KLINIK CITRA SEHAT UTAMA KLINIK CITRA SEHAT UTAMA

SIP No. : 503/3022 a/KL/VIII.14/Diskes SIP No. : 503/3022 a/KL/VIII.14/Diskes

Jl. Pramuka km 6 RT.02 No.33 Banjarmasin Jl. Pramuka km 6 RT.02 No.33 Banjarmasin
Telp. 0511- 4229188 HP. 081254561881 Telp. 0511- 4229188 HP. 081254561881

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

Kepada Kepada
Yth. ......................................... Yth. .........................................
di ............................................. di .............................................

Bersama ini, kami menghadapkan pasien, Bersama ini, kami mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut
Nama :............................................................. pada pasien,
Umur :............................................................. L/P Nama :.............................................................
Alamat :............................................................. Umur :............................................................. L/P
Alamat :.............................................................
Pada pemeriksaan kami dapatkan :
...................................................................................... Pada pemeriksaan kami dapatkan :
...................................................................................... ......................................................................................
Diagnosa : ........................................................... ......................................................................................
Terapi yang telah diberikan : Diagnosa : ...........................................................
..................................................................................... Terapi yang telah diberikan :
...................................................................................... .....................................................................................
......................................................................................
Mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut di bidang Sejawat.
Terima kasih.
Atas bantuan dan perhatian Sejawat, saya ucapkan terima kasih.
Banjarmasin,..............................
Banjarmasin,..............................
Dokter pemeriksa,
Dokter pemeriksa,

........................................
........................................