1/2 RMU 3

No RM : ................................................................
Nama : ................................................................
ASSESMEN MEDIS PASIEN IGD Tgl Lahir : ................................................................
Jenis Kelamin : L / P*)
Jl. Otto Iskandardinata No 15 Tasikmalaya
Tlp. 0265 331808 Jawa Barat 46113
(mohon diisi atau ditempeli sticker bila ada)
Di isi oleh dokter dalam waktu 1 jam sejak pasien masuk rumah sakit

Tanggal Pengkajian : ................................................. Jam Pengkajian : .................................................

A ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit sekarang :
(lokasi onset dan kronologis, kualitas, factor yang memberatkan dan memperingan gejala penyerta)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu: ……………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga: ……………………………………………………………………………………………
Penyakit luar kecelakaan (E.I.C.D) : ……………………………………………………………………………………………

B. RIWAYAT ALERGI

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: baik sedang lemah GCS : E M V:
Vital sign : TD :………..mmHg N :…………x/mnt S:………..0C RR :……….. x/mnt SpO2 : ......... % BB : .......... Kg

Cranium :
: Abdomen :
Mata
: Hepar :
Hidung
: Lien :
Mulut
: Ginjal :
Gigi
: Genetalia :
Leher
Extrimitas Atas :
Jantung :
: Extrimitas Bawah :
Paru

D. PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN

a. Status luka (region, jenis luka, ukuran) LOKASI
1. .........................................................................
2. ......................................................................... Kanan Kiri Kiri Kanan
3. .........................................................................
4. .........................................................................
5. .........................................................................
6. .........................................................................
b. Status tulang/fraktur
1. .........................................................................
2. .........................................................................
3. .........................................................................
4. .........................................................................
Tampak Muka Tampak Belakang
5. .........................................................................
R 0318 - 729
 RMU 3 2/2

ASSESMEN MEDIS PASIEN IGD Nama :

E. Tindakan Yang Sudah Diberikan Sebelum Masuk RS

(termasuk pemeriksaan penunjang dan obat yang dikonsumsi)

F. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : ...........................................................................................
...........................................................................................
Radiologi : ...........................................................................................
EKG : ...........................................................................................
Pemeriksaan khusus : ...........................................................................................
G. Diagnosa Kerja

H. Diagnosa Banding

I. Terapi

J. Rencana Tindak Lanjut

Rawat jalan DIRUJUK
ODC RS ................................. Dokter
Rawat inap Puskesmas Home Care
Indikasi : .....................................
SMF : ..................................... Atas Dasar
DPJP : ..................................... Kamar Penuh
Ruang : ..................................... Perlu fasilitas dan SDM
Observasi Permintaan pasien/keluarga
Meninggal di IGD
Tanggal : ............... jam :.............. Diantar oleh
Meninggal perjalanan Ambulan RS Kendaraan Umum
Kontrol Ambulan lain Pribadi

K. Kondisi Terakhir
keadaan umum: Baik Sedang Lemah
Tanda Vital : TD :........ mmHg N :............. x/mnt RR: ........... x/mnt S :.........oC
Pemeriksaan Fisik:

Tanggal dan Jam : .................................................

Tanggal .……………………, Jam…………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Yang menerima penjelasan,
R 0318 - 729

(………………………………………………..) (……………………………………………)
tandatangan dan nama jelas tandatangan dan nama jelas