KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN RM

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT 1.03
PENDIDIKAN
J l . D r. S o e p a r n o , p u r w o k e r t o 5 3 1 2 2
Te l p . ( 0 2 8 1 ) 6 4 1 2 3 3 , 6 4 1 2 3 4 ( H u n t i n g ) F a x . ( 0 2 8 1 ) 6 2 9 1 6 1 E m a i l : r s g m p . u n s o e d . @ y a h o o . c o m
INSTALASI GAWAT DARURAT
ASESMEN MEDIS PASIEN IGD (DI ISI DOKTER)
IDENTITAS
No. Rekam Medis: Diagnosa Medis :................................
Nama : ....................................................................................................... Jenis Kelamin :...............................
Umur : .............................. Pekerjaan :...............................
Alamat :........................................................................................................
Datang Tanggal : .............................................Pukul :................................
TRIAGE P1 P2 P3 P4
A. TRIASE

ATS I ATS II ATS III ATS IV ATS V

B. ANAMNESA
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
(Lokasi, Onset dan Kronologis, kualitas, kuantitas, factor yang memperberat dan memperingan, Gejala Penyerta )
.
. .
Riwayat Penyakit Dahulu :.
Riwayat Penyakit Keluarga :.
Penyebab Luar Kecelakaan (E.I.C.D) : .
RIWAYAT ALERGI

PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan Umun Ba Se Lemah GCS : E M V =
ik dang
2 Vital Sign :T: mmHg N: x/mnt S: C RR : x/mnt
3 Cranium : 6. Abdomen :
Mata : Hepar :
Hidung : Lien :
Mulut : Ginjal :
Gigi : 7. Genetalia :
4 Leher : 8. Ekstremitas Atas :
5 Thorax : Ekstremitas Bawah :
Jantung :
Paru :

Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri.......

Tidak

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN

 Status Luka :
( Regio, jenis luka, ukuran )
1.
2.
3. ....
4.
5.
6.

Status Tulang / fraktur

1.
2.
3.
4.
5.
Gb. Muka Gb Belakang
TINDAKAN YANG SUDAH DIBERIKAN SEBELUM MASUK RS
( Termasuk pemeriksaan penunjang dan obat yang di konsumsi )

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :



.
Radiologi :
EKG :
Pemeriksaan Khusus :
DIAGNOSA KERJA

DIAGNOSA BANDING ( Bila ada )

TERAPI

RENCANA TINDAK LANJUT

Rawat Jalan Dirujuk :
Rawat Inap RS .. Dokter
Indikasi Puskesmas Home Care
SMF Atas dasar :
DPJP .. Kamar penuh
Ruang Perlu fasilitas dan SDM
Observasi Permintaan pasien/keluarga
Meninggal di IGD Diantar oleh
Tanggal : Jam : Ambulan RS
Meninggal di perjalanan Ambulan Lain
Kontrol Kendaraan Umum
Pribadi
OBSERVASI

Respiras
No Tanggal jam Suhu kesadaran Nadi Tek. Darah Tindakan ttd
i
KONDISI KEPULANGAN

Keadaan Umum Baik Sedang Lemah

Tanda Vital T : mmHg N: x/menit RR : x/menit S : C
Pemeriksaan Fisik

Tanggal dan jam

Dokter Jaga IGD

()
Ttd & Nama Terang