SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : dr.Arif Kun Muhandis
SIP : 503/6/SIP-HSS/I/2020
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama : Noordiana Lindawati, A.Md.Kep
SIKTTK/SIKP/SIKB : 503/175/SIPP-HSS/IV/2021
Jabatan : Perawat Penyelia

Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasian

Pada Pasien :
Di : UGD/PONED

Rawat Inap
Puskesmas pembantu
Puskesmas keliling
POSKESKEL
Posyandu
Puskesmas Induk

Pada tanggal : 25 April 2022 – 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Puskesmas Kandangan
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.

Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kandangan, 25 April 2022

Kepala Puskesmas Kandangan Pemberi Pelimpahan Wewenang

Hj Laila Latifah, S.ST dr.Arif Kun Muhandis

NIP.19690510 198902 2 001 NIP. 19860804 201903 1 006

Catatan :
Beri tanda (√) untuk wewenang yang dilimpahkan
Beri tanda (x) untuk wewenang yang tidak dilimpahkan
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : dr.Arif Kun Muhandis
SIP : 503/6/SIP-HSS/I/2020
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama : Khadijah,A.Md.Kep
SIKTTK/SIKP/SIKB : 503/174/SIPP-HSS/IV/2021
Jabatan : Perawat Mahir

Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasian

Pada Pasien :
Di : UGD/PONED

Rawat Inap
Puskesmas pembantu
Puskesmas keliling
POSKESKEL
Posyandu
Puskesmas Induk

Pada tanggal : 25 April 2022 – 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

3. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Puskesmas Kandangan
4. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.

Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kandangan, 25 April 2022

Kepala Puskesmas Kandangan Pemberi Pelimpahan Wewenang

Hj Laila Latifah, S.ST dr.Arif Kun Muhandis

NIP.19690510 198902 2 001 NIP. 19860804 201903 1 006

Catatan :
Beri tanda (√) untuk wewenang yang dilimpahkan
Beri tanda (x) untuk wewenang yang tidak dilimpahkan
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : dr.Arif Kun Muhandis
SIP : 503/6/SIP-HSS/I/2020
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama : Rahimah,A.Md.Kep
SIKTTK/SIKP/SIKB :
Jabatan : Perawat Penyelia

Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasian

Pada Pasien :
Di : UGD/PONED

Rawat Inap
Puskesmas pembantu
Puskesmas keliling
POSKESKEL
Posyandu
Puskesmas Induk

Pada tanggal : 25 April 2022 – 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

5. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Puskesmas Kandangan
6. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.

Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kandangan, 25 April 2022

Kepala Puskesmas Kandangan Pemberi Pelimpahan Wewenang

Hj Laila Latifah, S.ST dr.Arif Kun Muhandis

NIP.19690510 198902 2 001 NIP. 19860804 201903 1 006

Catatan :
Beri tanda (√) untuk wewenang yang dilimpahkan
Beri tanda (x) untuk wewenang yang tidak dilimpahkan