : Apakah perawatan yang tersedia bisa dirasakan merata
3. Menyusun Kriteria Audit
4. Pengumpulan Data

Panduan Audit klinis Puskesmas Parengan Page 5

  Retrospektif bila data yang di kehendaki secara rutin telah dikumpulkan, misal
pada suatu system computer atau ada dalam buku catatan
 Prospektif diambil pada pasien pasien yang baru seperi dan saat mereka masuk
5. Variabel
 Variabel diperlukan untuk melihat aakah ada pola dalam mutu pelayanan yang
diberikan kepada pasien
 Variabel diperlukan untuk melihat apakah ada hal hal tertentu ( dari aspek
puskesmas, dokter, perawat atau tenaga klinis yang lain) yang mempengaruhi
mutu pelayanan .
Misalnya :
 pemberi pelayanan ( dokter, bidan, perawat)
 kelas perawatan
 asal unit pelayanan
 usia pasien
6. Populasi dan Sampel
 Ambil seluruh populasi bila topic audit sangat penting
 Memakai sampel bila jumlah pasien sangat bnyak (misal 1000)
 Sampel pragmatis : 20-50 pasien sudah cukup
 Sampel ilmiah dengan penghitunngan sampel size : bila perlu pertanggung
jawaban atau publikasi ilmiah
7. Analisis Data
a. Re chek : analisa penyimpangan
b. Memastikan, kepastian adanya penyimpangan
c. Identifikasi karakteristik sampel audit, apakah dapat mewakili seluruh populasi
d. Menghitung tingkat kepatuhan secara umum
e. Mengidentifikasi pola penyimpangan
f. Mengidentifikasi penyebab penyimpangan
8. Menetapkan Perubahan
Melakukan perubahan adalah tujuan dari audit klinis
9. Re Audit
 Sekali setahun perlu dilakukan evaluasi tentang seluruh kegiatan audit dalam
institusi
 Unit mana / siapa saja yang telah melaksanakan audit
 Siapa saja yang aktif menghadiri pertemuan pertemuan audit
 Perubahan perubahan apa yang sudah dilaksnakan sesuai rekomendsi tim audit
 Apa hasil terhadap mutu asuhan

Panduan Audit klinis Puskesmas Parengan Page 6

 Re-Aud it La tar dBae nlakSansagr, T nuj uan
Menetapka nperub ahan Ktr ei a Aud it

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan Audit medis :

1. SEmua orang yang terlibat harus dapat menjaga kerahasiaan
2. Semua form dalam audit medis memiliki kerahasiaan
3. SEluruh laporan audit medis tidak mencantumkan identitas pasien
4. Hasil audit medis untuk perbaikan pelayanan medis
5. Seluruh hasil audit medis tidak dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan
Ciri Ciri Penyelenggaraan Audit Klinis yang baik
1. Keterbukaan
2. Bukan konfrontasi
3. Bukan mengadili
4. Bukan menuduh, menyalahkan, atau mencari kambing hitam
5. Dilaksanakan dalam suasana edukatif
6. Kerahasian dijaga
Manfaat Audit Klinis
1. Hambatan dan kesulitan proses pelayanan dapat diidentifikasi dengan cepet dan menyeluruh
2. Kualitas Layanan dapat dipantau dengan akurat
3. Melakukan perbaikan perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien dan standar
pelayanan ,medis. Nilai tambah dari pelaksanaan Audit Klinis
a. Audit yang efektif harus mengarah kepada perubahan
b. Program audit klinis yang aktif merupakan sarana edukatif
c. Merupakan sarana komunikasi yang efektif untuk alih pengetahuan dan pengalamana
d. Meningkatkan kerjasama Tim
e. Pelaksanaan Audit memicu pengisian rekam medis yang baik

Panduan Audit klinis Puskesmas Parengan Page 7

 BAB IV
DOKUMENTAS
Audit klinis dilakukan dan dilaporkan setiap empat bulan sekali untuk meningkatkan
kualitas layanan. Audit klinis puskesmas parengan adalah dengan menggunakan data prolanis
yang dilakukan setiap bulan.
IDENTIFIKASI AUDIT KLINIS DENGAN PASIEN
HIPERTENSI

N Kegiatan Identifikasi Analisis Penyebab Rencana Tindak

o Lanjut
1 Melakukan Terdapat Dari 51 1. Petugas 1. Monitoring
pemeriksaa pasien yang pasien yang mengukur pelaksanaan
n pasien tidak stabil diperiksa, tekanan darah pemeriksaan
Hipertensi tekanan terdapat 9 tidak sesuai tekanan darah
2. Monitoring
darahnya pasien yang dengan prosedur
2. Petugas tidak pelaksanaan
(tekanan tekanan
memberikan pemberian KIE
darah naik) darahnya
KIE sesuai oleh petugas
tidak stabil
dengan penyakit pada pasien
(naik), 42
3. Mengajukan
yang diderita
pasien
3. Pasien tidak BON obat
tekanan
kontrol secara tambahan untuk
darah stabil
rutin Hipertensi
(tetap) 4. Pasien tidak
melaksanakan
KIE yg sudah
disampaikan
oleh petugas
5. Ketersediaan
obat hipertensi
tidak sesuai
dengan terapi
yang diberikan
oleh petugas
Mengetahui,
Parengan, 19 Januari 2019
Kepala Puskesmas Parengan
Penanggung Jawab Mutu

Panduan Audit klinis Puskesmas Parengan Page 8

dr.Hj.Prih Untari
dr. Ana Silvia

Panduan Audit klinis Puskesmas Parengan Page 9