Surat B 2018

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.
03
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, Desember 2018
Nomor : B / / XII / 2018

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Pergantian
Karumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru
Kepada
Yth Kepala BPJS Cabang

Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar : Surat Perintah Dandenkesyah Nomor : Sprin / 2201 / XI / 2018 tanggal

31 Oktober tentang dipindahkan dalam tugas dan tanggungjawab jabatan baru atas
nama Mayor Ckm dr. Alexander Indra Humala Sibarani, Sp.OG,MKes, NRP
11060000500977 sebagai Karumkit Tk.IV 01.07.04 Pekanbaru Denkesyah 01.04.03
Pekanbaru Kesdam I/BB.
2. Dengan dasar tersebut diatas diberitahukan kepada Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Pekanbaru tentang pergantian Karumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru dari dr. L.
Liza Nellyta, Sp.Rad kepada Mayor Ckm dr. Alexander Indra Humala Sibarani, Sp. OG,
M.Kes.
3. Demikian disampaikan kepada Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pekanbaru.

Atas perhatiannya banyak terima kasih.
Kepala Rumah Sakit Tk.IV 01.07.04
dr. Alexander Indra Humala Sibarani, Sp.OG,MKes

Mayor Ckm NRP 11060000500977
Tembusan :
1.Dandenkesyah 01.04.03 Pekanbaru

2.Paurtuud Rumkit Tk IV 01.07.04
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.03
Nomor : B / / XII / 2018

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Approve Tenaga Medis
dan Estimasi waktu Pelayanan
di Rumkit Tk IV 01.07.04
Kepada

Pekanbaru
Up Kepala Bagian Rujukan
di
Pekanbaru
1. Dasar : Untuk Kelancaran Pelayanan Pasien di Rumkit Tk IV 01.07.04

Pekanbaru
2. Sehubungan dasar surat tersebut diatas di mohon kepada Kepala Bagian

Rujukan BPJS Cabang Pekanbaru untuk mengapprove Tenaga Medis karena ada
perubahan jam praktek dokter dan Estimasi waktu pelayanan pasien di Rumkit Tk IV
01.07.04 Pekanbaru.
3. Demikian disampaikan kepada Kepala bagian Rujukan agar dapat di tindak

lanjutin.
Kepala Rumah Sakit Tk.IV 01.07.04
dr. Alexander Indra Humala Sibarani, Sp.OG,MKes

Tembusan : Mayor Ckm NRP 11060000500977
1. Dandenkesyah 01.04.03 Pekanbaru

2. Paurtuud Rumkit Tk IV 01.07.04
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, November 2018
Nomor : B / / XI / 2018
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Approve Spesialis dan
Sub spesialis serta Tenaga Medis
Kepada

Pekanbaru
di
Pekanbaru

Pekanbaru
2. Berdasarkan dasar surat tersebut diatas di mohon kepada Kepala Bagian

Rujukan BPJS untuk mengapprove Spesialais- Sub Spesialis dan Tenaga Medis
berhubung ada penambahan Tenaga Medis dan perubahan jam Praktek Dokter di Rumkit
Tk IV 01.07.04 Pekanbaru. (Foto copy SIP dr. Harry Mulya, Sp. OT terlampir)
3. Demikian disampaikan kepada Kepala bagian Rujukan agar dapat di tindak

lanjutin.
a.n Pgs.Kepala Rumah Sakit Tk IV01.07.04,

Wakarumkit
Tembusan : Polber Tanggang

Kapten Ckm Nrp 596587
Nomor : B / / XI / 2018
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan PeApprove Perubahan
Jadwal PraktikDokter di Rumkit
Tk IV 01.07.04
Kepada

Pekanbaru
di
Pekanbaru

Pekanbaru
2. Berdasarkan dasar surat tersebut diatas di mohon kepada Kepala BPJS Cabang
untuk memberikan user aplikasi Lupis Bpjs di Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru. Email
Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru rumkitpku@gmail.com
3. Demikian disampaikan kepada Kepala Bpjs Cabang Pekanbaru agar dapat di

tindak lanjutin.
Pgs.Kepala Rumah Sakit Tk IV01.07.04,
dr. L. Liza Nellyta, Sp.Rad
Tembusan : Penata Tk I III/d NIP 198003072007012001

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, Oktober 2018
Nomor : B / / X / 2018
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban Surat Praktek Kerja
Industri (Prakarin) SMKF Ikasari
Pekanbaru.
Kepada
Yth Kepala Sekolah SMKF

Ikasari Pekanbaru
Pekanbaru
1. Dasar : Surat SMKF Ikasari Pekanbaru Nomor : 004.SMF.09.09.08.089

Tanggal 5 -09-2018 Tentang Permohonan Penempatan Peserta Praktek Kerja Industri
(Prakerin ) Kompetensi Keahlian Farmasi dan Teknologi Laboratorium Medik (TLM).
2. Sehubungan dasar surat tersebut diatas, Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.04

Pekanbaru, Memberi Izin untuk Praktek Kerja Industri (Prakarin) di Rumah Sakit Tk IV
01.07.04 Pekanbaru
3. Demikian disampaikan diucapkan terima kasih.
Tembusan : dr. L. Liza Nellyta, Sp.Rad
Penata Tk I III/d NIP 198003072007012001

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04
NAMA-NAMA DOKTER SPESIALIS YANG PRAKTEK

DI RUMKIT TK IV 01.07.04 PEKANBARU
No NAMA DOKTER SPESIALIS KET

1 dr. Hariyanto, Sp.THT-KL THT
2 dr. Taufik Hidayat, Sp.B BEDAH
3 dr. Welli Zulfikar, Sp.B (K)KL BEDAH
4 dr. Agus Tri Joko Suseno, Sp.S SARAF
5 dr. Azisman Saat, Sp.P PARU
6 dr. Merlinda Veronica, Sp.PD PENYAKIT DALAM
7 dr.Noviardi, Sp. OG (K) KANDUNGAN
8 dr. Eddy R. Pangaribuan, Sp.OG (K) KANDUNGAN
9 Dr.dr Syamsul Bahri R, Sp.OG KANDUNGAN
10 dr. Renardy Reza Razali, Sp.OG KANDUNGAN
11 dr. Dino Irawan, Sp.An, MM ANESTESI
12 dr. Sony, Sp.An, M.Kes ANESTESI
13 dr. Indra Jaya, Sp.U UROLOGI
14
Pekanbaru, September 2018

Pgs. Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.04,


RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, September 2018
Nomor : B / / IX / 2018
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan penerbitan SK Direktur
Kepada
Yth. Direktur RSUD Arifin

Achmad Propinsi Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :

2052/Menkes/Per/X/2011 pasal 6 tentang perizinan praktik dan pelaksanaan praktik
dokter;
b. Program Kerja Rumkit Tk IV 01.07.04 tentang Pelayanan Kesehatan;
c. Perjanjian kerjasama antara Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru dengan RSUD

Arifin Achmad Provinsi nomor : B/07/I/2018 dan nomor : 027/Dir.Yan.Med/RSUD/674
tanggal 02 Januari 2018 tentang Pelayanan Kesehatan.
d. Surat Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pekanbaru Nomor : 835/II-01/0618 tanggal

22 Juni 2018 perihal tindak lanjut Aplikasi Health tanggal 22 Juni 2018 perihal Tindak
Lanjut Aplikasi Health Facilities Information System (HFIS) di FKRTL.
2. Sehubungan Dasar Surat tersebut diatas, kami sampaikan kepada Direktur Permohonan
penerbitan SK Direktur untuk nama-nama yang ditunjuk sebagai dokter Mitra di Rumkit Tk IV
01.07.04 Pekanbaru sesuai yang tertera di dalam MoU antara Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru
dengan RSUD Arifin Achmad Propinsi Riau dalam hal pelayanan Dokter Spesialias di Rumkit Tk
IV 01.07.04 Pekanbaru.
3. Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat ditindaklanjuti.


RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, Agustus 2018
Nomor : B / / VIII / 2018
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan memasukkan nama-nama
dokter spesialis Rumkit Tk IV 01.07.04
Pekanbaru ke dalam H.F.1S
Kepada
Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Pekanbaru
di
Pekanbaru
4. Dasar :
a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :

2052/Menkes/Per/X/2011 pasal 6 tentang perizinan praktik dan pelaksanaan
praktik dokter;
b. Program Kerja Rumkit Tk IV 01.07.04 tentang Pelayanan Kesehatan;
c. Perjanjian kerjasama antara Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru dengan

RSUD Arifin Achmad Provinsi nomor : B/07/I/2018 dan nomor :
027/Dir.Yan.Med/RSUD/674 tanggal 02 Januari 2018 tentang Pelayanan
Kesehatan.
2. Sehubungan Dasar Surat tersebut diatas, kami sampaikan permohonan kepada

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pekanbaru agar dapat memasukkan nama-nama
dokter spesialis yang berpraktek di Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru ke dalam H.F.1S
berdasarkan Perjanjian Kerjasama antara Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru dengan
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau, hal ini sesuai dengan :
A. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :

2052/Menkes/Per/X/2011 pasal 6 tentang Izin Praktek Kedokteran yang berbunyi :
1. Dalam rangka melaksanakan program pemerataan pelayanan kesehatan :
a. SIP bagi Dokter dan Dokter Gigi yang melakukan praktik kedokteran
pada suatu fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah berlaku juga bagi
fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah dalam wilayah binaannya yang
tidak memiliki dokter/dokter gigi.
b. SIP bagi Dokter dan Dokter Gigi spesialisasi tertentu yang melakukan
praktik kedokteran pada suatu fasilitas pelayanan kesehatan berlaku juga
bagi fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah di daerah lain yang belum
memiliki pelayanan spesialis yang sama.
2. Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
meliputi fasilitas pelayanan kesehatan milik TNI/POLRI, Puskesmas dan balai
kesehatan/balai pengobatan milik pemerintah.
3. Fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada pasal (1) huruf

b meliputi rumah sakit milik pemerintah yang bersifat publik yang bekerjasama
dalam bentuk sister hospital.
4. Pemberian pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf

a dan huruf b harus diberitahukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setempat.
B. Dokter Spesialis yang ada di Pekanbaru masih belum seimbang dengan jumlah
Rumah Sakit yang ada di Pekanbaru, ada beberapa Dokter Spesialis yang bekerja Full
Timer di Rumah Sakit Swasta serta membuka Praktik Sendiri yang tidak membolehkan
Praktek diluar Rumah Sakit tempat mereka bekerja (daftar jumlah Dokter Spesialis serta
Rumah Sakit yang ada di Pekanbaru Terlampir).
3. Demikian untuk menjadi maklum.

7.Kakesdam I/BB
8.Danrem 031/WB

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 3 ( Tiga) Lembar
Perihal : Permohonan Bantuan Pengaspalan
Halaman Rumkit Tk IV Pekanbaru
Kepada
Yth. Bapak Ir. Khairusah, MP

UPT Wilayah II Jalan
dan Jembatan Dinas
PUPR Provinsi Riau
di
Pekanbaru
5. Dasar :
a. Program Kerja Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru Bidang Pemeliharaan
Satuan dan Pangkalan Tahun 2018.
b. Pertimbangan Karumkit dan Staf Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.
2. Sehubungan Dasar Surat tersebut diatas dimohon kepada Bapak untuk

memberikan bantuan dalam rangka pengaspalan halaman Rumah Sakit Tk IV 01.07.04
Pekanbaru, dalam rangka meningkatkan mutu dan pelayanan kepada seluruh pasien
Prajurit, PNS dan keluarganya serta masyarakat yang membutuhkan pengobatan di
Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru
4. Adapun luas halaman Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru yang akan direhabilitasi

(Penghaspalan ) sebagai berikut :
a. Halaman depan
Panjang x Lebar = + 48 M2 x + 6 M2 = + 288 M2
b. Disamping Bangungan jalan menuju kebelakang

Panjang x Lebar = + 56 M2 x + 6 M2 = + 336 M2
c. Foto terlampir.
5. Demikianlah kami sampaikan kepada Bapak dengan besar harapan dapat

mengabulkan permohonan kami, Terimakasih.



Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Biaya Pos Kesehatan
Kepada
Yth. Direksi BUMN RI
di
Jakarta
1. Dasar : Surat Menteri BUMN Nomor : Und-155/D7.MBU/3/6/2018 Tanggal 05

Juni 2018 tentang Program Kegiatan BUMN Hadir Untuk Negeri.
2. Sehubungan Dasar Surat tersebut diatas, dengan ini kami lampirkan rincian
biaya kebutuhan Obat dan Alat Kesehatan.
3. Demikianlah surat pengajuan ini kami sampaikan untuk menjadi periksa.
Pgs.Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.04,



Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Biaya Pos Kesehatan
Kepada
Yth. Direksi BUMN RI
di
Jakarta
1. Dasar : Surat Menteri BUMN Nomor : Und-155/D7.MBU/3/6/2018 Tanggal 05

Juni 2018 tentang Program Kegiatan BUMN Hadir Untuk Negeri.
2. Sehubungan Dasar Surat tersebut diatas, dengan ini kami lampirkan rincian
biaya kebutuhan Obat dan Alat Kesehatan.
3. Demikianlah surat pengajuan ini kami sampaikan untuk menjadi periksa.


DAFTAR NAMA OBAT-OBATAN
No Nama Obat Jumlah Harga Jasa

1 2 3 4 5
BHP (Bahan Habis Pakai)
1 Hypafix 30.000 x 4 roll 120.000
2 Betadin 25.000 x 1 0 botol 250.000
3 Alkohol 70% 20.000 x 3 botol 60.000
4 Kapas 15.000 x 4 buah 60.000
5 Perban 10.000 x 10 roll 100.000
6 Gunting 15.000 x 4 buah 60.000
7 Thermometer 25.000 x 2 buah 50.000
8 Sarung tangan 48.000 x 3 box 144.000
9 Cotton bud 9.000 x 4 pack 36.000
10 Elastis perban 45.000 x 4 roll 180.000
Obat-Obatan
1 PCT tab 22.000 x 5 box 110.000
2 PCT sirup 5000 x 10 botol 50.000
3 Ibuproten 30.000 x 5 box 150.000
4 CTM 12.000 x 3 pot 36.000
5 Hidrocortisun salep 15.000 x 10 tube 150.000
6 Obat Laperamid 30.000 x 3 box 90.000
7 Oralit 1000 x 100 pes 100.000
8 Antasida tab 20.000 x 3 box 60.000
9 Miosenta salep 15.000 x 10 tube 150.000
10 Ambroxol tab 30.000 x 3 box 90.000
11 Salbutamol 30.000 x 2 box 60.000
12 Captopril 25.000 x 2 box 50.000
13 Minyak kayu putih caplang 15.000 x 10 botol 150.000
Total Rp. 2.306.000
Laboratorium
1 UA 6 x 160.000 960.000
2 Glu 6 x 160.000 960.000
3 Chal 6 x 270.000 1.620.000
4 Cancet 3 x 100.000 300.000
5 Alkohol 2 x 30.000 60.000
Jasa 10% 390.000
Total Rp. 4.290.000
Total Keseluruhan Rp. 6.596.000
Mengetahui


Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Mengikuti Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit
(SNARS) Di Rumah sakit
Bhayangkara Pekanbaru
Kepada
Yth. Kepala Rumah Sakit

Bhayangkara Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar : Demi Kelancaran Peningkatan Akreditasi di Rumah Sakit Tk IV 01.07.04

Pekanbaru.
2. Sehubungan Dasar Surat tersebut diatas, dengan ini kami mohon bantuan
kepada Bapak Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Pekanbaru untuk dapat mengikuti
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) di Rumah Sakit Bhayangkara
Pekanbaru.
3. Demikianlah Surat Permohonan ini dibuat untuk dapat ditindaklanjuti.

Nomor : B / / IX / 2018
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembukaan Aplikasi
Lupis dan Ida BPJS Rumkit Tk IV
01.07.04 Pekanbaru Kepada
Yth. Kepala BPJS Cabang

Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar : Demi Kelancaran Peningkatan Pelayanan Pasien di Rumah Sakit Tk IV

01.07.04 Pekanbaru.
2. Sehubungan Dasar Surat tersebut diatas, dengan ini kami mohon bantuan Bapak
Kepala BPJS Cabang Pekanbaru untuk dapat membantu membuka Aplikasi Lupis dan
Ida BPJS untuk Rumah Sakit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru, (Email rumkitpku@gmail.com )
3. Demikianlah Surat Permohonan ini dibuat untuk dapat ditindaklanjuti.


Nomor : B / / XI / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Ijin Mengikuti Profesi
(Ners) Kepada
Yth. Dekan Universitas

Muhammadiyah Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar : Permohonan rekomendasi izin untuk mengikuti program study S1 di

Universitas Muhammadiyah Riau oleh Kepala Rumah sakit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.
2. Sehubungan dasar surat tersebut diatas, disampaikan kepada Dekan Universitas

Muhammadiyah Riau bahwa nama tersebut terlampir untuk di izinkan mengikuti program
studi S1.
3. Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.04,
dr. Yudhi Dorandes, Sp. M

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, Februari 2014
Nomor : B / / I / 2014
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Surat Jawaban Penelitian
Kepada
Yth. Wakil Dekan Universitas

Lancang Kuning
di
Pekanbaru
1.Dasar : Surat Ketua STIKES Hang Tuah Nomor : 5992/Prodi-IKM/STIKes-

HTP/XII/2013 tanggal 16 Desember 2013 tentang Permohonan Isin
survey Data dan Informasi.
2. Sehubungan hal tersebut di atas dengan ini menyatakan bahwa

mahasiswa yang bernama :
Nama : May Susanra
NIM : 12.01.2.105
Peminatan : administrasi Kebijakan dan Kesehatan
Judul Penelitian : Analisis Kinerja Berdasarkan Kompensasi,
Motivasi
dan Disiplin Kerja Tenaga Sukarela di Rumah
Sakit
Tentara TK IV Pekanbaru.
Telah dapat mengambil data di Rumah sakit Tk IV 01.07.04

Pekanbaru dari tanggal 17 Desember 2013 s.d. 07 Februari 2014.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana perlunya.
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, Mei 2018
Nomor : B / / V / 2018
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban Surat Penelitian
Kepada
Yth Wakil Dekan Universitas

Lancang Kuning
di
Pekanbaru
1. Dasar : Surat Fakultas Ekonomi No. 178/Unilak.02/A.39/2018 Tanggal 26

Maret 2018 Tentang Penelitian Penerapan Sisitem Pengendalian Intern untuk Persedian
Obat – Obatan pada Rumah Sakit Tentara Pekanbaru.
2. Sehubungan dasar surat tersebut diatas, Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.04

Pekanbaru, Memberi Izin untuk Penelitian di Rumah Sakit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru
3. Demikian disampaikan diucapkan terima kasih.
Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.04
Tembusan
dr. Riki Markian,M.Ked (ORL-HNS).,Sp.THT-KL
20.Dandenkesyah 01.04.03 Mayor Ckm NRP 11030001110374
Nomor : B / / IX / 2016
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Pelaporan pembangunan gudang
obat Dinas Kesehatan Kesehatan
Provinsi Riau
Kepada
Yth Dandenkesyah 01.04.03

di
Pekanbaru
1. Dasar : Perintah Lisan Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.04 Pada Tanggal

29 Juli 2016 tentang ijin mengikuti / melihat jalannya penilaian Akreditasi Rumah Sakit
Jiwa Tampan Provinsi Riau pada tanggal 02 s.d 04 Agustus 2016.
2. Sehubungan dasar surat tersebut diatas, Rumah Sakit Tk IV 01.07.04

Pekanbaru, mengirimkan denah lokasi pembangunan gudang obat Dinas Kesehatan
Provinsi Riau.
3. Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
4. Daftar Nama-nama personel terlampir.

Tembusan Mayor Ckm NRP 11030001110374
22.Dandenkesyah 01.04.03

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Izin mengikuti /melihat jalannya
penilaian Akreditasi
Kepada
Yth Dandenkesyah 01.04.03

di
Pekanbaru
1. Dasar : Perintah Lisan Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.04 Pada Tanggal

29 Juli 2016 tentang ijin mengikuti / melihat jalannya penilaian Akreditasi Rumah Sakit
Jiwa Tampan Provinsi Riau pada tanggal 02 s.d 04 Agustus 2016.
2. Sehubungan dasar surat tersebut diatas, Rumah Sakit Tk IV 01.07.04

Pekanbaru, mengirim personel untuk kegiatan yang berlangsung di Rumah Sakit Jiwa
Tampan Provinsi Riau yang Ibu pimpin
3. Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
4. Daftar Nama-nama personel terlampir.

Tembusan Mayor Ckm NRP 11030001110374
Nomor : B / / V / 2016
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi dan Izin untuk
Mengikuti Prog. Study D III Farmasi. Kepada
Yth. Dekan D III Farmasi

Yayasan UNRI
di
Pekanbaru
1. Dasar : Permohonan rekomendasi izin untuk mengikuti program study D III

di Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi ( STIFAR) Yayasan UNRI oleh Kepala Rumah sakit Tk IV
01.07.04 Pekanbaru Kepada tersebut di bawah ini :
Nama
: Willy Hamonangan Simbolon
Tempat/ Tgl Lahir : Pekanbaru, 15 Januari 1994
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Asisten Apoteker Rumkit Tk IV Pekanbaru
Alamat : Jl. Sultan Syarif Kasim Gng, Setia kawan
No. 11 Pekanbaru
2. Sehubungan dasar surat tersebut diatas, di mohon kepada Dekan Sekolah Tinggi
Farmasi (STIFAR) Yayasan UNRI Pekanbaru di izinkan mengikuti program study D III
Farmasi.

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, April 2016
Nomor :B/ / IV /2016

Lampiran :
Perihal : Surat Keterangan Selesai PKM
Kepada YTH
Ketua Prodi IKM
STIKes Hang Tuah PEkanbaru
di
Pekanbaru
Denagn ini menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan dibawah ini,

sebagai berikut :
Nama : 1. AFRIZAH : NIM : 14.01.2.064

2. AZLINA : NIM : 14.01.2.067
3. BELLA SAFITRI : NIM : 12.01.1.028
4. SRY WAHYUN : NIM : 12.01.1.184
Permintaan :
Telah selesai melaksanakan Praktikum Kesehatan Masyarakat (PKM) di Rumah Sakit Tk IV

01.07.04 dari tanggal 2 Maret 2016 s/d 2 April 2016.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
Pekanbaru, April 2016

dr. Riki Markian, M.Ked (ORL-HSN).,Sp.THT-KL

Mayor Ckm NRP 11030001110374
Nomor : B / / XI / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Keterangan Kesehatan
an. Mayor Caj M.Nazli Siregar,MSP
Kepada
Yth. Karumkit Tk II 01.05.01
Putri Hijau
di
Medan
1. Dasar : Pertimbangan Ka dan Staf Rumkit TK IV 01.07.04 Pekanbaru Tentang

Pembinaan Kesehatan Personil di jajaran Korem 031 Wira Bima.
2. Sehubungan Dengan dasar diatas, maka kami merasa perlu untuk mendapatkan
informasi / keterangan kesehatan an. Mayor Caj M,Nazli Siregar ,MSP NRP
14930064390168 dengan jabatan Pasipres Korem 031/Wira Bima, guna pembinaan
Kesehatan Personil yang bersangkutan dilingkungan Korem 031/Wira Bima Pekanbaru


Nomor : B / / XI / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi dan ijin untuk
Mengikuti Prog. Study S1 di
Universitas Muhammadiyah Riau Kepada

Muhammadiyah Riau
di
Pekanbaru

Universitas Muhammadiyah Riau oleh Kepala Rumah sakit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.

studi S1.


Nomor : B / / XI / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 berkas
Perihal :
Kepada

Muhammadiyah Riau
di
Pekanbaru

Universitas
Muhammadiyah Riau oleh Kepala Rumah sakit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.

studi S1.

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Nomor Surat / / XI / 2015
Tanggal November 2015
No Nama Pangkat/Corp/Gol/NRP/NIP Program Studi / Jurusan KET

1 2 3 4 5
1 Anggie Afianda zharfan, A. Md TKS S1 Komputer / Teknik Informatika
2 Hetty Tantri, A. Md TKS S1 Komputer / Teknik Informatika
3 Yori Gemini Yomalai TKS S1 Ekonomi / Ekonomi Pembangunan
4 Mari Adi Saputra TKS S1 Kimia / Kimia

Nomor : B / / IX / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal :
Kepada
Yth. Kepala UPT Instalasi Farmasi

dan Logistik Kesehatan
Provinsi Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar :
1) Peraturan Menteri Kesehatan No. 12 Th 2012 Tentang Akreditas Rumah Sakit.
2) Keputusan KARS No. 1666/KARS/X/2014 tanggal 10 Oktober 2014 tentang
penetapan Akreditasi Rumah Sakit.
3) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang izin
praktek dan pelaksanaan praktik kedokteran.
4) Pertimbangan Karumkit beserta staff Rumkit Tk IV 01.07.04.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas, diharapkan kerjasama dari rekan sejawat para dokter
yang berpraktek di Rumah Sakit Tk IV 01.07.04 agar segera mengumpulkan Surat Izin Praktek
(SIP).
3. Demikian disampaikan atas bantuan dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

AKREDITASI KARS VERSI 2012 Pekanbaru, Oktober 2015
Nomor : B / / X / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 2
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
Alumni dan Penyumpahan Kepada
Yth. Akademi Kebidanan Dharma

Husada
di
Pekanbaru
1. Dasar :
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
3. Peraturan MENKES Nomor 147/Menkes/Per/I/2010
4. Peraturan MENKES Nomor 340/Menkes/Pers/I/2010
5. Sprin Akreditasi Nomor Sprin/57/IX/2015
2. Sehubungan dari dasar surat tersebut diatas, kami meminta surat keterangan alumni
dan surat penyumpahan guna kelengkapan administrasi terkait Akreditasi Kars Versi 2012 kami
lampirkan nama-nama dan foto copy ijazah yang bersangkutan.
3. Demikian disampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Ketua Tim Akreditasi
J. Sianipar
Tembusan : Lettu Ckm NRP 21970273411176
1.Kepala rumah Sakit IV 01.07.04
AKREDITASI KARS VERSI 2012 Pekanbaru, Oktober 2015
Nomor : B / / X / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
Alumni dan Penyumpahan Kepada
Yth. Kepala Yayasan abdurrab

Tambusai
di
Pekanbaru
1. Dasar :
3. Peraturan MENKES Nomor 147/Menkes/Per/I/2010
4. Peraturan MENKES Nomor 340/Menkes/Pers/I/2010
5. Sprin Akreditasi Nomor Sprin/57/IX/2015
2. Sehubungan dari dasar surat tersebut diatas, kami meminta surat keterangan alumni
dan surat penyumpahan a.n Komala hayati guna kelengkapan administrasi terkait Akreditasi
Kars Versi 2012 kami lampirkan foto copy ijazah yang bersangkutan.
3. Demikian disampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Ketua Tim Akreditasi
J. Sianipar
Tembusan : Lettu Ckm NRP 21970273411176
34.Kepala rumah Sakit IV 01.07.04
AKREDITASI KARS VERSI 2012 Lampiran Surat Sekretariat Akreditasi Tk IV 01.07.04
Nomor Surat / / X / 2015
Tanggal Oktober 2015
No Nama Pangkat/Corp/Gol/NRP/NIP Ket

1 2 3 4
1 Neni Sriwahyuni PNS II.d
2 Dedek Lelly Hedifah PNS II.d
3. Tri Okto Pandapotan Napitupulu PNS II.b
4. Lira Sismawati Hasibuan CPNS
Ketua Tim akreditasi
J.Sianipar
Lettu Ckm NRP 21970273411176
Nomor : B / / IX / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon Bantuan Dukungan Masker
Kepada
Yth. Kepala UPT Instalasi Farmasi

dan Logistik Kesehatan
Provinsi Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar Rapat staf Karumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru tentang Kondisi cuaca di kota
pekanbaru
2. Sehubungan dasar surat tersebut diatas, dengan ini kami ajukan permohonan
dukungan masker untuk personel Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru, dengan kebutuhan
masker sebanyak 200 lembar.
3. Demikian disampaikan atas bantuan dan perhatiannya diucapkan terima kasih.


Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan izin mengikuti
Sosialisasi Pengelolaan PNBP dan
Pertemuan Semiloka Nasional
Akreditasi RS. Kepada
Yth. Dandenkesyah 01.04.03
di
Pekanbaru
1. Berdasarkan surat Kakesdam I/BB nomor : B/777/VIII/2015 tanggal 24 Agustus 2015

tentang Sosialisasi Pengelolaan PNBP dan surat nomor B/778/VIII/2015 tanggal 24 Agustus
2015 tentang Pertemuan Semiloka Nasional Tahunan Akreditasi RS ke-I TA. 2015.
2. Sehubungan dasar surat tersebut diatas, disampaikan kepada Komandan untuk dapat
memberikan izin kepada Mayor Ckm dr. Yudhi Dorandes, Sp. M NRP 11030000610272
Karumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru untuk menghadiri Undangan Sosialisasi Pengelolaan
PNBP dan Pertemuan Semiloka Nasional Tahunan Akreditasi RS ke-I TA. 2015, pada :
a. Tanggal : 31 Agustus s.d 3 September 2015

b. Hari : Senin - Kamis
c. Tempat : - Aula Gedung Piere Tendean Lantai IX
Jl. Merdeka Barat No. 13-14 Jakarta Pusat.
- Hotel Grand Sahid Jaya.
Jl. Jendral Sudirman No. 86 Jakarta Pusat.

38.Danrem 031/WB

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban surat Dinas pemuda
Dan Olahraga Provinsi Riau Kepada
Yth. Kepala Dinas Pemuda dan

Olahraga Provinsi Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Riau nomor 427/Dispora/1067
tanggal 13 Agustus 2015 tentang Permohonan Tenaga Pendamping PASKIBRAKA Tahun
2015.
2. Sehubungan dasar surat tersebut diatas, kami sampaikan bahwa PNS Khairul,
Amd.Kep dapat mendampingi PASKIBRAKA Provinsi dalam rangka kunjungan karya wisata ke
Surabaya.


Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin mengikuti
Workshop Dokumen Kebijakan
dan Prosedur MKI, KPS, TKP dan PPK
serta Self Assessment Akreditasi
Dengan Program IT Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Pekanbaru
1. Berdasarkan surat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) nomor : 017 / JO3.07.15 /
PSDM / 2015 tanggal 22 Juli 2015 tentang Workshop Dokumen Kebijakan dan Prosedur MKI,
KPS, TKP dan PPK serta Self Assessment Akreditasi Dengan Program IT
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, disampaikan kepada Kakesdam I/BB untuk
memberikan izin kepada dr. Yudhi Dorandes, Sp.M Mayor Ckm NRP 11030000610272
Karumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru untuk menghadiri Undangan Workshop Dokumen
Kebijakan dan Prosedur MKI, KPS, TKP dan PPK serta Self Assessment Akreditasi Dengan
Program IT, pada :
a. Tanggal : 21 – 22 Agustus 2015

b. Hari : Jum’at – Sabtu
c. Tempat : Hotel Pullman Surabaya City Centre
Jl. Basuki Rahmat No. 67-73 Surabaya – Jawa Timur
Telp. (031) 5455175 / (021) 299413175
3. Demikian disampaikan untuk menjadi periksa dan penyelesaian selanjutnya.
Selesai.

1. Kakesdam I/BB
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, Juli 2015
Nomor : B / / VII / 2015

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permintaan Data Dokter Spesialis Kepada
Yth. Kepala BPJS
di
Pekanbaru
1. Dasar : Surat Kepala BPJS Nomor 1243/II- 01/0615 Tahun 2015 tentang Permintaan
Data Dokter Spesialis Rumah Sakit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, kami sertakan nama Dokter Spesialis
beserta jadwal praktek yang terdapat pada lampiran.
3. Demikian dilaporkan untuk menjadi periksa dan penyelesaian selanjutnya.
Selesai.

1. Dandenkesyah 01.04.03
2. Paurtuud Rumkit Tk. IV 01.07.04
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, Juni 2015
Nomor : B / / VI / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Bantuan Kendaraan Ambulance
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Pertamina
di
Pekanbaru
1. Dasar :
2. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, mohon kiranya Bapak/Ibu

Pimpinan PT Pertamina berkenan untuk memberikan bantuan 1 (satu) unit
Kendaraan Ambulance untuk Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru guna
memberikan pelayanan yang lebih optimal kepada masyarakat Pekanbaru
dan sekitarnya.

1. Danrem 031/WB
Nomor : B/ / VI / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 4 Lembar
Perihal : Pengusulan Penemjab Militer / PNS
Rumkit Tk IV 01.07.04 Kepada
Di
Tempat
1. Dasar :
a. Surat Edaran Dirjenad Nomor SE/08/V/2008 tanggal 05 Mei 2008 tentang Tata
Cara PNS AD mengajukan penetapan Jabatan stuktural Golongan jabatan IX s.d IV
dengan ketentuan melaksanakan Diklat jabatan atau Diklatnik bagi PNS AD yang
memenuhi syarat.
b. Peraturan Kasad Nomor 74 Tahun 2014 tentang organisasi dan Tugas

Detasemen Kesehatan Wilayah (Orgas Denkesyah).
2. Sehubungan dasar tersebut diatas, dengan ini kami ajukan Permintaan Usul Penemjab
Militer/PNS Rumkit Tk. IV 01.07.04 Pekanbaru
3. Demikian disampaikan atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Kepala Rumah Sakit TK IV 01.07.04
dr. Yudhi Dorandes, Sp.M

1. Pasituud Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru

2. Paurtuud Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru
Nomor : B/ / VII / 2015

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan BP ke Poskes 01.10.13
Tanjung Pinang A.n. Evernalis Nurlizar Kepada
Di
Pekanbaru
1. Berdasarkan Surat Permohonan BP A.n. Evernalis Nurlizar Penda Tk I III/b

196804011991032005 tanggal 23 Juli 2015 tentang Permohonan BP ke Poskes 01.10.13
Tanjung Pinang.
2. Sehubungan dasar tersebut diatas, diteruskan kepada Komandan Surat Permohonan BP

A.n. Evernalis Nurlizar Penda Tk I III/b 196804011991032005 Turwatum Instalwatnap Rumkit
Tk. IV 01.07.04 Pekanbaru Denkesyah 01.04.03 Kesdam I/BB.
3. Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Sprin pindah suami A.n.Kapten Caj Albert Hera Fitri
4. Demikian disampaikan kepada Komandan untuk menjadi periksa dan mohon

penyelesaian selanjutnya.
Selesai.
Kepala Rumah Sakit TK IV 01.07.04,

1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
3. Paurtuud Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru
Pekanbaru, Juli 2015
Perihal : Permohonan Izin Menunaikan Ibadah Haji Kepada

Tahun 1436 H/2015 M Yth. Karumkit TK IV 01.07.04
di
Pekanbaru
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Laksanawati
Pangkat/Gol/NIP : Penda III/a 196503091989032002
Tempat/Tgl Lahir : Purbaganda, 9-3-1965
Jabatan : Staf Medis Fungsional Rumkit Tk IV 01.07.04 P.Baru
Nama Suami : Trimo

Pekerjaan : Purn Kes TNI AD
Alamat : Jl. Utama Gg.Rambah Jaya No.18 Kulim Pekanbaru
Bersama ini saya mengajukan permohonan izin untuk menunaikan ibadah haji pada
tahun 1436H/2015 M beserta suami, sebagai pertimbangan turut kami lampirkan :
- Tanda bukti setoran akhir biaya penyelenggaraan ibadah haji (BPIH).
Demikian permohonan ini kami sampaikan, semoga Karumkit berkenan melanjutkan ke

Komando Atas, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Laksanawati
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Lampiran : C-7
Program : Administrasi Logistik TA 2015

Bidang : Pemeliharan alat kesehatan
Proyek : Haralkes yang berada di balak-balak Denkesyah 01.04.03
1. Dasar berpedoman pada :

Pelaksanaan program kerja dan anggaran Denkesyah 01.04.03 TA 2016
2. Tujuan :
a. Agar alkes yang berada di balak-balak Denkesyah 01.04.03 terpelihara dengan

baik dan siap pakai.
b. Agar usia pakai alkes dapat diperpanjang
3. Sasaran, semua alkes pada semua balak-balak Denkesyah 01.04.03 yang akan
memerlukan pemeliharaan dikaitkan dengan besarnya dana yang tersedia,maka dilakukan
dengan pemeliharan sistem blok dan prioritas
4. Uraian kegiatan :
a. Kegiatan Rumkit jajaran Denkesyah 01.04.03.
1) Membuat data inventaris alkes dan melaporkan ke Denkesyah 01.04.03

setiap bulannya.
2) Melaksanakan pemeliharan alkes dengan dukungan dana haralkes atau

dari dana hasil Yanmasum.
3) Alkes rusak yang tidak dapat diperbaiki di Rumkit jajaran Denkesyah

01.04.03, dilaporkan untuk dilanjutkan perbaikannya oleh Kalapalkes Ditkesad.
b. Kegiatan Denkesyah 01.04.03
1) Membuat data Alkes dan melaporkan setiap 3 bulan.
2) Melaksanakan kegiatan pemeliharaan alkes dengan dukungan dana

haralkes atau dana dari Yanmasum.
3) Alkes yang tidak dapat diperbaiki di daerah, dilaporkan ke Makesdam

I/BB. Bila tidak dapat diperbaiki oleh tehnisi Kesdam I/BB akan dilaporkan ke
Kalapalkes Ditkesad.
c. Kegiatan Gudkesrah 01.02.01 Kesdam I/BB :
1) Mengiventaris dan melaporkan alkes yang akan diperbaiki dengan

dukungan dana haralkes
2) Alkes rusak yang tidak dapat diperbaiki akan dilaporkan ke Kalapalkes

Ditkesad guna diperbaiki.
d. Kegiatan Siminlog Denkesyah 01.04.03.
1) Menerima laporan kondisi alkes dari balak-balak pelayanan kesehatan

jajaran Denkesyah 01.04.03.
2) Membuat rencana perbaikan alkes disesuaikan dengan besarnya dana

yang tersedia.
3) Untuk alkes rusak yang tidak dapat diperbaiki oleh balak-balak/Rumkit

akan diperbaiki oleh tehnisi Kesdam I/BB. Bila perbaikan tidak dapat
dilaksanakan oleh tehnisi Kesdam I/BB akan dilaporkan ke Kalapalkes Ditkesad.
5. Jumlah Penerimaan Haralkes TA 2015
No TW I TW II TW III TW IV Jumlah
1
2
3
4
5
6. Pelaksana :
a. Siminlog Denkesyah 01.04.03.

b. Gudkesyah 01.02.01 Denkesyah 01.04.03.
Pekanbaru,
a.n Komandan Denkesyah 01.04.03,
Pasiminlog,
Reda Kaaf
Kapten Ckm NRP 21960269220574

Nomor : B / / IV / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Penunjukkan Penanggung Jawab (PIC) Kepada
Yth. Kepala BPJS Kesehatan KC

Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar.
a. Surat Kepala BPJS Kesehatan KC Pekanbaru Nomor : 578 / II-01 / 0415 tanggal
1 April 2015 Tentang Penunjukan Penanggung Jawab (PIC).
b. Pertimbangan Karumkit dan staf
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan data
Penanggung Jawab (PIC) sebagai berikut :
Nama : Beni Firmansyah

Pangkat / Nrp : Serma / 21000118380179
Jabatan : Koordinator BPJS
Email : benifirmansyah79@yahoo.co.id
Hp : 085364393084
3. Demikian disampaikan kepada Bapak, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
Terima Kasih.


Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin mengikuti
Workshop Asesor Internal Kepada
di
Pekanbaru
4. Berdasarkan surat Rumkit Tk II 03.05.01 Dustira nomor : B/390/VI/2015 tanggal 10

Juni 2015 tentang Undangan Workshop Asesor Internal .
5. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, disampaikan kepada Dandenkesyah

01.04.03 Pekanbaru .
6. Demikian disampaikan untuk menjadi periksa dan penyelesaian selanjutnya.

Pekanbaru, Maret 2015
Nomor : B / / III / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Penarikan produk PT.Enseval
Putera Megatrading cab. Pekanbaru
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Enseval Putera

Megatrading, Tbk
di
Pekanbaru
1. Dasar : Surat PT.Enseval Putera Megatrading Nomor : 0026/EPM-PBR/ABM/III/2015

tanggal 23 Maret 2015 tentang Pemeriksaan Ulang Produk Injeksi PT.Kalbe Farma Tbk.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, bersama ini kami mengembalikan form
beserta produk kepada Bapak Pimpinan PT.Enseval Putera Megatrading (daftar produk dan
form terlampir).
3. Demikian disampaikan kepada Bapak Pimpinan PT.Enseval Putera Megatrading, atas

perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan Terima Kasih.

1.Kasi Intel 031/WB
3.Karumkit Tk IV 01.07.04
No Item Satuan (Jumlah) Keterangan

1 BN 226420 5 AMPUL 1 BOX
2 BN 228435 30 AMPUL 6 BOX
3 BN 321440 65 AMPUL 13 BOX
4 BN 321441 5 AMPUL 1 BOX
5 BN 321442 35 AMPUL 7 BOX
6 BN 325455 65 AMPUL 13 BOX
7 BN 325458 40 AMPUL 8 BOX
8 BN 326461 10 AMPUL 2 BOX
9 BN 331476 175 AMPUL 35 BOX
10 BN 331479 180 AMPUL 36 BOX
11 BN 423487 135 AMPUL 27 BOX
12 BN 426429 35 AMPUL 7 BOX
13 BN 426498 130 AMPUL 26 BOX
14 BN 526442 65 AMPUL 13 BOX
15 BN 430432 25 AMPUL 5 BOX
16 BN 527443 45 AMPUL 9 BOX
17 BN 527504 50 AMPUL 10 BOX
TOTAL 1095 AMPUL
Apoteker Kanit Farmasi
Robi Apri, S.Farm,Apt Usrizal

No. 19810410/SIFA/14.71/2015/0011 Lettu Ckm NRP 21970288770875
Mengetahui

Mayor Ckm NRP 11030000610272
Nomor : B / / IX / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman Hasil Pemeriksaan
Kesehatan (Cek Urine) Kepada
Yth. Danrem 031/WB

U.p. Kasipers Rem 031/WB
di
Pekanbaru
1. Dasar : Surat Danrem 031/WB Nomor : B/1369/IX/2015 Tanggal 15 September 2015

tentang Permohonan Pemeriksaan Kesehatan.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru

mengirimkan Hasil Kesehatan (cek urine) anggota personel Korem 031/WB yang baru (luar
formasi) an Pelda Suhermanto NRP 21970219551077 beserta 16 orang anggota lainnya,
dengan hasil Pemeriksaan Laboratorium (Narkoba) Negatif.
3. Demikian dilaporkan kepada Ka untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.

1.Kasi Intel 031/WB
3.Karumkit Tk IV 01.07.04
Nomor : B / / XII / 2014

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Poli Klinik Spesialis
Kepada
Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar. Untuk meningkatkan pelayanan kesehatan pasien JKN di Rumkit Tk IV

01.07.04 Pekanbaru dengan ini Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru membuka Pelayanan
Poliklinik Spesialis sebagai berikut :
a. Poliklinik Spesialis Penyakit Dalam
b. Poliklinik Spesialis Obgyn dan Obstektrik
c. Poliklinik Spesialis Kesehatan Anak
d. Poliklinik Spesialis Mata
e. Poliklinik Spesialis Bedah Urologi
f. Poliklinik Spesialis Bedah Umum
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, dengan ini kami beritahukan kepada Kepala
BPJS Kesehatan Cabang Pekanbaru bahwa Poliklinik Spesialis tersebut sudah berjalan.
3. Demikian kami sampaikan kepada Bapak / Ibu. Atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Tembusan : dr. Yudhi Dorandes, Sp. M

Mayor Ckm NRP 11030000610272
Pekanbaru, Nopember 2014
Nomor : B / / XI / 2014
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Nama Tim Kendali Mutu dan Biaya
BPJS Kesehatan Cab. Pekanbaru
Kepada
Yth. Ketua Tim Kendali Mutu dan

Biaya BPJS Kesehatan
Cabang Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Ketua Tim Kendali Mutu dan Biaya BPJS Kesehatan Cabang
Pekanbaru Nomor : 02 / TKMKB-PKU / XI / 2014 Tanggal 15 Nopember tentang
Utusan Mewakili Rumah Sakit untuk Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya BPJS
Kesehatan Cabang Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, berikut kami kirimkan 2 orang

nama dari Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru untuk mewakili Tim Kendali Mutu
dan Kendali Biaya BPJS Kesehatan Cabang Pekanbaru dengan data sebagai
berikut :
a. Lettu Ckm (K) dr. Rina Diana NRP 11100011441285, Kanit Rikkes
Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.
b. Neny Sri Wahyuni Pengatur Tk I II - d NIP 198410102008122002,
Turwatnap Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru
3. Demikian disampaikan kepada Ketua untuk menjadi periksa dan

Tembusan : dr. Yudhi Dorandes, Sp. M

Mayor Ckm NRP 11030000610272
Pekanbaru, Agustus 2014
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Bantuan Dokter Internsif Pria
Untuk Rumkit Tk IV 01.07.04
Kepada
Yth. Kadinkes Prov.Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar Pertimbangan Karumkit dan Staf Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru

akan kebutuhan Dokter Pria di lingkungan Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru
guna mendukung kelancaran pelayanan kesehatan lapangan yang optimal.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, agar Kadinkes Prop.Riau

berkenan memberikan rekomendasi kepada dr. Rico Ikhsan untuk dapat
ditugaskan sebagai Dokter Internsif di Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
2. Paurtuud Rumkit Tk.IV 01.07.04
Pekanbaru, Mei 2015
Nomor : B / / V / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Situasi dan Kondisi Rumkit
Tk IV 01.07.04 Pekanbaru terkini Kepada
Yth. Bapak Walikota Pekanbaru

U.p Sekda Wali Kota Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar
a. Berdasarkan Keputusan Kesehatan Republik Indonesia No.
YM.02.043.2.4542 tentang Ijin Operasional Rumah Sakit Tk IV 01.07.04
pekanbaru.
b. Surat Dinas Kesehatan Prov.Riau Nomor. 446.1 /Akr-1 / XI / 2010 /
01.1050 tentang Rekomendasi Penetapan Kelas Rumah Sakit Tk IV
01.07.04 Pekanbaru
c. Pertimbangan Karumkit dan Staf Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru
guna mendukung kelancaran pelayanan kesehatan yang optimal.
2. Saat ini RST Pekanbaru berdiri dengan luas tanah 2.850 M 2 yang
merupakan Lahan dan Bangunan yang bersifat pinjam pakai sejak Tahun 1970.
Hal tersebut menyebabkan RST Pekanbaru sulit untuk mengembangkan

dan meningkatkan pelayanan kesehatan pada masyarakat sekitarnya.
RST Pekanbaru saat ini selain melayani prajurit TNI/PNS & Kel juga
melayani masyarakat pengguna BPJS, Jamkesmas, dan lain-lainya. Terutama
berasal dari wilayah seputar RST Pekanbaru seperti wilayah Rumbai,
Senapelan, Sukajadi dan lain-lain.
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami berharap Bapak agar

kiranya Bapak Wali Kota U.p Sekda Wali Kota Pekanbaru, berkenan memberikan
bantuan penyelesaian mengenai Lahan dan Bangunan Rumkit Tk IV 01.07.04
Pekanbaru.
4. Demikian kami sampaikan untuk jadi bahan periksa dan penyelesaian

selanjutnya.

Tembusan : dr. Yudhi Dorandes, Sp.M
Mayor Ckm NRP 11030000610272

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Bantuan 1 Unit Ambulance
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Undang – undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Jaminan
Kesehatan bagi seluruh masyarakat termasuk didalamnya Rumah Sakit
TNI-AD Pekanbaru berperan memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat Pekanbaru dan sekitarnya.
b. Pertimbangan Karumkit dan Staf Rumkit Tk IV 01.07.04

Pekanbaru untuk memberikan pelayanan yang maksimal kepada
pasien dibutuhkan tambahan 1 unit ambulance.
2. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, mohon kiranya Bapak Walikota

Pekanbaru berkenan untuk memberikan bantuan 1 (Satu) Unit Kendaraan
Ambulance untuk Rumkit Tk IV 01.07.04 guna memberikan pelayanan yang
optimal kepada masyarakat Pekanbaru dan sekitarnya.
3. Demikian untuk menjadi periksa dan penyelesaian selanjutnya.
Mengetahui :
Komandan Denkesyah 01.04.03 Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.04
dr. Mhd. Nasir Tarigan Surasa

Letnan Kolonel Ckm NRP 1920003700964 Mayor Ckm NRP 11960018021170
Tembusan :
1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
3. Sekda Kota Pekanbaru
Nomor : B / / III / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman Hasil Tes Urine dan
Litpers Anggota Luar Formasi
Korem 031/WB
Kepada
Yth. Danrem 031/WB

U.p. Kasipers Rem 031/WB
di
Pekanbaru
1. Dasar. Nota Dinas Kasipers Rem 031/WB Kepada Danrem 031/WB

Nomor : B/ND-12/II/2015/Sipers tanggal 10 Februari 2015 tentang Permohonan
Pelaksanaan Tes Urine dan Litpers bagi personel Luar Formasi yang baru masuk
ke Korem 031/WB.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, Rumkit Tk IV 01.07.04

Pekanbaru mengirimkan Hasil Tes Urine Litpers anggota yang sudah
melaksanakan Tes bagi personel Luar Formasi yang baru masuk ke Korem
031/WB di Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru dengan data terlampir.

selanjutnya.
Tembusan : dr. Yudhi Dorandes, Sp.M

Mayor Ckm NRP 11030000610272
1. Kasi Intel 031/WB
3. Karumkit Tk.IV 01.07.04

DAFTAR JASA MEDIS BEDAH DAN NON BEDAH

RUMKIT TK IV 01.07.04
1. PEMBAGIAN JASA MEDIS BEDAH BPJS
TARIF
NO JENIS TINDAKAN
KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3
Sectio / Orif
1 a.dr. Bedah Rp 1.100.000 Rp 1.000.000 Rp 900.000
b. dr. Anesthesi Rp 440.000 Rp 400.000 Rp 360.000
Apendik /FAM/Hernia
2 a. dr. Bedah Rp 1.100.000 Rp 1.000.000 Rp 900.000
Lypom / Aterom
3 a. dr. Bedah Rp 900.000 Rp 800.000 Rp 750.000
b.dr. Anesthesi Rp 360.000 Rp 320.000 Rp 300.000
Varicocele / Apendik
4 a. dr. Bedah Rp 1.100.000 Rp 1.000.000 Rp 900.000
TARIF NON BEDAH BPJS
KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

1 Visite dr. Spesialis per kunjungan Rp 90.000 Rp 90.000 Rp 90.000
2 dr. Umum Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 40.000
2. PEMBAGIAN JASA MEDIS BEDAH DAN NON BEDAH PASIEN UMUM

RUMKIT TK IV 01.07.04
a. Jumlah kotor – 10 % untuk Rumkit

b. 90 % x 2,5 % = Jumlah di terima dokter
Plh. Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.04

Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
Nomor : B / / VII / 2014

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan Genset
Kepada
Yth. Bapak Walikota
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Program Kerja Satuan Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru T.A 2014
tentang Pengamanan Satuan di Wilayah Denkesyah 01.04.03
Pekanbaru termasuk didalamnya Rumah Sakit Tentara Pekanbaru.
b. Pengumuman PLN Cabang Pekanbaru tentang Pemadaman

Listrik bergilir di wilayah Pekanbaru termasuk Rumah Sakit Tentara
Pekanbaru yang mengakibatkan terganggunya pelayanan terhadap
pasien di Rumah Sakit Tentara Pekanbaru.
2. Sehubungan hal tersebut di atas, untuk memberikan rasa aman dan

nyaman terhadap pasien di Rumah Sakit Tentara Pekanbaru, mohon Bapak
Walikota Pekanbaru berkenan memberi bantuan 1 (satu) unit genset untuk
penerangan di Rumah Sakit Tentara Pekanbaru. (Listrik di Rumah Sakit
Tentara Pekanbaru berdaya 23.000 Kwh / 3 Phase)
3. Demikian dilaporkan untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
3. Sekda Kota Pekanbaru
5 Paurtuud Rumkit Tk. IV 01.07.04
Pekanbaru, Mei 2014
Nomor : R / / V / 2014
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Resume Medis
An. Suhartono
Kepada

Achmad Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar Pertimbangan Karumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru tentang

kelengkapan administrasi pengiriman laporan berkala kondisi kesehatan Prajurit
TNI-AD .
2. Sehubungan dasar tersebut di atas, dimohon kepada Bapak berkenan

mengeluarkan surat Resume Medis A.n. Suhartono yang di rawat inap di RSUD
Arifin Achmad Ruang Melati pada tanggal 25 April 2014
3. Demikian dilsampaikan untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
A.n. Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.04

Waka
U.b.
Paurtuud
Tembusan : Reda Kaaf

Lettu Ckm NRP 21960269220574
Pekanbaru, Mei 2014
Nomor : B / / V / 2014
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 2 Lembar
Perihal : Pengajuan Surat Pengalaman Kerja
An. dr. Fajar Dwijayanto
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Prov.Riau
di
Pekanbaru
2. Dasar.
a. Surat Perintah Nomor : Sprin / 58 / II / 2011 tanggal 01 Februari 2011

tentang tertib administrasi dalam penerimaan tenaga kerja sukarela
b. Surat Pengalaman Kerja Nomor : SK / 14 / V / 2013.

mengeluarkan surat pengalaman kerja An. dr. Fajar Dwijayanto guna
kelengkapan administrasi seleksi PPDS Ilmu Bedah FK UNDIP. Bahwa yang
bersangkutan telah mengabdi di Rumkit Tk.IV 01.07.04 TMT 1 Februari 2011
S.d 15 Februari 2013

Tembusan : Surasa, SKM
Mayor Ckm NRP 11960018021170

Pekanbaru, Mei 2014
Nomor : R / / V / 2014
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Resume Medis
An. Suhartono
Kepada

Achmad Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar Pertimbangan Karumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru tentang

kelengkapan administrasi pengiriman laporan berkala kondisi kesehatan
Prajurit TNI-AD .

mengeluarkan surat Resume Medis A.n. Suhartono yang di rawat inap di RSUD
Arifin Achmad Ruang Melati pada tanggal 25 April 2014

selanjutnya.

Waka
U.b.
Paurtuud
Tembusan : Surasa, SKM
Mayor Ckm NRP 11960018021170

Nomor : B / / IV / 2014
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Rencana Pemeliharaan Alkes
TA 2015 Rumkit Tingkat IV 01.07.04
Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Medan
1. Dasar Surat Telegram Kakesdam I/BB Nomor : ST / 47 / 2014 tanggal 02

April 2014 tentang Menyusun dan Mengajukan Kebutuhan Gar Har Alkes TA.
2015.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, Rumkit Tk IV 01.07.04

Pekanbaru mengajukan Rencana Pemeliharaan Alkes Rumkit Tingkat IV
01.07.04 TA 2015 dengan data terlampir.

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
Nomor : B / / III / 2014
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengembalian Obat Expare date
Rumkit Tk IV 01.07.04
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar pertimbangan Karumkit dan Staf Rumkit Tk IV 01.07.04 tentang

Kebutuhan Bekal Kesehatan di Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, dilaporkan kepada Dan bahwa

banyak bekal kesehatan (obat) yang telah habis masa pakainya di gudang obat
Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru. (Daftar terlampir).
3. Demikian disampaikan kepada Dan untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya
Surasa
Mayor Ckm.NRP 11960018021170
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / III / 2014
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pemakaian Obat Dinas untuk
PPK I Denkesyah 01.04.03
Kepada
di
Pekanbaru

Kebutuhan Bekal Kesehatan (Obat Dinas) di Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, dilaporkan kepada Dan bahwa

banyak bekal kesehatan (Obat Dinas) Rumkit Tk IV 01.07.04 yang dipakai
untuk keperluan PPK 1 Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru. (Daftar terlampir).
3. Demikian disampaikan kepada Dan untuk menjadi periksa dan

penyelesaian selanjutnya
Surasa
Mayor Ckm.NRP 11960018021170
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB
Pekanbaru, Februari 2014
Nomor : B / / II / 2014
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Kebutuhan Alkes
Kepada
di
Pekanbaru

Peningkatan pelayanan kesehatan bagi pasien di Rumkit Tk IV 01.07.04
Pekanbaru.
4. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, dilaporkan kepada

Dandenkesyah bahwa untuk memberikan pelayanan kesehatan yang optimal
diperlukan Alkes yang memadai, untuk itu Rumkit Tk IV 01.07.04 mengajukan
Kebutuhan Alkes yang dibutuhkan di Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.

Surasa
Mayor Ckm.NRP 11960018021170
Tembusan :
1. Dirkesad
2. Kakesdam I/BB

Nomor : B / / II / 2014
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada

u.p. Sekda Kota Pekanbaru
di
Pekanbaru
2. Dasar :
c. Program Kerja Satuan Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru T.A 2014
d. Pengumuman PLN Cabang Pekanbaru tentang Pemadaman


Walikota Pekanbaru berkenan memberi bantuan 1 (satu) unit genset untuk

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
3. Kabag Perlengkapan Kota Pekanbaru
Nomor : B / / II / 2014
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Bapak Gubernur Riau

u.p. Sekda Propinsi Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar :
b. Pengumuman PLN Cabang Pekanbaru tentang Pemadaman


Gubernur Riau berkenan memberi bantuan 1 (satu) unit genset untuk

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
3. Kabiro Perlengkapan Prop.Riau
Nomor : B / / I / 2014
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Surat Keterangan Pengambilan
Data
Kepada
Yth. Ketua STIKES Hang Tuah

Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar : Surat Ketua STIKES Hang Tuah Nomor : 5992/Prodi-

IKM/STIKes-HTP/XII/2013 tanggal 16 Desember 2013 tentang Permohonan
Isin survey Data dan Informasi.
2. Sehubungan hal tersebut di atas dengan ini menyatakan bahwa

mahasiswa yang bernama :
Nama : May Susanra
NIM : 12.01.2.105
Peminatan : administrasi Kebijakan dan Kesehatan
Judul Penelitian : Analisis Kinerja Berdasarkan Kompensasi, Motivasi
dan Disiplin Kerja Tenaga Sukarela di Rumah Sakit
Tentara TK IV Pekanbaru.
Telah dapat mengambil data di Rumah sakit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru

dari tanggal 17 Desember 2013 s.d. 07 Februari 2014.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana perlunya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
Nomor : B / / XII / 2013

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan Pohon
Penghijauan (Pulai)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kebersihan dan

Pertamanan Kota Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar Program Kerja Rumkit TNI - AD Pekanbaru dalam rangka

Pencapaian Program Nasional tentang Green Hospital di Tahun 2014.
2. Sehubungan hal tersebut di atas untuk menciptakan suasana yang

hijau di sekitar Rumah Sakit TNI-AD Pekanbaru, mohon kepada Bapak
Kepala Dinas Kebersihan dan Pertamanan Pekanbaru berkenan memberikan
bantuan pohon penghijauan (Pulai) sebanyak 10 batang.
3. Demikian disampaikan untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Danrem 031/WB
2. Walikota Pekanbaru
Nomor : B / / X / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Kerjasama
alat Hematologi
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Anugrah Rezeki

Bersama
di
Medan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan berakhirnya kontrak alat hematologi merk Micros , dengan

ini kami pihak RS. Tentara mengajukan permohonan kerjasama kembali alat
hematologi analyzer.
Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini kami lampirkan data jumlah pasien
perbulan ± 300 orang.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik selama ini, kami ucapkan terimakasih.
Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
Nomor : B / / VII / 2014

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Perubahan
Paket Speedy Dari Reguler
Ke 512 kbps Gold
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Telkom

Indonesia
di
Pekanbaru
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Program Kerja Rumah Sakit untuk Pelaksanaan

Pelayanan Jaminan Kesehatan Rumah Sakit Membutuhkan Alat Komunikasi
Yang Lebih Cepat, dengan ini kami pihak RS. Tentara mengajukan permohonan
Untuk Pengurusan perubahan Paket Speedy dari Reguler Ke 512 Kbps Gold.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan data yang di
perlukan.
Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
Nomor : B / / X / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
alat Hematologi
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Anugrah Rezeki

Bersama
di
Medan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan berakhirnya kontrak alat hematologi merk Micros , dengan

ini kami pihak RS. Tentara mengajukan permohonan kerjasama kembali alat
hematologi analyzer.
Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini kami lampirkan data jumlah pasien
perbulan ± 300 orang.
Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
Nomor : B / / X / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan Dana
Kepada
Yth. Direktur AKPER/AKBID

Dharma Hudasa
di
Pekanbaru
1. Dasar Dalam rangak HUT ke - 68 Kesehatan Angkatan Darat T.A.

2013, Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru akan mengadakan beberapa
kegiatan sebagai berikut :
a. Melaksanakan kegiatan donor darah yang bertempat di Mall

Ciputra Pekanbaru.
b. Melaksanakan ziara rombongan ke Taman Makam Pahlawan.
c. Melaksanakan Anjangsana
d. Mengadakan syukuran di Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru
2. Sehubungan hal tersebut di atas, dimohon kepada Direktur untuk

berkenan memberikan dukungan dana untuk mensukseskan acara HUT ke
– 68 Kesehatan Angkatan Darat T.A . 2013
3. Demikian dilsampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Danrem 031/WB
Pekanbaru, Oktober 2013
Nomor : B / / X / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Tentang
Pelanggaran Disiplin
Kepada
Yth. Tks. Nurliza
di
Tempat
1. Dasar : Pertimbangan Karumkit dan Staf tentang Peraturan Hukum

Disiplin bagi PNS dan TKS di lingkungan Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru .
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, bersama ini disampaikan

kepada Tks Nurliza diberhentikan dari tugas dan tanggung jawab sebagai Tks
di Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru dikarena telah melakukan pelanggaran
disiplin dalam dinas.
3. Demikian disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dimaklumi.
Surasa
Mayor Ckm.NRP 11960018021170
Tembusan :
Nomor : B / / X / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Renovasi Mushalla At‘taqwa
Kepada
Yth. BManager PT. LEKO
di
Tempat
1. Dasar
a. Surat Perintah Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru No. Sprin / 117 /
VIII / 2013 tentang Kepengurusan Mushalla At’Taqwa Rumkit Tk IV
01.07.04 Pekanbaru.
b. Surat Perintah Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru No. Sprin / 118 /

VIII / 2013 tentang Pembentukan Panitia Renovasi Mushalla At’Taqwa

nyaman terhadap pasien dalam melakukan aktifitas ibadah supaya lebih
khusyu‘ di Rumah Sakit Tentara Pekanbaru bersama ini kami ajukan
Proposal dukungan dana untuk Renovasi Mushalla At’Taqwa yang terletak
dilingkungan Rumah Sakit Tentara Pekanbaru (Proposal terlampir).

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Danrem 031/WB
Contact Person :
Lettu Ckm Reda Kaaf
HP . 081378330577
BRI Juanda Imam Munandar Mushalla At’Taqwa
No.Rek. 3359.01.013835.53.5

Nomor : B / / X / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu bundel
Kepada

Cq. Kabag. Kesra Kota
Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar
01.07.04 Pekanbaru.


selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Danrem 031/WB
Contact Person :
Lettu Ckm Reda Kaaf
HP . 081378330577
No.Rek. 3359.01.013835.53.5

Nomor : B / / X / 2013
Klasifikasi : Biasa
Kepada
Yth. Bapak Gubernur Prop.Riau

Cq. Karo. Kesra Prop.Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar
01.07.04 Pekanbaru.



selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Danrem 031/WB
Contact Person :
Lettu Ckm Reda Kaaf
HP . 081378330577
No.Rek. 3359.01.013835.53.5


Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Mengikuti
Seleksi Pendidikan
D o k t e r S p e si a l i s
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Surat Telegram Pangdam I/BB Nomor : ST / 683 / 2012 tanggal 11
Mei 2012 tentang Ketentuan Pelaksanaan Kuliah dengan biaya sendiri
bagi Prajurit / PNS.
b. Surat Permohonan izin mengikuti seleksi pendidikan dokter
spesialis Lettu Ckm (K) dr. Rina Diana NRP 11100011441285
Kanitrikkes Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru tanggal 26 Agustus 2013.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, diteruskan kepada DAN

Permohonan izin mengikuti seleksi pendidikan dokter spesialis di Fakultas
Kedokteran Universitas Riau / Universitas Indonesia.

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / XI / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :
Perihal : Pelatihan Pola Pembayaran
INA.CBG.S
Kepada
Yth. Direktur RSUD Petalabumi
di
Tempat
5. Dasar Rencana transformasi PT.Askes ke BPJS Kesehatan yang akan

di berlakukan mulai tanggal 1 Januari 2014, termasuk di dalamnya Pola
Pembayaran INA.CBG.S di era BPJS Kesehatan tahun 2014.
.
6. Sehubungan hal tersebut di atas, mohon kepada Direktur RSUD
Petalabumi berkenan memberikan fasilitas untuk latihan Pola Pembayaran
INA. CBG.S bagi 4 orang (data Terlampir) dari Rumkit Tk IV Pekanbaru.

selanjutnya.
Surasa
1. Kadinkes Prop.Riau
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.03 Lampiran Surat
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Rumkit Tk IV 01.07.04
Nomor B / / XI / 2013
Tanggal November 2013
DAFTAR PESERTA PELATIHAN
NO NAMA NRP JABATAN
1 2 3 4
1 Mayor Ckm M. Prijatna .K 11940004000369 Koordinator
2. Pns Yeti Rustantina 196710161994022001
3. Pns Laksanawati 196503091989032002
4. Tks. Ardi -
Surasa
Nomor : B / / VII / 2013

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (Satu) Bundel
Perihal : Pengajuan Dana Restitusi
Kepada
di
Pekanbaru
7. Dasar pertimbangan Karumkit dan Staf Rumkit Tk IV 01.07.04

Pekanbaru tentang Memberikan bantuan pelayanan kesehatan bagi Prajurit,
PNS TNI-AD dan Keluarganya di Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru melalui
jalur restitusi.
.
2. Sehubungan hal tersebut di atas, mohon Kepada Dan berkenan untuk
mengajukan dana restitusi untuk Ny. Indra Dewita istri dari Koptu Budi
Setiawan NRP 3930037440972 Ta Tim Hub Kima Rem 031/WB dengan
diagnosa Perdarahan Intracerebral cukup luas pada temporal sinistra yang
dilakukan operasi External Drainage pada tanggal 9 Juli 2013 di Rumkit Tk IV
01.07.04 Pekanbaru , dan pasien sampai saat ini masih dirawat di Ruang
HCU Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru. (Rincian biaya resep dan
laboratorium terlampir).

selanjutnya.
Surasa

Nomor : B / / VI / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Pertamina
di
Pekanbaru
2. Dasar
a. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Jaminan Kesehatan bagi seluruh
masyarakat termasuk didalamnya Rumah sakit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru berperan
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat Pekanbaru dan sekitarnya.
b. Pertimbangan Karumkit dan Staf Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru untuk

memberikan pelayanan kesehata yang maksimal kepada pasien dibutuhkan tambahan 1
unit ambulance .
2. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, mohon kiranya Bapak PT Pertamina berkenan
untuk memberikan bantuan 1 (satu) unit Kendaraan Ambulance untuk Rumkit Tk IV 01.07.04
guna memberikan pelayanan yang optimal kepada masyarakat Pekanbaru dan sekitarnya.

1. Danrem 031/WB
Nomor : B / / X / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Bapak Pimpinan PLN Wilayah

Riau Kepri
di
Pekanbaru
e. Dasar :
c. Program Kerja Satuan Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru T.A 2013
d. Pengumuman PLN Cabang Pekanbaru tentang Pemadaman
pasien di Rumah Sakit TentaraPekanbaru.

Pimpinan PLN Wilayah Riau Kepri berkenan memberi bantuan 1 (satu) unit
genset untuk penerangan di Rumah Sakit Tentara Pekanbaru. (Listrik di
Rumah Sakit Tentara Pekanbaru berdaya 23.000 Kwh / 3 Phase)

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Danrem 031/WB

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Pimpinan PT.Indah Kiat
di
Tempat
1. Dasar
b. Pengumuman PLN wilayah Riau tentang Pemadaman Listrik
bergilir di wilayah Pekanbaru termasuk Rumah Sakit Tentara
Pekanbaru.

nyaman terhadap pasien di Rumah Sakit Tentara Pekanbaru, mohon
Pimpinan PT. Indah Kiat berkenan memberi bantuan 1 (satu) unit genset
untuk penerangan di Rumah Sakit Tentara Pekanbaru. (Listrik di Rumah Sakit

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Danrem 031/WB
Nomor : B / / VII / 2013

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Sekjen Kemenkes RI
di
Jakarta
3. Dasar
c. Hasil Koordinasi Bapak H. Katijo Sempono, S.Ip, M.Kes (Kadinkes
Prop.Riau 2012) dengan Dandenkesyah 01.04.03 Pekanbaru yang
disaksikan oleh Dirjen Bina Upaya Kesehatan (BUK) Kemenkes RI
(Bapak Supriyantoro) tentang rencana sumbangan 1(Satu) unit
Ambulance dari 5 (Lima) unit Ambulance yang berasal dari bantuan
Dirjen Bina Upaya Kesehatan (BUK) Kemenkes RI dalam rangka
mendukung kegiatan PON XVIII tanggal 09 s.d. 20 September 2012.
d. Saat ini Prop.Riau menghadapi masalah kabut asap akibat
pembakaran hutan dan lahan serta ancaman bencana alam lainnya,
sehubungan hal tersebut diatas Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru
selalu berpartisipasi aktif dalam memberikan dukungan kesehatan bagi
Prajurit TNI dan masyarakat yang terkena dampaknya.
2. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, mohon kiranya Bapak Sekjen

Kemenkes RI berkenan untuk memberikan bantuan 1 (Satu) Unit Kendaraan
Ambulance.
Mengetahui
dr. Purwo Setyanto, Sp. B, MARS Surasa

Tembusan :
1. Gubernur Riau
2. Dirjen BUK Kemenkes RI
2. Danrem 031/WB
Nomor : B / / VII / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pindah Satuan
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar surat permohonan Pindah Satuan A.n. PNS Faradilla Pengatur Tk I

II – d / 198505112008122002 , Turwatum Instalwatnap Rumkit Tk.IV 01.07.04
Pekanbaru tangal 24 Juli 2013.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, bersama ini diteruskan

permohonan pindah satuan A.n. PNS Faradilla Pengatur Tk I II – d /
198505112008122002 , Turwatum Instalwatnap Rumkit Tk.IV 01.07.04 ke
Denkesyah 03.04.02 Garut Kesdam III / Siliwangi dalam rangka mendampingi
tugas suami.
3. Sebagai bahan pertimbangan administrasi dilampirkan sebagai berikut :

a. Surat Permohonan bersangkutan
b. Surat izin nikah
c. Surat keterangan tempat kerja suami
d. Skep Pengangkatan PNS
e. Skep jabatan terakhir
Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
Tembusan :

Nomor : B / / VII / 2013

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Sekjen Kemenkes RI
di
Jakarta
4. Dasar
e. Petunjuk Lisan Dirjen Bina Upaya Kesehatan (BUK) Kemenkes RI
kepada Dandenkesyah 01.04.03 Pekanbaru pada saat kegiatan PON
XVIII tentang Bantuan Kendaraan Ambulance untuk Rumah Sakit Tk IV
01.07.04 Pekanbaru.
f. Hasil Koordinasi antara Kadinkes Prop. Riau (Bapak H. Katijo
Sempono, S.Ip, M.Kes) dengan Dandenkesyah 01.04.03 Pekanbaru
tentang Pemanfaatan 1 (Satu) Unit kendaraan Ambulance bantuan dari
Kemenkes RI untuk Rumah Sakit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.
2. Sehubungan hal tersebut di atas, karena wilayah Riau sering terjadi

bencana kebakaran hutan dan lahan, Rumah Sakit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru
selalu memberikan dukungan kesehatan dalam rangka Pemadaman Api dan
Asap di wilayah Riau. Berkenan dengan hal tersebut diatas mohon kepada
Sekjen Kemenkes RI berkenan memberikan bantuan 1 (Satu) Unit
Kendaraan Ambulance untuk mendukung kegiatan tersebut diatas.

selanjutnya.
Mengetahui
dr. Purwo Setyanto, Sp. B, MARS Surasa

Tembusan :
1. Gubernur Riau
2. Dirjen BUK Kemenkes RI
2. Danrem 031/WB
Nomor : B / / VII / 2013

Klasifikasi : Biasa
Perihal : Proposal Pembuatan
Pintu Gerbang Satuan
Kepada
Yth. Bapak Bupati

Kuantan Singingi
di
Taluk Kuantan
1. Dasar Perintah Lisan Danrem 031/WB kepada Kepala Rumah Sakit

Tentara Pekanbaru tentang Pembutan Pintu gerbang / Gapura untuk
memberikan Identitas sebagai bagian dari Kesatuan TNI-AD diwilayah
Korem 031/WB.
2. Sehubungan hal tersebut di atas, untuk mewujudkan Rencana

Pembuatan Pintu gerbang / Gapura di Rumah Sakit Tentara Pekanbaru,
mohon kepada Bapak Bupati Kuantan Singingi berkenan memberikan
dukungan dalam Pembuatan Gapura ( Gambar dan rencana anggaran biaya
terlampir)

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Danrem 031/WB
3. Kabag. Perlengkapan Kab. Kuansing
Nomor : B / / X / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Bapak Bupati Kuansing
di
Tempat
1. Dasar
b. Pengumuman PLN wilayah Riau tentang Pemadaman Listrik
Pekanbaru.

Bupati Kuansing berkenan memberi bantuan 1 (satu) unit genset untuk

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Danrem 031/WB
Nomor : B / / VII / 2013

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Bapak Bupati

Kuantan Singingi
di
Tempat
c. Dasar
d. Program Kerja Satuan Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru T.A 2013
Pekanbaru termasuk didalmnya Rumah Sakit Tentara Pekanbaru.
e. Pemgumuman PLN wilayah Riau tentang Pemadaman Listrik
Pekanbaru.

Bupati Kuansing berkenan memberi bantuan 1 (satu) unit genset untuk

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Danrem 031/WB
Nomor : B / / VI / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban Izin Penelitian
Kepada
Yth. Direktur Akper Dharma

Husada
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Permohonan Izin Penelitian A.n. Khairul NIM 100803017

Nomor : 130 / AKP – DH / M / V / 13 tanggal 29 April 2013 tentang
Permohonan Izin Penelitian..
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, disampaikan kepada Direktur

Akper Dharma Husada bahwa Khairul NIM 100803017 telah selesai
melaksanakan penelitian dari tanggal 29 Mei – 06 Juni dengan Judul ‘
Gambaran tingkat pengetahuan perawat tentang kompres hangat pada area
lumbal terhadap penurunan nyeri pasca bedah Fraktur Ekstremitas bawah di
RS Tk.IV Pekanbaru Tahun 2013‘.

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
2. Kasi Diklat Rumkit Tk IV 01.07.04
Nomor : B / / VI / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban Kerja Praktek
Kepada
Yth. Dekan Universitas Lancang

Kuning
Fakultas Ilmu Komputer
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Permohonan Kerja Praktek A.n. Tri Setiawan NIM

091000755201005 Nomor : 344 / Unilak-08 / TI / C.07 / 2013 tanggal 04 Juni
2013 tentang Permohonan Kerja Praktek.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, disampaikan kepada Dekan

Universitas Lancang Kuning Fakultas Ilmu Komputer bahwa Tri setiawan
telah selesai melaksanakan kerja praktek di Rumah Sakit Tentara Pekanbaru.

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / / VI / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Surasa
Pangkat / Corp / Nrp : Mayor Ckm NRP 11960018021170
Jabatan : Kepala Rumah Sakit Tk. IV 01.07.04
Kesatuan : Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru
Menerangkan dengan sesungguhnya :
Nama : Tris Ira Yuni,Am Keb

Tempat /Tanggal Lahir : BangunPematang Siantar, 07 Juni 1976
Pangkat / Corp / NRP : Pengatur Tk I – II/d
Jabatan : Turwatnap Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat : Jl. Nangka Gg Subur No. 10 Pekanbaru
Adalah benar bahwa nama tersebut di atas bekerja di Rumkit Tk IV 01.07.04

Pekanbaru .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
Nomor : B / / VI / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (Satu) bundel
Perihal : P e r m o h o n a n i zi n K u l i a h
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Surat Telegram Pangdam I/BB Nomor : ST / 683 / 2012 tanggal 11
Mei 2012 tentang Ketentuan Pelaksanaan Kuliah dengan biaya sendiri
bagi Prajurit / PNS.
b. Surat Kepala Seksi Diklat Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru Nomor
: B / 03 / VI /2013 tanggal 18 Juni 2013 tentang Permohonan izin
kuliah Sri Arihta Perangin-angin , Amkg Gol II/d NIP
198210292007122001 Turwatgi Instalwatlan Rumkit Tk IV 01.07.04 04
Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, diteruskan kepada DAN

Permohonan izin kuliah Pns Sri Arihta Perangin-angin , Amkg di Program
Study Ilmu Kesehatan Masyarakat Stikes Payung Negeri Pekanbaru.
3. Sebagai pertimbangan dilaporkan kepada Dan bahwa :

a. Selama mengikuti pendidikan tidak mengganggu kedinasan
(Kuliah dilaksanakan di luar jam dinas pada hari Sabtu dan Minggu )
b. Segala biaya yang berkaitan dengan perkuliahan tidak
dibebankan kepada Satuan / Dinas.
c. Apabila satuan memerlukan bersedia meninggalkan jadwal
kuliah.
d. Terlampir foto copy ijazah terakhir dan surat permohonan.

selanjutnya.

Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / IV / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pelaksanaan
P r o g r a m Dokter Internship
A.n. dr. Ririn Gurriannisha
Kepada
Yth. Kadinkes Prop . Riau
di
Pekanbaru
1. Menunjuk Surat Permohonan pelaksanaan Program Dokter Internship

A.n. dr. Ririn Gurriannisha tanggal 03 April 2013 tentang permohonan
pelaksanaan Program Dokter Internship .
2. Sehubungan dengan butir satu di atas dimohonkan kepada Kadinkes,

untuk dapat memberikan rekomendasi A.n. dr. Ririn Gurriannisha untuk
melaksanakan Program Dokter Internship di Rumkit Tk IV 01.07.04
Pekanbaru TA. 2013 dan perlu diinformasikan bahwa pada prinsipnya Rumkit
Tk IV 01.07.04 Pekanbaru tidak keberatan untuk menjadi tempat
pelaksanaan Program Dokter Internship TA 2013.

selanjutnya.
Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan izin sekolah Akbid
A.n. Pns Tris Ira Yuni Nip 030237741
Kepada
di
Pekanbaru
1. Menunjuk Surat Permohonan izin sekolah A.n. Pns Tris Ira Yuni Nip
030237741 tanggal 15 Agustus 2005, tentang permohonan izin sekolah Akademi
Kebidanan Dharma Husada.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas dimohonkan kepada Dan, untuk dapatnya
memberi izin sekolah A.n. Pns Tris Ira Yuni Nip 030237741 di Akademi Kebidanan
Dharma Husada TA. 2005 dan perlu diinformasikan bahwa selama mengikuti
pendidikan tidak mengganggu kedinasan serta biaya ditanggung sendiri.
3. Demikian disampaikan kepada Dan, untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
A.n. KEPALA RUMAH SAKIT

PAURDAL
SRI IRIYANTI
KAPTEN CKM (K) NRP 574981
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB
2. Paurdal Rumkit Tk. IV 01.07.04
Pekanbaru, November 2012
Nomor : B / / XI / 2012
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Rencana Alokasi
ULP Penderita T.A 2013
Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Tempat
U.p Kasi Keskureh Kesdam I/BB

3. Dasar Surat Kakesdam I/BB Nomor : B / 961 / XI / 2012 tanggal 29
November 2012 tentang Rencana ULP Penderita T.A 2013 Rumkit Jajaran
Kesdam I/BB.
2 Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, bersama ini disampaikan

kepada Ka bahwa Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru mengajukan Alokasi ULP
Penderita T.A 2013 sebanyak 15 orang / hari rawat penderita rawat inap di
6. Demikian disampaikan untuk menjadi periksa dan penyelesaian selanjutnya
Surasa
Kepada
Yth. Karumkit Tk IV 01.07.04
di
Pekanbaru
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Siti Amaliya

Pangkat/Nip : CPNS Penda Tk I III-b / 19851225009122001
Jabatan : Dokter Umum Rumkit Tingkat IV 01.07.04
Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah ke Kesdam XII Tanjung

Pura dengan pertimbangan sebagai berikut :
- Mendampingi suami dalam tugas.
Dan untuk dimaklumi bahwa segala yang berhubungan dengan kepindahan

saya ini, saya tidak menuntut :
a. Biaya kepindahan
b. Tidak menuntut perumahan dinas
Demikian permohonan ini dan atas berkenan dan mengabulkannya,

sebelumnya saya mengucapkan terima kasih.
Hormat saya
dr. Siti Amaliya

CPNS Penda TK I. III b
Nip 198512252009122001
Pekanbaru, Januari 2012
Kepada
di
Pekanbaru
Dengan Hormat
Nama : Yettry Welendia

Pangkat/Nip : Pengatur II-c / 198801082009122001
Jabatan : Turwatum Instalwatlan Rumkit Tingkat IV 01.07.04
Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah satuan ke Polkes 09.01
Sigli Kesdam Iskandar Muda, dalam rangka mengikuti tugas suami sebagai
anggota TNI-AD yang bertugas di Kodim 0102 Pidie, sebagai bahan
pertimbangan berikut saya lampirkan :
a. Surat Izin Kawin
b. Surat Penugasan suami
Dan untuk dimaklumi bahwa segala yang berhubungan dengan kepindahan

ini, saya tidak menuntut :
a. Biaya kepindahan
Demikian permohonan ini disampaikan kepada Ka untuk menjadi

penyelesaian selanjutnya, sebelumnya saya mengucapkan terima kasih.
Hormat saya
Yettry Welendia
Pengatur II-c Nip 198801082009122001
Nomor : B / / IV / 2010
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :
Perihal : Permohonan Bp dan Pindah
Satuan ke Rumah Sakit Tk III
Dr.Reksodiwiryo Padang An.
Dr.Sonya Noviana CPNS Penda
Tk I III-b / 198411012009122001
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar surat permohanan BP dan Pindah satuan An. Dr.Sonya Noviana

CPNS Penda Tk.I III – b / 198411012009122001 ,jabatan dokter umum Rumah
Sakit Tk.IV 01.07.04 Pekanbaru tangal ,agustus 2010.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, pada prinsipnya karumkit Tingkat

IV 01.07.04 pekanbaru tidak keberatan atas permohonan BP dan pindah satuan
ke Rumah Sakit Tk.III dr.Reksodiwiryo Padang.
3. Demikian di sampaikan untuk dapat penyelesaian selanjutnya
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
Tri Kurniyanto
Mayor Ckm.NRP 32509
Tembusan :
1. Tuud Rumkit Tk IV 01.07.04

BANTUAN TANAMAN HIAS
NO NAMA INSTANSI JENIS BARANG JUMLAH KET
1 2 3 4 5
Pekanbaru, 2010
Penerima Barang Pemberi Barang
....................................... .............................................
Nomor : B / / III / 2010

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1( satu) Lembar
Perihal : Permohonan Bantuan
Perbaikan Mobil Dinas
Kepada
Yth. Direktur PT. Inti Bara

Nusa lima
di
Tempat
U.p. Bp. Yefdison.
1. Dasar Pertimbangan Karumkit Dan Staf dalam meningkatkan pelayanan

kesehatan Rumah Sakit Tingkat IV 01.07.04 Pekanbaru
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon bantuan untuk dukungan

biaya perbaikan kendaraan ( Daihatsu Helene ) yang kondisinya rusak berat,
adapun rincian biaya terlampir.
3. Demikian permohonan ini kami buat, atas bantuannya kami ucapkan terima
kasih.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04.
dr. Bambang Darmawan SpPD
Mayor Ckm NRP 1920001560962
Tembusan :

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.03 Lampiran Surat Karumkit Tk IV 01.07.04
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Nomor : B / / III / 2010
Tanggal : Maret 2010
REKAPITULASI BIAYA ANGGARAN MEMPERBAIKI MOBIL DAIHATSU HELENE

RUMAH SAKIT TNI – AD PEKANBARU
No Uraian Jumlah Biaya ( Rp )

a Batrai 100 Ampere 1.300.000
b Ban Ukuran 15/70/235 ( 5 buah ) @ 355.000 1.775.000
c Cat mobil 4.500.000
d Lampu depan / sen muka belakang 5.650.000
e Kabel bodi dan lampu + Ongkos 850.000
f Jok,Plapon,Bangku 3.053.000
g Lampu rotari yang panjang / srine dan anset miedel 2.185.000
h Ansel pintu belakang / cap mesin 42.000
Jumlah 19.355.000
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
dr. Bambang Darmawan, SpPD


Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon Dispensasi
Kepada
Yth. Direktur Akper/Akbid

Dharma Husada
di
Pekanbaru
1. Dasar penerimaan mahasiswa Akper/Akbid Dharma Husada TA. 2008/2009

tanggal 01 Agustus 2008.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon kepada Direktur

Akper/Akbid Dharma Husada Pekanbaru untuk dapatnya memberikan
keringanan biaya masuk uang pembangunan tidak bayar A.n. Doris Panjaiatan
anggota Rumkit Tk. IV 01.07.04 Pekanbaru.
kasih.
Kepala Rumah Sakit


Tembusan :

Nomor : B / / II / 2010
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Kerjasama Dokter
Keluarga Askes Sosial Rumkit
Tingkat IV 01.07.04
Kepada
Yth. Direktur PT. Askes
di
Pekanbaru
1. Dasar hasil Koordinasi Karumkit Tingkat IV 01.07.04 dengan Kepala PT.

Askes Pekanbaru dan Staf, tanggal 29 Januari 2010 tentang Perubahan
Pelayanan Pasien Askes yang Berobat Jalan ( kapitasi ) menjadi Dokter
Keluarga Askes Sosial di Rumah Sakit Tingkat IV 01.07.04 Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Mohon kepada Kepala PT. Askes
berkenan menjalin kerjasama Dokter keluarga Askes Sosial Rumkit Tingkat IV
01.07.04. Sebagai pertimbangan dilampirkan SIP Dokter dan Fasilitas di Rumah
Sakit Tingkat IV 01.07.04 antara lain : Ruang Poliklinik/IGD 1 Orang Dokter dan
1 Orang Perawat, Laboratorium 3 Orang Analis, Apotik 1 Orang Apoteker dan 3
Orang SMF.
3. Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.
Kepala Rumah Sakit


Tembusan :

Nomor : B / / II / 2010
Klasifikasi : Biasa
Perihal : Permohonan Kerjasama Dokter
Keluarga Askes Sosial Rumkit
Tingkat IV 01.07.04
Kepada
Yth. Direktur PT. Askes
di
Pekanbaru
1. Dasar hasil Koordinasi Karumkit Tingkat IV 01.07.04 dengan Kepala PT.

Askes Pekanbaru dan Staf, tanggal 29 Januari 2010 tentang Perubahan
Pelayanan Pasien Askes yang Berobat Jalan ( kapitasi ) menjadi Dokter
Keluarga Askes Sosial di Rumah Sakit Tingkat IV 01.07.04 Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Mohon kepada Kepala PT. Askes
berkenan menjalin kerjasama Dokter keluarga Askes Sosial Rumkit Tingkat IV
01.07.04. Sebagai pertimbangan dilampirkan SIP Dokter dan Fasilitas di Rumah
Sakit Tingkat IV 01.07.04 antara lain : Ruang Poliklinik/IGD 1 Orang Dokter dan
1 Orang Perawat, Laboratorium 3 Orang Analis, Apotik 1 Orang Apoteker dan 3
Orang SMF.
3. Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.
Kepala Rumah Sakit

Tembusan :


Nomor : B / / XI / 2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :
Perihal : Laporan Pengukuran Kinerja
Rumkit Tk. IV Pekanbaru
Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Tempat
1. Dasar surat Kakesdam I/BB Nomor : B/699/IX/2006 tanggal 27 September
2006, tentang Laporan Pengukuran Kinerja Rumkit Tk IV Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan dasar di atas, dikirimkan Laporan Pengukuran Kinerja

Rumkit Tk IV Pekanbaru.
3. Demikian untuk menjadikan periksa dan bahan penyelesaian selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG DARMAWAN, SpPD

Tembusan : MAYOR CKM NRP 1920001560962

2. Paurdal Rumkit Tk. IV Pekanbaru
Pekanbaru, Desember 2013
Nomor : B / / XII / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :
Perihal : Rencana Pemeliharaan Alkes
TW I Tahun 2014
Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Medan
SURAT PENGANTAR
No. Macam Surat Banyaknya Keterangan
1. Rencana Har Alkes Tw I Tahun satu Dikirim dengan hormat

2014 lembar untuk menjadikan periksa.
A.n. Plh. Kepala Rumah Sakit Tk IV Pekanbaru

Waka
U. b
Paurtuud
Reda Kaaf
Tembusan : Lettu Ckm Nrp 21960269220574
2. Pasi Minlog Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru
Nomor : B / / I / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Peminjaman Satu Unit
Bendera
Kepada
Yth. KASILOG REM 031/WB
di
Pekanbaru
1. Dasar rapat staf Rumkit tentang buka puasa bersama keluarga besar Rumkit Tk IV
Pekanbaru yang akan dilaksanakan hari Jum’at tanggal 13 Oktober 2006 jam
17.00 wib.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, dimohon kepada Kasilog REM 031/WB
berkenan meminjamkan satu unit tenda payung untuk acara tersebut.
3. Demikian disampaikan Kepada Kasilog REM 031/WB, atas bantuannya kami

ucapkan terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG D, SpPD

MAYOR CKM NRP 1920001560962
Tembusan :
1. Kasilog REM 031/WB

2. Dankima REM 031/WB
Nomor : B / / IV / 2009
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Alkes untuk Rumkit
Tingkat IV 01.07.04
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar kebutuhan alat kesehatan di Rumkit Tingkat IV 01.07.04 Pekanbaru

yang merupakan salah satu Rumah Sakit rujukan bagi Prajurit TNI, PNS dan
keluarganya di wilayah Korem 031/WB dan 033/WP serta merupakan bagian
wilayah operasi pengamanan pulau terluar.
2. Sehubungan dasar tersebut di atas, mohon kepada Komandan berkenan

mengajukan dukungan Alkes yang sangat diperlukan di Rumkit Tingkat IV
01.07.04 dengan kebutuhan sebagai berikut :
a. 1 Unit Mesin Anesthesi

b. 1 Unit Ventilator Anak
c. 1 Unit Ventilator Dewasa
d. 3 Buah Bed side monitor
e. 1 Buah Infus Pump
f. 1 Unit EKG
g. 1 Unit Suction
h. 1 Unit Endoscopy
i. 1 Unit Lampu Operasi
3. Demikian dilaporkan kepada Dan untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
1. Kapuskes TNI
2. Kakesdam I/BB
3. Pa Urtuud Rumkit Tk.IV 01.07.04
Nomor : B / / XII / 2009

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Rencana Kebutuhan Alkes
Rumkit Tingkat IV 01.07.04
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Kakesdam I/BB Nomor : B / 914 / XI / 2009 tanggal 17

November 2009 tentang Rencana Kebutuhan Alkes Utama Rumkitad TA. 2011.

mengajukan Rencana Kebutuhan Alkes Rumkit Tingkat IV 01.07.04 dengan
kebutuhan terlampir :

selanjutnya.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

1. Pa Urtuud Rumkit Tk.IV 01.07.04

Nomor : B / / VII / 2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban penawaran kerjasama
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Laut Jawa

Makmur Sejati Field Kurau
di
Pekanbaru
1. Dasar permintaan pemeriksaan Medical Check Up Pimpinan PT Laut Jawa

Makmur Sejati Field Kurau kepada Rumkit TNI AD Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diinformasikan kepada pimpinan PT. Laut
Jawa Makmur Sejati Field Kurau jenis pemeriksaan terdiri dari :
a. Pemeriksaan Fisik
b. Pemeriksaan EKG
c. Thorax Foto
d. Visus
e. Gigi
f. Antropometri (TB, BB, Nadi, Tensi, Temp)
g. Laboratorium
1). Darah
2). Urine Rutin
3). Feaces Rutin
4). Kimia Darah
- SGOT
- SGPT
- Asam Urat
- Kolesterol Total
- Kolesterol LDL
- Triglycarida
- Ureum
- Creatinin
- Glucose N
- Glucose PP
Seluruh paket Medical Check Up diatas dengan biaya Rp. 600.000,-/orang (Enam ratus
ribu rupiah).
3. Demikian disampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG D, SpPD

Tembusan :

Nomor : B / / VII / 2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Musimmas

Jaya
di
Jakarta
1. Dasar permintaan pemeriksaan Medical Check Up Pimpinan PT Musimmas Jaya

kepada Rumkit TNI AD Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diinformasikan kepada pimpinan PT.

Musimmas Jaya jenis pemeriksaan terdiri dari :
a. Pemeriksaan Fisik
b. Pemeriksaan EKG
c. Thorax Foto
d. Visus
e. Gigi
f. Napta Test
g. Antropometri (TB, BB, Nadi, Tensi, Temp)
h. Laboratorium
1). Faal Hati
- Billirubin Total
- Billirubin direct
- SGOT
- SGPT
- Alkalin Phospate
2). Faal Jantung.
- Kolesterol
- Triglyserida
- L.D.H
- C.P.K
3). Faal Ginjal
- Ureum
- Creatinin
4). Gula darah
- Glucose N
PP
- Urine Redaksi N
PP
5). Hepatitis
- HbsAG
6). Uric Acid
7). Darah Rutin
8). Urine Rutin
9). Feaces Rutin
Seluruh paket Medical Check Up diatas dengan biaya Rp. 750.000,-/orang (Tujuh ratus
lima puluh ribu rupiah).
3. Demikian disampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG D, SpPD

Tembusan :

KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
Pekanbaru, 05 Agustus 2005

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan izin menumpang
Pesawat Hercules Lanud
Pekanbaru
Kepada
Yth. Danlanud
di
Pekanbaru
1. Menunjuk surat Dandenkesyah 01.04.06 Pekanbaru nomor : : Sprin/108/V/2005

tentang perintah Cuti Tahunan (menjemput keluarga) TA. 2005/2006 yang dilaksanakan
pada tanggal 11 Oktober 2005 sampai dengan 25 Oktober 2005.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon dapatnya untuk memberi izin
untuk menumpang pesawat Hercules Lanud Pekanbaru yang akan berangkat ke Malang
pada tanggal 9 Oktober 2005 kepada :
Nama : Tukimin.
Pangkat/Nrp : Kapten Ckm / 542607.
Jabatan : Kadiagob Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
Kesatuan : Denkesyah 01.04.06 Pekanbaru.
3. Demikian untuk menjadi periksa.
KOMANDAN DENKESYAH 01.04.06
dr. MOCHMAD MUNIF

LETNAN KOLONEL CKM NRP 32020
Nomor : B / / X / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan permintaan tenaga
Dokter Spesialis
Kepada

Kotamadya Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004, tentang praktek kedokteran

berkaitan dengan Bab VIII Pasal 37 ayat 2 mengenai Surat Ijin Praktek Dokter hanya
diberikan paling banyak 3 (tiga) tempat.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas serta untuk menangani kejadian-kejadian

di TNI AD Pekanbaru yang bersifat insiden, dimohon kepada Ka mendukung tenaga
Dokter Spesialis sebagai berikut :
a. dr. Eko Suyono, SpAn.

b. dr. Zulfrimon, SpBO.
c. dr. Noviardi, SpOG
d. dr. Suparmono, SpB
e. dr. Haryanto, SpTHT
f. dr. Asniel Sy, SpM
g. dr. Darmo Martono, SpBM
h. dr. Dahnul, SpA
3. Demikian permohonan ini kami buat, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.
dr. MOCHMAD MUNIF

Tembusan :
1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
3. Kadinkes Prop. Riau
4. Karumkit Tk. IV Pekanbaru
5. Urminlog Denkesyah 01.04.06
RUMAH SAKIT TK. IV 01.07.04
Nomor : B / / VII / 2009
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Dokter Spesialis
Kepada

Kotamadya Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004, tentang praktek

kedokteran berkaitan dengan Bab VIII Pasal 37 ayat 2 mengenai Surat Ijin
Praktek Dokter hanya diberikan paling banyak 3 (tiga) tempat.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas serta untuk menangani

kejadian-kejadian di Rumah Sakit TNI AD Pekanbaru yang bersifat insiden,
dimohon kepada Ka mendukung tenaga Dokter Spesialis sebagai berikut :

b. dr. Zulfrimon, SpOT.
c. dr. Haryanto, SpTHT
d. dr. Irawan Chandra, SpU
e. dr. Zuhirman, SpU
f. dr. Meidi Sulianta, SpOG
g. dr. Elmi Ridar, SpA
h. dr. Suindra, SpB
i. dr. Welli Zulfikar, SpB
j. dr. Tondi, SpBS
k. dr. Agus, SpS
l. dr. Ismar, SpBedah Anak
kasih.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

1. Kakesdam I/BB
4. Paurtuud Rumkit Tk. IV Pekanbaru
Nomor : B / / III / 2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permintaan foto copy izin
Tempat praktek
Kepada
Yth. Para Dokter Rumkit dan

Konsulen Rumkit TNI AD
di
Pekanbaru

2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, dimohon kepada para Dokter Rumkit
TNI AD Pekanbaru dan Dokter Konsulen Rumkit TNI AD Pekanbaru untuk dapat
mengirimkan foto copy izin tempat praktek untuk pengurusan surat tugas di Rumkit TNI
AD Pekanbaru.
3. Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG D, SpPD

Nomor : B / / III / 2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permintaan foto copy izin
Tempat praktek
Kepada
Yth. Para Dokter Rumkit dan

Konsulen Rumkit TNI AD
di
Pekanbaru

2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, dimohon kepada para Dokter Rumkit
TNI AD Pekanbaru dan Dokter Konsulen Rumkit TNI AD Pekanbaru untuk dapat
mengirimkan foto copy izin tempat praktek untuk pengurusan surat tugas di Rumkit TNI
AD Pekanbaru.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG D, SpPD

Pekanbaru, Mei 2006
Nomor : B / / V / 2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Tanggung jawab Dokter Jaga
Kepada
Yth. Para Dokter jaga

di
Pekanbaru
1. Dasar perintah lisan Karumkit Tk. IV Pekanbaru tanggal 24 Mei 2006, tentang
tugas dan tanggung jawab dokter jaga Rumkit Tk. IV Pekanbaru selama 1 x 24 jam
sehubungan dengan adanya pengawasan dari pihak Korem ke Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, disampaikan kepada para Dokter Jaga
Rumkit Tk. IV Pekanbaru kegiatan jaga berlangsung dari jam 15.00 Wib sampai jam
07.00 Wib, selanjutnya jam 07.00 Wib s/d jam 15.00 Wib dipegang Dokter Jaga pagi.
3. Demikian disampaikan, agar dapat dilaksanakan sesuai fungsinya.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG D, SpPD

Nomor : B / / VII / 2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan permintaan alat-alat
kebutuhan ruangan Intensive Care
Unit (I C U)
Kepada
Yth. PT. C P I
Bagian External Affairs
Bpk. DJATI SUSETYA
Manager PAGA Sumatra
Public & Gout Affairs
Sumatera
di
Pekanbaru
1. Dasar permohonan permintaan, kebutuhan Rumah Sakit TNI AD untuk adanya

Ruangan Intensive Care Unit (I C U) atau Intermediate (Intensive Care).
7. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, dengan ini diajukan kebutuhan untuk
adanya ICU atau Intermediate tersebut :
a. Tempat tidur elektrik dengan kasur Anti Decubitus

b. Monitor EKG : 3 buah
c. Ventilator : 1 buah
d. Respirator : 2 buah
e. Direct Current (D C) Shock Teraphy : 1 buah
f. Suction pump
g. Alat-alat resusitasi
3. Untuk mendapatkan bahan dari PT. Caltex Pacific Indonesia dalam rangka
pengadaan ruangan I C U / Intermediate Intensive Care
4. Demikian disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT

dr. BAMBANG D, SpPD
Nomor : B / / I / 2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman Data dan rasio Tenaga Medis
Rumkit TNI AD Pekanbaru
Kepada

Propinsi Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau Nomor : 800/TU-1/2006.013.06

tanggal 4 Januari 2006, tentang Data dan Rsio Tenaga Medis.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, bersama ini dikirimkan Data dan Rasio
Tenaga Medis Rumkit Tk. IV Pekanbaru (data terlampir).
3. Demikian disampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG D, SpPD

2. Kadinkes Kotamadya Pekanbaru
Nomor : B / / I / 2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman hasil pemeriksaan Urine
A.n. Dharma Efendi dkk 7 orang
Kepada
Yth. Dandenpom I/3
di
Pekanbaru
1. Dasar surat Dandenpom I/3 Pekanbaru Nomor : B/07/I/2005 tanggal 2 Januari

2006, tentang permohonan pemeriksaan urine.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, dilaporkan kepada Dan hasil

pemeriksaan urine A.n. Dharma Efendi dkk 7 orang (Hasil terlampir).

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG D, SpPD

Nomor : B / / XII / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Praktek Dokter Spesialis
di Rumkit Tk. IV Pekanbaru
Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Medan

2. Adapun hambatan-hambatan yang terjadi pada permintaan Dokter Spesialis :
a. Para Dokter Spesialis sudah mempunyai tempat praktek lebih dari dua
tempat.
b. Dokter Spesialis lebih berminat di Rumah Sakit Swasta yang fasilitas alat
kesehatan lebih baru dan lebih canggih.
c. Dokter Spesialis yang ada di Rumkit Tk. IV Pekanbaru tidak lengkap

seperti : Dokter Spesialis Kandungan harus selalu beserta Dokter Spesialis Anak.
d. Dokter Spesialis mempunyai waktu yang terbatas sehingga datang tidak tepat
pada waktunya.
3. Saran agar ditinjau kembali peraturan praktek dokter khususnya di Rumah Sakit
TNI AD.
4. Demikian disampaikan kepada Ka untuk menjadikan periksa.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG D, SpPD

Nomor : B / / XII / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon dukungan BBM
Kepada
Yth. Danrem 031/WB

U.p. Kasilogrem 031/WB
di
Pekanbaru
1. Dasar rencana Ton Beranting Hari Juang Kartika TA. 2005 tanggal 13 s.d.15
Desember 2005 dari Kabupaten Siak Sri Indrapura menuju Makorem 031/WB.
2. Sesuai dengan dasar tersebut di atas dilaporkan kepada Dan, bahwa tanggal 13
Desember 2005 akan diadakan Bhakti Soaial Pengobatan Massal untuk masyarakat di
Kabupaten Siak Sri Indrapura, untuk itu kami mohon dukungan BBM (Bensin) untuk 4
(empat) kendaraan yang membawa Dokter dan Tim Kesehatan.
3. Demikian disampaikan kepada Dan untuk menjadikan periksa.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG D, SpPD

Nomor : B / / X / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Dokter Spesialis
Kepada
Yth. Danrem 031/WB
di
Pekanbaru

2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, dimohon pertimbangan

khusus/dispensasi Komando atas untuk menindaklanjuti Refreseni ke Gubernur Kepala
Daerah Tingkat I Riau kebutuhan tenaga Dokter Spesialis guna mendukung tugas TNI
AD (Rumkit Tk. IV) Pekanbaru.
Adapun tenaga Dokter Spesialis yang dibutuhkan selama ini sebagai berikut :

b. dr. Zulfrimon, SpBO.
c. dr. Noviardi, SpOG
d. dr. Suparmono, SpB
e. dr. Haryanto, SpTHT
f. dr. Asniel Sy, SpM
g. dr. Darmo Martono, SpBM
h. dr. Dahnul, SpA
i. dr. Irawan Chandra, SpUrologi
j. dr. Kustiono, SpBS
k. dr. Meidi Sulianta, SpOG

selanjutnya.

dr. MOCHMAD MUNIF
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / IV / 2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon Pinjaman Layar
Over Head
Kepada
Yth. Danrem 031/WV

U.p. Kasiopsrem 031/WB
di
Pekanbaru
1. Dasar Kunjungan Kerja Dirkesad beserta staf tanggal 15 s/d 17 April 2006 di
wilayah Denkesyah 01.04.06 Pekanbaru dan Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dimohonkan kepada Dan untuk dapatnya
pinjam Layar Over Head, untuk pelaksanaan pengarahan dan tatap muka dengan
Dirkesad.
3. Demikian disampaikan kepada Dan untuk menjadi periksa.
KEPALA RUMAH SAKIT

Tembusan :

Nomor : B / / XII / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon Pinjaman alat
Kepada
Yth. Danyon Arhanudse 13/BS
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Telah dilaksanakannya serah terima jabatan Dandenkesyah 01.04.06
Pekanbaru dan Dandenkesyah 01.04.05 Padang tanggal 21 Desember 2005 di
Rumkit Tk. III Padang.
b. Akan dilaksanakannya acara lepas sambut antara pejabat lama dan pejabat
baru pada tanggal 28 Desember 2005 di Halaman Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mohon dapatnya pinjam
alat perlengkapan Jaringan samaran 3 (tiga) Unit.
3. Demikian disampaikan untuk menjadi periksa.
KEPALA RUMAH SAKIT

Tembusan :

Pekanbaru, Juni 2006
Nomor : B / / VI / 2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Rencana kebutuhan alkes
Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Medan
1. Dasar Surat Telegram Kakesdam I/BB nomor : ST/95/2005 tanggal 16

Nopember 2005, tentang penyelenggaraan/melaksanakan penyusunan perencanaan
kegiatan anggaran dan pengendalian program Kesdam I/BB TA. 2007.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini dikirimkan rencana kebutuhan
alkes Rumkit Tk. IV Pekanbaru sebagai berikut :
a. Mini Airjet 1 Unit.

b. Hoekstuck/Panah Air 1 Unit.
c. Minor Surgery Set 1 Set.
d. Dental Unit 1 Unit.
e. Rontgen Gigi 1 Unit.
f. Elketro Cauter.
g. Spectrofotometer.
h. Rontgen 500 MA.
3. Demikian disampaikan kepada Ka, untuk menjadi periksa.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
KAPTEN CKM NRP 1930008740667
Tembusan :
Nomor : B / / XII / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban surat telegram
Kakesdam I/BB
Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Medan
1. Dasar Surat Telegram Kakesdam I/BB nomor : ST/97/2005 tanggal 23

Nopember 2005, tentang inventarisasi pengendalian limbah cair dan padat di jajaran
Rumkit TNI AD.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini dilaporkan bahwa Rumkit Tk.
IV Pekanbaru belum memiliki sistim pengelolaan limbah cair dan padat, diinformasikan
bahwa Rumkit Tk. IV Pekanbaru telah mengajukan bantuan pembuatan Instalasi
Pengolahan Limbah (IPAL) ke Pemda Tk. II Pekanbaru (copy surat terlampir).

PERWIRA URUSAN DALAM
SRI IRIYANTI
Tembusan :

RUMAH SAKIT TINGKA IV 01.07.04
Nomor : B / / X / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon Pinjaman Alat Sound
System (pengeras suara)
Kepada

Dharma Husada
di
Pekanbaru
1. Dasar Hari Ulang Tahun Kesehatan Angkatan Darat tanggal 26 Oktober 2005.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mohon dapatnya pinjam
alat Sound System (pengeras suara) untuk acara Hari Ulang Tahun ke- 60 Kesad pada :
a. Hari : Rabu
b. Tanggal : 26 Oktober 2005
c. Pukul : 15.00 Wib
d. Tempat : Rumkit Tk. IV Pekanbaru
3. Demikian disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KABANGSAL
TUKIMIN
Tembusan :

Nomor : B / / IX / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon bantuan dukungan dana
Kesehatan dalam rangka kunjungan
Kerja Bapak Yusuf Kalla (RI-II)
Ke wilayah Riau
Kepada
Yth. Gubernur Kepala Daerah

Tk. I Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Keputusan Gubernur Riau Nomor : KPTS:428/IX/2005 tanggal 8

September 2005, tentang Pembentukan Panitia Kunjungan Kerja Bapak Wakil Presiden
(RI-II) beserta rombongan ke Wilayah Riau pada hari Minggu tanggal 11
September 2005 termasuk didalamnya Detasemen Kesehatan Wilayah 01.04.06
Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini mengajukan dukungan dana
kepada Bapak Gubernur, dengan rincian sebagai berikut :
a. Dukungan obat-obatan = Rp. 5.800.000,-

b. Dukungan Food Security (habis pakai) = Rp. 3.500.000,-
c. Transportasi/Akomodasi = Rp. 1.200.000,-
Jumlah = Rp. 10.500.000,-
3. Demikian disampaikan kepada Bapak Gubernur, atas bantuannya kami ucapkan

terima kasih.

SELAKU
DAN SUB SATGAS PAM RI-II
dr. MOCHMAD MUNIF

Tembusan :
1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
Pekanbaru, 28 September 2005
Nomor : B / / IX / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan bantuan untuk
renovasi Rumkit TNI AD
Pekanbaru
Kepada
Yth. Bapak Walikota

Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Perintah lisan Danrem 031/WB tanggal 12 Mei 2005, tentang perintah

renovasi Rumkit TNI AD Pekanbaru.
b. Dukungan Bapak Walikota Pekanbaru tanggal 26 September 2005 saat

Bhakti Sosial HUT ke-60 TNI, tentang rencana membantu renovasi Rumkit TNI
AD Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, dimohon kiranya Bapak Walikota

berkenan membantu dana/material bangunan untuk renovasi Rumkit TNI AD yang
sekarang dalam proses pembangunan (proposal terlampir).
3. Demikian surat ini dibuat, terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya yang baik.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan : KAPTEN CKM NRP 1930008740667
1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
Pekanbaru, 21 Nopember 2005
Nomor : B / / XI / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Laporan kegiatan renovasi
Kepada
Yth. Danrem 031/WB
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Perintah lisan Danrem 031/WB tanggal 12 Juni 2005, tentang perintah

renovasi Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
b. Hasil rapat staf dan dokter Rumkit Tk. IV Pekanbaru, tentang kesepakatan
target pencapaian perubahan di Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, dilaporkan kepada Dan kegiatan

renovasi Rumkit Tk. IV Pekanbaru (foto terlampir).
3. Demikian disampaikan kepada Dan, untuk menjadi periksa dan pertimbangan

selanjutnya.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
1. Dirkesad
2. Kakesdam I/BB
3. Walikota Pekanbaru
Nomor : B / / X / 2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan bantuan mobil ambulance
untuk Rumkit Tk. IV Pekanbaru
Kepada
Yth. Pimpinan
PT Chevron Pasifik Indonesia
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Rumkit TK IV 01.07.04 disamping mempunyai tugas pokok dalam

mendukung dan memberikan pelayanan kesehatan kepada prajurit beserta
keluarganya, juga dapat melayani masyarakat umum menengah ke bawah (70%)
dari total pasien.
b. Salah satu sarana yang diperlukan di Rumkit TNI-AD Pekanbaru adalah

adanya unit mobil ambulance yang memadai dan mempunyai kemampuan mobilitas
yang tinggi. Adapun kondisi ambulance Rumkit TNI-AD saat ini adalah tahun 1987
dan sudah kurang layak lagi untuk operasional Rumkit TNI-AD.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, dimohon kiranya Bapak Pimpinan PT

Chevron Pasifik Indonesia dapat berkenan membantu untuk penyediaan satu unit mobil
ambulance yang memadai dan mempunyai kemampuan mobilitas yang tinggi.
KEPALA RUMAH SAKIT TNI-AD

PEKANBARU
dr. BAMBANG D, SpPD

1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / IX / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan bantuan obat-obatan
untuk bhakti sosial dalam HUT
ke- 60 TNI
Kepada

Prop. Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Pelaksanaan Bhakti Sosial Operasi Bibir Sumbing dan Pengobatan Massal
di Rumkit TNI AD Pekanbaru tanggal 26 s/d 27 September 2005 dalam rangka
HUT ke-60 TNI.
b. Pembicaraan pertelepon antara Danrem 031/WB dengan Ka Dinas

Kesehatan tanggal 23 September 2005, bahwa Bhakti Sosial akan didukung
obat/alkes dan Sumber Daya Manusia oleh Dinas Kesehatan Propinsi Riau.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, dimohon kiranya Kepala Dinas

Kesehatan Propinsi Riau berkenan membantu obat-obatan untuk kegiatan Bhakti Sosial
(daftar terlampir).

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / IX / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan bantuan obat-obatan
untuk bhakti sosial dalam HUT
ke- 60 TNI
Kepada

Kotamdaya Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. pelaksanaan Bhakti Sosial Operasi Bibir Sumbing dan Pengobatan Massal
di Rumkit TNI AD Pekanbaru tanggal 26 s/d 27 September 2005 dalam rangka
HUT ke-60 TNI.
b. Pembicaraan pertelepon antara Danrem 031/WB dengan Ka Dinas

Kesehatan tanggl 23 September 2005, bahwa Bhakti Sosial akan didukung
obat/alkes dan Sumber Daya Manusia oleh Dinas Kesehatan Propinsi Riau.

Kesehatan Kotamadya Pekanbaru berkenan membantu obat-obatan untuk kegiatan
Bhakti Sosial (daftar terlampir).

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / IX / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon personel Pa
berkualifikasi dokter
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Surat Keputusan Kasad Nomor : Kep/69/XII/2005 tanggal 24 Desember
2004, tentang Organisasi Tugas Kesehatan Daerah Militer.
b. Surat Perintah Kakesdam I/BB Nomor : Sprin/161/VI/2005 tanggal 06

Juni 2005, tentang ijin A.n. Kapten Ckm dr. Bambang Darmawan, SpPD Nrp
1920001560962 sedang mengikuti pendidikan hemodialisa.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohonkan kepada Dan berkenan

mengisi kekosongan personel Pa berkualifikasi dokter di Rumkit Tk. IV Pekanbaru,
walapun sementara waktu telah merekrut 6 (enam) orang dokter umum PTT.
3. Sebagai bahan masukkan guna mendukung pelayanan kesehatan di wilayah

Korem 031/WB dan dukungan VVIP/VIP diperlukan personel Pa berkualifikasi dokter
(Dokter Umum/Gigi dan Spesialis).
A.n KEPALA RUMAH SAKIT

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / VI / 2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan kerjasama pengadaan
Oksigen untuk Rumkit TNI AD
Kepada
Yth. Pimpinan PT MKJ
di
Pekanbaru
1. Dasar kebutuhan akan oksigen di Rumkit TNI AD Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, disampaikan kepada pimpinan PT MKJ

untuk dapatnya mengadakan kerjasama dalam pengadaan oksigen untuk Rumkit TNI
AD Pekanbaru.
3. Demikian disampikan, atas kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT

Tembusan :

Nomor : B / 117 / IX / 2005

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon bantuan Prioritas
Pembayaran Tagihan
Kepada
Yth. Bapak Pimpinan PT. SGI

Up. Bapak Matius
di
Tempat
Dengan hormat,
1. Dasar :
a. Tagihan RS. Tentara tanggal 09 September 2005 jumlah Rp.
59.375.000,- ( Lima puluh sembilan juta tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah)
untuk Rikkes anggota SGI.
b. Rencana RS Tentara mengadakan bhakti sosial operasi bibir sumbing dan

pengobatan massal gratis tanggal 24 September 2005.
2. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya untuk prioritas dalam
pencairan paling lambat tanggal 23 September 2005 dengan discount 5% (Lima persen)
dan lebih cepatnya mohon ditransfer ke Rekening BCA Cabang A. Yani No. Rek :
059.021277.6 A.n. Wayan Supadno. Perlu diketahui nomor rekening tersebut adalah
Kepala Rumah Sakit Tentara.
3. Demikian disampikan, atas kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan :
Nomor : B / / IX / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon dukungan alkes untuk
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Surat Keputusan Kasad Nomor : Kep/69/XII/2005 tanggal 24 Desember
2004, tentang Organisasi Tugas Kesehatan Daerah Militer.
b. Banyaknya pasien dengan kasus trauma yang dilayani oleh Rumkit Tk. IV
Pekanbaru, tetapi alat kesehatan terkait belum dimiliki.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohonkan kepada Dan berkenan

memberi dukungan alkes berupa :
a. Electro Cauter untuk bedah (belum punya).
b. Patien monitor untuk bedah (belum punya).
c. Strepto photometer untuk laboratorium (belum punya).
d. Rontgen 500 Ma ( rusak, produksi tahun 1974).
e. Dental Unit
A.n KEPALA RUMAH SAKIT

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB
Pekanbaru, 17 Mei 2005
Nomor : B / / V/ 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon dukungan data tentang
Prevalesi Penyakit HIV&AIDS
Di Prpinsi Riau
Kepada

Propinsi Riau
di
Pekanbaru
1. Menunjuk nota telpon Kakesdam I/BB tanggal 14 Mei 2005 tentang pengiriman
data Prevalesi Penyakit HIV dan AIDS di wilayah kerjanya masing-masing menurut
umur, jenis, jenis kelamin, faktor resiko per tahun 2001 s/d 2005 dan Januari s/d April
2005.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon Ka berkenan memberikan data

dimaksud.
3. Demikian disampaikan kepada Ka, untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
dr. MOCHMAD MUNIF

Tembusan :
1. Danrem 031/WB
3. Kaurminkes Denkesyah 01.04.06
PRIMKOPAD
Nomor : B / / VII/ 2005

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Tiga lembar
Perihal : P engiriman data P rimkopad
Denkesyah 01.04.06 Pekanbaru
Kepada
Yth. Ketua Puskopad B

Dam I/BB
di
Padang
1. Dasar surat Ketua Puskopad B Dam I/BB Padang nomor : B/65/V/2005 tanggal 31
Mei 2005, tentang permintaan data-data Primkopad.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini dikirimkan data dimaksud.
a. Struktur organisasi (terlampir).
b. Jumlah anggota primkopad Denkesyah 01.04.06 Pekanbaru, Juni 2005

adalah :
1). Militer = 37 orang
2). Sipil = 51 orang
c. Nama Pengurus dan nama Badan Pengawas :

1). Ketua : Kapten Ckm (K) Welly Yarlis Nrp 34039
2). Komurnikkop : Pns Zanuddin / III a Nip 030147124
3). Komurus : Pns Silvia Marsya/ II b Nip 030237616
4). Komurben : Sertu (K) Lina Nrp 21000148990481
5). Ketua BP : Kapten Ckm Tukimin Nrp 542607
6). Anggota : Serma Trimo Nrp 621731
7). Anggota : Pns Baharuddin / II d Nip 030175486
d. Jenis Usaha/jasa yang dilaksanakan adalah :

- Simpan pinjam dan sewa toko
e. Jumlah kekayaan/asset Primkopad (Aktiva/Passiva) terlampir.
f. Volume usaha perbulan

Januari 2005 s/d Mei 2005 = Rp. 18.000.000,-
A.n. PENGURUS PRIMKOPAD

DENKESYAH 01.04.06 PEKANBARU
KETUA
WELLY YARLIS
Tembusan :

Pekanbaru, 10 Mei 2005
Nomor : B / / V / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan mengikuti pendidikan
Hemodialisa di FKUI A.n.
Nrp 1920001560962
Kepada
Yth. Kepala Sub Bagian Ginjal

Hipertensi FKUI/RSCM
di
Jakarta
1. Dasar :
a. Adanya kesempatan mengikuti pendidikan Hemodialisa di Sub Bagian Ginjal
Hipertensi selama 3 (tiga) bulan.
b. Pelayanan Kesehatan Angkatan Darat dipengaruhi oleh kemampuan personel

Kesad baik kuantitas maupun kualitas dalam mendukung kinerja pelayanan
kesehatan di Rumkit TNI AD.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohonkan kepada Bapak untuk dapat
memberikan izin mengikuti pendidikan Hemodialisa tersebut.
3. Demikian disampaikan kepada Bapak, untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
Tembusan : dr. BAMBANG D, SpPD

1. Danrem 031/WB
Pekanbaru, 27 April 2005
Perihal : Permohonan mengikuti pendidikan

Hemodialisa di FKUI A.n.
Nrp 1920001560962
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Berita telpon dari FKUI tanggal 18 April 2005, tentang kesempatan mengikuti
pendidikan Hemodialisa Sub Bagian Ginjal Hipertensi selama 3 (tiga) bulan.
b. Pelayanan Kesehatan Angkatan Darat dipengaruhi oleh kemampuan personel

Kesad baik kuantitas maupun kualitas dalam mendukung kinerja pelayanan
kesehatan di Rumkit TNI AD.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohonkan kepada Dan untuk dapatnya
memberi izin/restu atas adanya pendidikan Hemodialisa tersebut.
3. Demikian disampaikan kepada Dan, untuk menjadi periksa.
HORMAT SAYA
dr. BAMBANG D, SpPD

1. Kakesdam I/BB
Pekanbaru, 21 Maret 2005
Nomor : B/ / III /2005

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon rekomendasi Ijin Kawin
An. Sertu (K) Lina Nrp 21000148990481
Kepada
Yth. Pakor Kowad

Kodam I/BB
di
Medan
1. Menunjuk Surat Permohonan Izin Kawin An. Sertu (K) Lina Nrp 21000148990481
Turwatum Bangsal Rumkit Tk. IV Pekanbaru tanggal 30 Desember 2004.
2. Untuk kelengkapan persyaratan administrasi izin kawin yang bersangkutan mohon

dapatnya Pakor Kowad Kodam I/BB memberikan rekomendasi atau persetujuan
perkawinan antara :
Nama lengkap : Lina

Pangkat : Sertu (K)
Nrp : 21000148990481
Jabatan : Turwatum Bangsal Rumkit Tk. IV Pekanbaru
Dengan
Nama lengkap : Sugeng Hariyanto

Pangkat : Sertu
Nrp : 21000053840979
Jabatan : Ba Ang Tuud Rumkit Tk. III Denpasar
Kesatuan : Kesdam IX Udayana
Alamat : Mess Kesdam IX Udayana
An. KOMADAN DENKESYAH

KAURMINLOG
SURASA
Tembusan :
1. Aspers Kasdam I/BB

Nomor : B/ /IX/2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Bantuan tambahan infus untuk
Rumkit Tk IV Pekanbaru
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar :
Adanya kebutuhan infus di Rumkit Tk IV Pekanbaru untuk prajurit TNI-AD, PNS

dan keluarga serta anggota, yang sudah habis pada bulan Agustus 2006.
2. Untuk mendukung pelayanan kesehatan tersebut, mohon dukungan Dandenkesyah

untuk memenuhi kebutuhan infus (cairan RL, NaCL, D5%, 2a).
3. Demikian untuk diketahui dan dapat didukung oleh komandan.
KEPALA RUMAH SAKIT TNI-AD

Tembusan :
1. Ka Urminlog Denkesyah 01.04.03

2. Paurdal Rumkit Tk IV Pekanbaru
Nomor : B/ / XI/2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu lembar
Perihal : Permasalahan yang menonjol
Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Medan
1. Menunjuk nota telpon Kakesdam I/BB tanggal 22 Nopember 2004, tentang

permasalah yang menonjol di jajaran Denkesyah sebagai bahan Rakornis.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, bersama ini dikirimkan laporan

permasalahan yang menonjol sebagai bahan Rakornis.
3. Demikian dilaporkan kepada Ka, untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
KOMANDAN DETASEMEN KESEHATAN

WILAYAH 01.04.06
dr. MOCHAMAD MUNIF

Tembusan :
1. Danrem 031/WB
Nomor : B/ / I/2005
Klasifikasi : Biasa
Perihal : Permohonan tunjangan
Radiologi
Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Medan
1. Dasar Surat Perintah Karumkit Tk. IV Pekanbaru nomor : Sprin/068/XI/2004

tanggal 4 Nopember 2004, tentang tugas dan tanggung jawab jabatan An. Serka Dedi
Irawan Nrp 2195022340774 sebagai Petugas Rontgen Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohonkan kepada Ka berkenan

mengajukan tunjangan Radiologi kepada Serka Dedi Irawan Nrp 2195022340774.
Sebagai bahan syarmin bersama ini dilampirkan :
1. Foto copy Ijazah ATRO.
2. Foto copy Surat Perintah Karumkit Tk. IV Pekanbaru.
3. Foto copy Skep Pangkat terakhir.
3. Demikian disampaikan kepada Ka untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.

WILAYAH 01.04.06
dr. MOCHAMAD MUNIF

Tembusan :
1. Danrem 031/WB
Nomor : B/ / XI/2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman data Petugas Rontgen
Rumkit Tk. IV 01.04.07
Kepada
Yth. Kepala Balai

Pengaman Fasilitas
Kesehatan (BPFK)
Medan
di
Medan
1. Dasar surat Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Medan

Nomor : 2348/YM.BPFK-Mdn/X/04 tanggal 04 Oktober 2004, tentang Pelayanan Film
Badge dan laporan Dosis Radiasi.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, disampaikan kepada Ka tentang petugas

rontgen yang baru, berhubung petugas yang lama sudah pensiun. Adapun data petugas
sebagai berikut :
a. Nama : Dedi Irawan
Pangkat/Nrp : Serka Nrp 21950223440774
Jabatan : Petugas Rontgen Rumkit Tk. IV Pekanbaru
b. Nama : Andi Tanjaya

Jabatan : Pengatur Rontgen Rumkit Tk. IV Pekanbaru
c. Nama : Khairunisa
Pangkat/Nrp : Pns II/c Nip 030134249
Jabatan : Petugas Rontgen Rumkit Tk. IV Pekanbaru

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

MAYOR CKM NRP 31420
Tembusan :

Pekanbaru, Mei 2006
Nomor : B/ / V / 2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permintaan film badge
Rumkit Tk. IV 01.04.07
Kepada
Yth. Kepala Balai Pengaman Fasilitas

Kesehatan (BPFK) Medan
di
Medan
1. Dasar surat Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Medan

Nomor : 2606/YM.BPFK-Mdn/XI/05 tanggal 09 Nopember 2005, tentang Pelayanan
Film Badge dan laporan Dosis Radiasi.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas, disampaikan kepada Ka tentang permintaan

1 (satu) lembar film badge untuk petugas rontgen :
Nama : Andi Tanjaya
Jabatan : Pengatur Rontgen Rumkit Tk. IV Pekanbaru

selanjutnya.

PAURDAL
SRI IRIYANTI
Tembusan :

Nomor : B / / VII / 2005

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Lima lembar
Perihal : Laporan rekapitulasi renovasi
Rumkit Tk. IV Pekanbaru Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Medan
1. Dasar :
a. Perintah lisan Danrem 031/WB pada tanggal 12 Juni 2005, tentang
renovasi dan pembenahan Rumkit Tk. IV Pekanbaru agar lebih diminati
prajurit.
b. Kondisi bangunan Rumkit Tk. IV Pekanbaru yang sudah tua dan

fasilitas yang belum memadai/lengkap.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas, dilaporka kepada Ka kegiatan renovasi

dan sumber dananya dengan lampiran terlampir.
3. Demikian disampaikan kepada Ka, untuk dijadikan periksa.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan :
1. Danrem 031/WB
2. Dandenkesyah 01.04.06 Pekanbaru.
3. Paurdal Rumkit Tk. IV 01.07.04.
Nomor : B / / IX / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :
Perihal : Jawaban permohonan bantuan
Pelayanan KB Kontap
Kepada
Yth. Dandim 0301
di
Pekanbaru
1. Dasar surat Dandim 0301/Pekanbaru nomor : B/533/IX/2005 tanggal 9

September 2005, tentang permohon bantuan pelayanan KB Kontap.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas, disampaikan kepada Dan bahwa

Rumkit Tk. IV Pekanbaru bersedia memberikan pelayanan bagi peserta Kontrasepsi
Mantap (Kontap) dengan kriteria penderita Post Partum, adapun jadwal pelayanan
setiap hari selama Operasi TNI Manunggal KB-Kesehatan.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan :
1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB

Klasifikasi : Biasa
Lampiran :
Perihal : Laporan hal-hal yang menonjol
Yth. Kakesdam I/BB
di
Medan
1. Dasar :
a. Rencana Rakor Karumkit dan Pengarahan Dirkesad di Maditkesad
Jakarta tanggal 19 Agustus 2005.
b. Perintah lisan Kakesdam I/BB tanggal 2 Agustus 2005, tentang

laporan hal-hal menonjol di Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, dilaporkan kepada Ka hal-hal

menonjol di Rumkit Tk. IV Pekanbaru terlampir.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan :
1. Danrem 031/WB
2. Kasubdityankes Ditkesad
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, Maret 2005
Nomor : B / / III / 2005

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban Penawaran Kerjasama
Kepada
Yth. Kepala RS. Bhayangkara

Up. Kepala Konsorsium
RS Polda Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Kepala UPI RS. Polda Riau nomor : 005/UPI.PLD-Riau/III/05

tanggal 09 Maret 2005, tentang penawaran kerjasama.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, disampaikan kepada Ka bahwa pada

prinsipnya Rumkit TNI AD bersedia untuk mengadakan kerjasama. Untuk Anggota
TNI dan PNS supaya mendapat potongan khusus sebesar + 50% (lima puluh persen).
3. Demikian disampaikan kepada Ka, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG D, SpPD

Tembusan :

Nomor : B / / IX / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban Permohonan Pelatihan P3K
Kepada
Yth. Bapak Pimpinan Hotel Ibis

U.p. HRD Coordinator Hotel
Ibis Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat HRD Coordinator Hotel Ibis Pekanbaru nomor :

IBISPKU/HRD/169-IX/2005, tentang Permohonan Pelatihan P3K.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas, disampaikan bahwa pada prinsipnya

Rumkit TNI AD mengucapkan terima kasih atas kepercayaannya dan bersedia
memberikan pelatihan P3K bagi karyawan Hotel Ibis Pekanbaru, berikut kami
sertakan nama-nama tim pengajar dan pelatih P3K dari Rumkit Tk. IV Pekanbaru,
selanjutnya mengenai jadwal kegiatan dapat dikoordinasikan oleh Ketua Tim.
3. Besar harapan kami kerjasama ini bisa berlanjut pada penanganan karyawan
yang sakit oleh Rumkit TNI AD Pekanbaru.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan :

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, Januari 2010
Nomor : B / / I / 2010
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pemberian Izin Praktek Lapangan
dan Pembimbing
Kepada
Yth. Ketua Jurusan Biologi

FMIPA Universitas Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Ketua Jurusan Biologi FMIPA Universitas Riau Nomor :

218/H19.1.28/Bio/AK/2009, tanggal 10 Desember 2009 tentang Permohonan
Kerja Praktek (KP) dan Pembimbing KP.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas, pada prinsipnya Rumah Sakit

Tk IV 01.07.04 memberikan izin praktek kerja lapangan kepada mahasiswa
Jurusan Biologi FMIPA – UNRI atas nama :
a. Nama : Dewi Agriani Handri

Nim : 0603120213
b. Nama : Nevi Valindia

Nim : 0603113613
3. Demikian disampaikan, untuk menjadi periksa.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

Tembusan :
2. Pa Urtuud Rumkit Tk IV 01.07.04
Nomor : B / / I / 2010
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pemberian Izin Praktek Lapangan
dan Pembimbing
Kepada
Yth. Ketua Jurusan Biologi

FMIPA Universitas Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Ketua Jurusan Biologi FMIPA Universitas Riau Nomor :

218/H19.1.28/Bio/AK/2009, tanggal 10 Desember 2009 tentang Permohonan
Kerja Praktek (KP) dan Pembimbing KP.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas, pada prinsipnya Rumah Sakit

Tk IV 01.07.04 memberikan izin praktek kerja Jurusan Biologi FMIPA - UNRI.
Hal taktis dan teknis dapat dibicarakan di Rumkit TNI AD Pekanbaru.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

Tembusan :
Nomor : B / / X / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban Permohonan Izin
Praktek Kerja Lapangan
Kepada
Yth. Bapak Pimpinan SMF Ikasari

Yayasan Universitas Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Ketua Panitia PKL SMF Ikasari Nomor : 293/08/01/IX/2005,

tentang PKL Siswa Kelas 3 SMF Ikasari Pekanbaru.

memberikan kesempatan praktek bagi siswa SMF Ikasari. Hal taktis dan teknis dapat
dibicarakan di Rumkit TNI AD Pekanbaru.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / IX / 2006
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Lahan Praktek Klinik
Kepada
Yth. Rektor Universitas Abdurrab

Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Rektor Universitas Abdurrab Pekanbaru Nomor:

28/RUN/01/KS/2006, tentang Permohonan Izin Lahan Praktek Klinik bagi Calon
Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Abdurrab Pekanbaru.

memberikan kesempatan praktek bagi calon mahasiswa Program Studi Pendidikan
Dokter Universitas Abdurrab Pekanbaru. Hal taktis dan teknis dapat dibicarakan di
Rumkit TNI AD Pekanbaru.
KEPALA RUMAH SAKIT

Tembusan :
1. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / IX / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon dukungan tenaga paramedis
dan alkes untuk bhakti sosial
Kepada
Yth. Karumkit Tk. III Lanud
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Rapat Staf Makorem 031/WB tanggal 08 September 2005, tentang
bhakti sosial dalam rangka HUT ke-60 TNI.
b. Rencana bhakti sosial operasi bibir sumbing dan pengobatan massal di

Rumkit Tk. IV Pekanbaru tanggal 26 s/d 27 September 2005.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas, dimohonkan kepada Ka untuk dapatnya

memberikan dukungan berupa :
a. Tenaga Penata Anastesi.
b. Asisten operator.
c. Alkes yang dibutuhkan untuk operasi bibir sumbing.
3. Demikian disampaikan Ka, untuk menjadikan periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
Plh. KEPALA RUMAH SAKIT

SELAKU
WAKIL KOORDINATOR
WAYAN SUPADNO
Tembusan :
1. Danrem 031/WB
Nomor : B / / IX / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman nama peserta
Pertemuan TPRS
Kepada
Yth. Bapak Kepala Cabang

PT Askes Indonesia
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Kepala Cabang PT Askes Indonesia Cabang Utama pekanbaru

nomor : 1332/0401/0805 tanggal 30 Agustus 2005, tentang undangan pertemuan
TPRS.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas disampaikan Ka, nama-nama peserta

dari Rumkit TNI AD Pekanbaru sebagai berikut :
Nama : Zainuddin
Pangkat : Penata Muda Tk. I (III a)
Nip : 030147124
Jabatan : Kabag Adm Askes Rumkit TNI AD Pekanbaru
Nama : Marniati
Pangkat : Pengatur Muda ( II a)
Nip : 030208479
Jabatan : Adm Yankesmasum Rumkit TNI AD Pekanbaru
3. Demikian disampaikan Ka, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / I / 2009
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. General Manager PT. BINA

RIAU JAYA
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat General Manager PT.Bina Riau Jaya nomor :BRJ.I/TU

28/2009 tanggal 10 Januari 2009, tentang permohonan kerjasama
penanganan pasien.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas, disampaikan kepada General

Manager bahwa kami Rumkit TNI AD bersedia dan menyambut baik untuk
mengadakan kerjasama penanganan pasien karyawan dan keluarga PT. Bina
Riau Jaya.
3. Demikian disampaikan kepada General Manager, atas kerjasamanya

diucapkan terima kasih.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

Tembusan :

2. Paur Tuud Rumkit Tk. IV 01.07.04
Nomor : B / / X / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Pimpinan Asuransi Jiwa

Eka life
di
Jakarta
1. Dasar Surat Manager Provider Relation Asuransi Jiwa Eka Life Nomor :
0102/AJEL-PROV-RS/VIII/2005 tanggal 02 Agustus 2005, tentang penawarn
kerjasama.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas, disampaikan kepada Bapak Pimpinan

bahwa pada prinsipnya kami Rumkit TNI AD bersedia dan menyambut baik untuk
mengadakan kerjasama selama masih dalam konteks saling menguntungkan.
3. Demikian disampaikan kepada Pimpinan, atas kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan :

Nomor : B / / IX / 2005
Klasifikasi : Biasa
Perihal : Pengiriman tarif Rumkit TNI AD
untuk pelayanan peserta Askes
Sukarela (Komersil)
Kepada
Yth. Kepala Cabang PT Askes

Indonesia Cabang Utama
Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar pembicaraan secara lisan oleh Bapak Kepala Cabang PT Askes

Indonesia Pekanbaru dengan Karumkit Tk. IV Pekanbaru untuk memberikan
pelayanan kesehatan bagi peserta Askes Sukarela (Komersil).
2. Sehubungan dengan butir satu di atas, bersama ini kami kirimkan daftar tarif
pelayanan untuk peserta Askes Sukarela, untuk rawat jalan tingkat pertama dan rawat
jalan tingkat lanjutan guna dapat dijadikan pedoman untuk membuat kesepakatan
antara PT Askes Cabang Utama Pekanbaru dengan Rumkit TNI AD Pekanbaru.
3. Demikian disampaikan kepada Ka, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / VII / 2005

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Direktur CV. Chellya Abadi

Makmur
di
Pekanbaru
1. Pertama-tama kami atas nama Pimpinan mengucapkan terima kasih atas

perhatian kepada Rumkit Tk. IV Pekanbaru, semoga CV. Chellya Abadi Makmur
sukses selalu karena kemurahan-Nya. Amien.
2. Dasar Surat Direktur CV. Chellya Abadi Makmur nomor : 031/CAM/VI/2005

tanggal 28 Juni 2005, tentang permohonan kerjasama penanganan pasien.
3. Sehubungan dengan butir satu di atas, disampaikan kepada Dir bahwa kami
Rumkit TNI AD bersedia dan menyambut baik untuk mengadakan kerjasama
penanganan pasien karyawan dan keluarga CV. Chellya Abadi Makmur.
4. Demikian disampaikan kepada Dir, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan :

Nomor : B / / VII / 2009

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Rekomendasi
Kepada
Yth. Direktur Akbid Internasional
di
Pekanbaru
1. Dasar penerimaan mahasiswa Akbid Internasional T.A 2009 / 2010.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dimohonkan kepada Direktur

Akbid Internasional Pekanbaru untuk dapatnya diterima calon mahasiswa
Akbid A.n. Liza Mosalina No. Ujian 09028, anak dari Sersan Mayor Zainal
Abidin Anggota Rumkit Tingkat IV 01.07.04 Pekanbaru.
3. Demikian permohonan ini kami buat, atas bantuannya kami ucapkan

terima kasih kasih.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

Tembusan :
Nomor : B / / VII / 2005

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada

Dharma Husada
di
Pekanbaru
1. Dasar hubungan kerja sama antara Rumkit Tk. IV Pekanbaru dengan

Akper/Akbid Dharma Husada Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dimohonkan kepada Dir Akper/Akbid

Dharma Husada Pekanbaru untuk dapatnya diterima calon mahasiswa Akper/Akbid
atas nama sebagai berikut :
a. Rahmi Dewi No. Ujian 18701.
b. Zama Sari No. Ujian 42601.
c. Khairul Aini No. Ujian 40602.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan :

Nomor : B / / III / 2006

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Perpanjangan kerjasama praktek
Klinik Kebidanan
Kepada
Yth. Direktur Akbid

Dharma Husada
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Perjanjian Kerjasama Antara Rumah Sakit Tk. IV Pekanbaru

dengan Akademi Kebidanan Dharma Husada Nomor : 071/AKB-DH/II/06 tanggal 22
Februari 2006.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, disampaikan kepada Dir, bahwa pada
prinsipnya Rumkit Tk. IV 01.07.04 Pekanbaru tidak keberatan untuk perpanjangan
melaksanakan praktek langsung atau klinik kebidanan (sesuai perjanjian kerjasama).
KEPALA RUMAH SAKIT

Tembusan :
1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / VII/2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan bantuan
alat kesehatan
Kepada
Yth. Bapak Kepala Regional

PT. Askes Indonesia
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Surat kesepakatan bersama antara PT. Askes (Persero) Cabang Utama
Pekanbaru dengan Rumah Sakit Angkatan Darat Pekanbaru nomor :
009/PKS/0401/0105 tanggal 25 Januari 2005, tentang pelayanan kesehatan
bagi peserta Askes Sosial dan Askes Sukarela.
b. Pengarahan dari Dewan Direksi PT. Askes Pusat dan Bapak Waka
Puskes TNI sewaktu melaksanakan kunjungan kerja ke Rumkit TNI AD
tanggal 10 Mei 2005, yang intinya memberikan bantuan dengan skala prioritas
ke rumah-rumah sakit yang telah menjalin kerja sama dengan PT Askes
Indonesia.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, guna meningkatkan pelayanan

kesehatan peserta PT. Askes Indonesia bersama ini kami mengajukan permohonan
bantuan alat kesehatan berupa :
a. Incubator.
b. Electro Couter.
c. Pasien Monitor.
3. Demikian disampaikan, terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya yang baik.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan :
1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / VI / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan
Kepada
Yth. Dokter Spesialis

Rumah Sakit Tentara
di
Pekanbaru
1. Dasar kesehatan TNI AD mempunyai tugas pokok menyelenggarakan

pembinaan kesehatan Prajurit dan PNS TNI AD yang masih berdinas aktif beserta
keluarganya.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, diberitahukan kepada Dokter Spesialis

yang melakukan tindakan operasi (Bedah, Obsgyn, THT) untuk Prajurit dan PNS TNI
AD yang masih berdinas aktif beserta keluarganya dikenakan biaya Administrasi
Rumah Sakit TNI AD sebesar 50% (lima puluh persen).
3. Demikian harap menjadikan maklum adanya.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG D, SpPD

Tembusan :


Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
A.n. Pns Tris Ira Yuni Nip 030237741
Kepada
di
Pekanbaru
1. Menunjuk Surat Permohonan izin sekolah A.n. Pns Tris Ira Yuni Nip
030237741 tanggal 15 Agustus 2005, tentang permohonan izin sekolah Akademi
Kebidanan Dharma Husada.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas dimohonkan kepada Dan, untuk dapatnya
memberi izin sekolah A.n. Pns Tris Ira Yuni Nip 030237741 di Akademi Kebidanan
Dharma Husada TA. 2005 dan perlu diinformasikan bahwa selama mengikuti

selanjutnya.

PAURDAL
SRI IRIYANTI
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / VI / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan bantuan sarana dan
Prasarana Rumkit Tk. IV Pekanbaru
Kepada
Yth. Sekretaris Jendral

Dephan RI
di
Jakarta
1. Menunjuk :
a. Kebutuhan sarana dan prasarana Rumkit Tk. IV Pekanbaru Kesdam

I/BB dikarenakan alkes yang ada masa pakai sudah lama dan perlu
pembaharuan.
b. Koordinasi dengan personel Sekretariat Jendral Dephan tentang

pendistribusian dukungan sarana dan prasarana kebutuhan bagi instansi Rumah
Sakit TNI AD.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon Sekretaris Jendral berkenan

memproses permohonan kami guna mendukung sarana dan prasarana Rumkit TK. IV
Pekanbaru Kesdam I/BB berupa :
a. 1 Unit Rontgen lengkap.

b. 1 Unit Dental lengkap
c. 1 Unit Genset Emergency.
d. 1 Unit Pasien Monitor.
e. 1 Unit Electro Couter.
f. 1 Set Alat Laboratorium lengkap
g. 1 Set Alat Fisioterapi.
h. 1 Set Alat ICU.
3. Demikian untuk menjadi periksa serta penyelesaian selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT

dr. BAMBANG D, SpPD
Tembusan :
1. Karoum Setjen Dephan

2. Kabagren Ro Orthala Setjen Dephan
3. Danrem 031/WB
4. Kasubdit Kurehab Ditkesad
5. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / VI / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan untuk diterbitkan pada
kolom Surat Pembaca
Kepada
Yth. Pimpinan PT Riau Pos
di
Pekanbaru
Dengan hormat,
1. Menunjuk terbitan Riau Pos Hari Selasa tanggal 7 Juni 2005, Halaman 8
Kolom Surat Pembaca oleh Bapak Prof Dr. H Tabrani Rab.
2. Sehubungan dasar tersebut diatas, mohon kiranya surat tanggapan dari Rumkit
TNI AD untuk diterbitkan
3. Demikian disampaikan, terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya.
HORMAT SAYA
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG D, SpPD

Tembusan :
1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / VI / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan bantuan sarana dan
Prasarana Rumkit Tk. IV Pekanbaru
Kepada
Yth. Sekretaris Jendral

Dephan RI
di
Jakarta
1. Menunjuk :
a. Kebutuhan sarana dan prasarana Rumkit Tk. IV Pekanbaru Kesdam

I/BB dikarenakan bangunan yang tua dan kurang relevan lagi dengan
fungsinya.
b. Koordinasi dengan personel Sekretariat Jendral Dephan tentang

pendistribusian dukungan sarana dan prasarana kebutuhan bagi instansi Rumah
Sakit TNI AD.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon Sekretaris Jendral berkenan

memproses permohonan kami guna mendukung sarana dan prasarana Rumkit TK. IV
Pekanbaru Kesdam I/BB berupa :
a. Renovasi ruang Aula yang berdinding kayu menjadi 2 (dua) lantai yaitu
lantai I (8m x 45m) untuk rawat inap dan lantai II (8m x 45m) untuk Aula,
PPBPAD, Karumkit berserta stafnya (gambar rencana terlampir).
b. Renovasi ruang Poli, Rontgen, Laboratorium, Apotik dan Instalasi

Gawat Darurat dengan luas bangunan (10m x 45m) 2 (dua) lantai. Gambar
rencana terlampir.
3. Demikian untuk menjadi periksa serta penyelesaian selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG D, SpPD

Tembusan :
1. Karoum Setjen Dephan

2. Kabagren Ro Orthala Setjen Dephan
3. Danrem 031/WB
4. Kasubdit Kurehab Ditkesad
5. Kakesdam I/BB
Nomor : B/ /X/2004
Klasifikasi : Biasa
Perihal : Laporan surveilan
Penderita AIDS Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Medan
1. Dasar :
a. Surat Kasubditbinkesprev Ditkesad tangaal 10 September 2004, tentang
blangko laporan surveilans penderita AIDS.
b. Hasil fax dari staf Kesdam I/BB tanggal 4 Oktober 2004, tentang agar
mengirimkan data laporan sesuai blangko laporan surveilans penderita AIDS.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilaporkan kepada Ka tentang laporan

surveilan penderita AIDS sesuai blangko (terlampir).
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

MAYOR CKM NRP 31420
Tembusan:
1. Kapusrehab Cab Dephan RI

2. Kasubditbinkesprev Ditkesad
3. Kasubditbinkeskurehab Ditkesad
4. Danrem 031/WB
5. Kadinas Kesehatan Prop. Riau
6. Kadinas Kota Pekanbaru
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, 21 Februari 2005
Nomor : B/ /II/2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon bantuan pembuatan
Pas mobil Kepada
Yth. Pimpinan Security

PT CPI Rumbai
di
Rumbai
Dengan hormat
Bersama ini dimohonkan kepada Bapak Pimpinan Security PT CPI Rumbai untuk
dapat membantu pembuatan Pas Mobil anggota Rumah Sakit TNI AD Pekanbaru An.
Enggomuli Ginting BM 1574 AS dan BM 8184 AL.
Demikian disampaikan kepada Bapak Pimpinan, atas kerjasamanya diucapkan

banyak terima kasih.
An. KEPALA RUMAH SAKIT

SRI IRIYANTI, SH
Nomor : B/ / I /2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban dari Rumkit TNI AD
Pekanbaru
Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit

Prof. DR Tabrani Rab
di
Pekanbaru
1. Dasar surat Direktur Rumah Sakit Prof. DR. Tabrani Rab Pekanbaru nomor :
063/RS-T/DI/XII/2004 tanggal 11 Desember 2004, tentang pemberitahuan.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, disampaikan kepada Dir bahwa pada
prinsipnya Rumkit TNI AD Pekanbaru setuju untuk melakukan kerjasama sesuai dengan
penawaran fasilitas yang diajukan Rumah Sakit Prof. DR. Tabrani Rab Pekanbaru.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

MAYOR CKM NRP 31420
Tembusan:
1. Kakesdam I/BB
Nomor : B/ / VI /2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : P ermohonan izin pindah mengikuti
tugas suami ke Kesdam IX Udayana
A.n. Sertu (K) Lina Nrp 21000148990481
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar surat permohonan izin pindah ke Kesdam IX Udayana A.n. Sertu (K) Lina
Nrp 21000148990481 tanggal Juni 2005, tentang permohonan izin pindah mengikuti
tugas suami ke Kesdam IX Udayana.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas, dimohonkan kepada Dan untuk dapat
melanjutkan ke Komando Atas permohonan pindah mengikuti tugas suami ke Kesdam IX
Udayana A.n. Sertu (K) Lina Nrp 21000148990481.

selanjutnya.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan:
1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
Nomor : B/ / II /2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan dukungan masker
Kepada

Provinsi Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar perintah lisan Danrem 031/WB tanggal 25 Februari 2005, tentang agar
mengadakan kegiatan cegah resiko bahaya asap.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, dimohonkan kepada Ka bantuan

dukungan masker sebanyak 6.600 (Enam ribu enam ratus) buah yang akan digunakan
untuk prajurit beserta keluarga.
3. Demikian disampaikan, terima kasih atas bantuan dan kerjasama yang baik.

WILAYAH 01.04.06
dr. MOCHAMAD MUNIF

Tembusan:
1. Danrem 031/WB (Sbg laporan)

2. Kakedam I/BB
4. Kaurminlog Denkesyah 01.04.06 Pekanbaru
Nomor : B/ / XII /2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Laporan putusan pengadilan
Kepada
di
Tempat
1. Dasar Putusan Pengadilan Negeri Pekanbaru nomor : 43/PDT/G/2004/PN.PBR

tanggal 29 November 2004, tentang putusan perkara perdata pada pengadilan tingkat
pertama.
2. Sesuai dengan butir satu diatas dilaporkan kepada Dan, tentang laporan putusan
Pengadilan Negeri Pekanbaru terhadap gugatan Prof. Tabrani Rab terhadap Direktur
Akbid/Akper “Dharma Husada” dan Direktur Rumah Sakit TNI AD Pekanbaru yang telah
diputuskan pada tanggal 29 November 2004 dan dibacakan dalam sidang terbuka untuk
umum pada hari Rabu, tanggal 1 Desember 2004 oleh Hakim Ketua dan didampingi oleh
hakim-hakim anggota dibantu oleh Yarnis, Panitera pengganti Pengadilan Negeri serta
dihadiri oleh kuasa penggugat dan kuasa tergugat. Adapun hasil keputusannya adalah
menolak semua gugatan dari penggugat dan data selengkapnya terlampir.
3. Demikian dilaporkan kepada Dan untuk menjadi periksa.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

MAYOR CKM NRP 31420
Tembusan:
1. Danrem 031/WB
2. Kakesdam I/BB
3. Kasubditbindiklat Ditkesad
4. Kasubditbinkeskurehab Ditkesad
Nomor : B/ /X/2004
Klasifikasi : Biasa
Perihal : Pengiriman hasil pemeriksaan urine a.n.
Sertu M.T Harahap Nrp 21960365251274
Ba Siter Korem 031/WB Kepada
Yth. Dandenpom I/5
di
Pekanbaru
1. Dasar surat Dandenpom I/5 Pekanbaru Nomor : K/140/X/2004, tentang

permohonan hasil pemeriksaan Urine a.n. Sertu Marathomas Harahap Nrp
21960365251274 Ba Siter Korem 031/WB.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilaporkan kepada Dan tentang hasil
pemeriksaan urine a.n Sertu Marathomas Harahap Nrp 21960365251274. Hasil
selengkapnya terlampir.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

MAYOR CKM NRP 31420
Tembusan:
1. Danrem 031/WB
Nomor : B/ /X/2004
Klasifikasi : Biasa
Perihal : Pengiriman hasil pemeriksaan urine a.n.
Praka Joko Purhadinto Nrp 31940392550173
Ta Kima Korem 031/WB Kepada
Yth. Dandenpom I/5
di
Pekanbaru
1. Dasar surat Dandenpom I/5 Pekanbaru Nomor : K/189/X/2004, tentang

permohonan hasil pemeriksaan Urine a.n. Praka Joko Purhadinto Nrp 31940392550173 Ta
Kima Korem 031/WB.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilaporkan kepada Dan tentang hasil
pemeriksaan urine a.n Praka Joko Purhadinto Nrp 31940392550173. Hasil selengkapnya
terlampir.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

MAYOR CKM NRP 31420
Tembusan:
1. Danrem 031/WB

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Peminjaman Velbeth Kepada
Yth. Dandenbekang I-44-06
di
Pekanbaru
1. Dasar rencana Bhakti Sosial operasi katarak di Rumkit Tk. IV 01.07.04

Pekanbaru tanggal 28 Agustus s/d 29 Agustus 2004.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada Dan untuk dapatnya
meminjamkan Velbeth sebanyak 20 (dua puluh) buah untuk keperluan Bhakti Sosial
operasi katarak secara Cuma-Cuma di Rumkit Tk. IV Pekanbaru tanggal 28 Agustus
s/d 29 Agustus 2004.
3. Demikian dilaporkan kepada Dan, untuk menjadi periksa.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

MAYOR CKM NRP. 31420
Tembusan :

2. Pa Urdal Rumkit Tk. IV 01.07.04.

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Paspor Kepada
Yth. Kepala Kantor Imigrasi

Klas I Pekanbaru
di
Pekanbaru
Bersama ini dengan hormat mohon bantuannya untuk dapat menerbitkan

Paspor bagi karyawan kami :
Nama : Nurhasni
Pekerjaan : PNS TNI AD
Alamat : Jl. Manggis
Yang akan berangkat ke Luar Negeri dalam rangka pergi berobat.
Demikian atas bantuannya diucapkan banyak terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Dirkesad U.p Kasubditditbinkeskurehad Ditkesad.

2. Dan Denkesyah 01.04.06 Pekanbaru.

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban nota telpon Kepada :
Yth, Kakesdam I/Bukit Barisan

Up. Kasi Keskureh
di
Medan
1. Dasar nota telpon Kakesdam I/BB tanggal 2 Agustus 2004, tentang pernyataan
pengalokasian Dana Yankesmasum pada Rumkit belum sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (Juklak 04/2003).
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilaporkan kepada Ka bahwa untuk

Rumkit Tk. IV Pekanbaru tidak ada rekayasa yang dimaksudkan pernyataan Tim
Wasrik sesuai dengan dialog antara Tim dengan Bendaharawan Rumkit Tk. IV
Pekanbaru.
3. Demikian dilaporkan kepada Ka, untuk menjadi periksa.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

Nomor : B / / VII / 2004

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Tanggapan Rumkit Tk. IV Pekanbaru
Tentang temuan Wasrik Tim Irditkesad Kepada:
Yth, Kasi Matkes

Kesdam I/BB
di
Medan
1. Dasar Fax dari Kasi Matkes Kesdam I/BB tanggal 28 Juni 2004, tentang
tanggapan Temuan Wasrik Tim Irditkesad di jajaran Kesdam I/BB termasuk Rumkit
Tk. IV Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dilaporkan kepada Ka, bahwa pada
prinsipnya obat tersebut sudah digunakan dan data yang ada yang benar adalah :
a. Tab. Mebendazol 13.000 biji yang benar 1.300 biji
b. Tab. Makrofuran 600 biji yang benar 600 biji
c. Tab. Praxiline 400 biji yang benar 400 biji
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

Nomor : B / / VII / 2004

Klasifikasi : Biasa
Perihal : Jawaban kesedian untuk menjadi
Rumah Sakit rujukan. Kepada:
Yth, Tua Palang Merah Indonesia

Daerah Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar surat Pengurus Palang Merah Indonesia Daerah Riau Nomor :

159/03/YANSOSKES/VII/2004 tanggal 09 Juli 2004, tentang mohon kesediaan
Rumah Sakit TNI AD Pekanbaru menjadi Rumah Sakit rujukan.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, disampaikan kepada Tua bahwa pada
prinsipnya Rumkit TNI AD Pekanbaru bersedia sebagai Rumah Sakit Rujukan dan
perlu diinformasikan bahwa Rumkit TNI AD Pekanbaru memiliki fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai berikut :
a. Rawat Mondok dengan 45 tempat tidur
b. Rawat Jalan (Umum, Gigi)
c. General Check Up
d. Pemeriksaan penunjang medik (EKG, Radiologi, Laboratorium).
e. Kamar Bedah.
f. Fasilitas penunjang medik lainnya.
3. Demikian disampaikan kepada Tua, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan bantuan alat kesehatan
Dan obat-obatan untuk operasi
Katarak Kepada
Yth. Pimpinan Yayasan Penyantun

Wyata Guna Btam
di
Batam
Up. Ibu Sri Soedarsono
1. Dasar rencana operasi katarak dalam rangka HUT ke 59 RI tahun 2004 di

Rumkit TNI AD Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada Pimpinan Yayasan

Penyantun Wyata Guna berkenan mendukung kegiatan operasi katarak berupa alat
kesehatan dan obat-obatan sesuai dengan sasaran dan kegiatan tersebut akan
dilaksanakan pada :
a. Hari/Tanggal : Sabtu, 28 Agustus 2004
Minggu, 29 Agustus 2004
b. Pukul : 09.00 Wib s/d Selesai
c. Sasaran : + 25 orang penderita katarak masyarakat pra
sejahtera di Pekanbaru dan sekitarnya.
3. Demikian atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / III / 2005

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Rencana kebutuhan Alkesgi
Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Medan
1. Dasar surat faximile Ditkesad Nomor : B/236/II/2005 tanggal 15 Februari 2005,

tentang permintaan Renbut Alkesgi TA. 2006.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, disampaikan kepada Ka permintaan rencana

kebutuhan alkesgi Rumkit Tk. IV Pekanbaru. Daftar terlampir.
3. Demikian disampaikan kepada Ka, untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. BAMBANG D, SpPD

Tembusan :
1. Kasubditbinkesgilut Ditkesad
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.06 Lampiran Surat Karumkit Tk. IV Pekanbaru
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Nomor : B/ / III / 2005
Tanggal : Maret 2005
DAFTAR PENGAJUAN ALKESGI

RUMKIT TK. IV 01.07.04 PEKANBARU
NO NAMA ALKES BANYAKNYA SATUAN KET
1. Mini Airjet 1 Unit

2. Hoekstuck/Panah Air 1 Unit
3. Minor Surgery Set 1 Set
4. Dental Unit 1 Unit
5. Rontgen Gigi 1 Unit
KEPALA RUMAH SAKIT

TINGKAT IV 01.07.04
dr. BAMBANG D, SpPD


Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Risalah panggilan. Kepada :
Yth, Ketua Pengadilan Negeri

Pekanbaru
Di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Risalah Panggilan dari Jurusita Nomor : 43/PDT/G/2004/PN.PBR
tanggal 10 Agustus 2004, tentang pemanggilan Direktur Rumah Sakit TNI
AD Wilayah IV Pekanbaru sebagai tergugat II.
b. Surat Karumkit Tk. IV 01.07.04 Pekanbaru Nomor : B/104/VIII/2004
tanggal 9 Agustus 2004, tentang permohonan bantuan hukum kepada
Komando atas.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, disampaikan kepada Tua bahwa Direktur
Rumah Sakit TNI AD Wilayah IV sebagai tergugat II tidak dapat memenuhi risalah
panggilan mengingat permohonan bantuan hukum ke Komando atas masih dalam
proses maka dimohonkan untuk dilanjutkan persidangan sehubungan dengan Pihak
tergugat I telah menunjuk pengacara dan pada hakekatnya pengacara yang ditunjuk
Pihak tergugat I disarankan untuk disetujui sebagai pengacara Pihak tergugat II.
3. Demikian disampaikan kepada Tua untuk menjadi periksa.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kakesdam I/BB.

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (Satu ) berkas
Perihal : Permohonan bantuan hukum Kepada :
Yth, Dandenkesyah 01.04.06

di
Pekanbaru
1. Dasar Risalah Panggilan dari Juru sita Nomor : 43/PDT/G/2004/PN.PBR

tanggal 27 Juli 2004, tentang pemanggilan Direktur Rumah Sakit TNI AD
Wilayah IV Pekanbaru sebagai tergugat II.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada Dan berkenan

meneruskan ke Komando atas untuk permohonan bantuan hukum sehubungan dengan
gugatan dari Prof. Tabrani melalui pengacaranya (data terlampir), dan perlu
diinformasikan selain Direktur Rumah Sakit TNI AD Wilayah IV Pekanbaru sebagai
tergugat II, Direktur Akbid/Akper Dharma Husada sebagai tergugat I. Mengingat
didalam gugatan tersebut melibatkan pihak tergugat I telah menguasakan kepada
pengacara yang ditunjuk dan selanjutnya untuk pihak tergugat II bila diperkenankan
menguasakan kepada pengacara pihak tergugat I.

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kakesdam I/BB.
3. Tua Pengadilan Negeri Pekanbaru.

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Risalah Panggilan. Kepada :
Yth, Ketua Pengadilan Negeri

Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Risalah Panggilan dari Juru sita Pengadilan Negeri Nomor :
43/PDT/G/2004/PN.PBR tanggal 27 Juli 2004, tentang pemanggilan Direktur Rumah
Sakit TNI AD Wilayah IV Pekanbaru sebagai tergugat II.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, disampaikan kepada Tua bahwa kami
tidak dapat memenuhi panggilan pada hari Selasa, tanggal 10 Agustus 2004
dikarenakan permintaan bantuan hukum ke komando atas dalam proses. (surat
terlampir.)
3. Demikian disampaikan kepada Tua, untuk menjadi periksa.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kakesdam I/BB.

Klasifikasi : Biasa
Perihal : Jawaban permohonan pengajuan
Tenaga Kesehatan Lapangan. Kepada :
Yth, Koordinator PT Security Group

Indonesia (SGI)
di
Pekanbaru
1. Dasar surat Koordinator PT Security Group Indonesia (SGI) Nomor :

002/08/SGI-PKU/2004 tanggal 29 Juli 2004, tentang Pengajuan Tenaga Kesehatan
lapangan.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, pada prinsipnya Rumkit Tk. IV 01.07.04
Pekanbaru setuju untuk meyediakan Tenaga Kesehatan Lapangan dalam rangka
Diksar Security gelombang X (sepuluh) tahun 2004. Daftar nama sesuai Surat
Perintah.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

Nomor : B / 75 / VII / 2004

Klasifikasi : Biasa
Perihal : Laporan data Tenaga Sukarela
Rumkit Tk. IV Pekanbaru Kepada:
Yth, Kakesdam I/BB

di
Medan
1. Dasar Fax dari Dirkesad Nomor : B/56/VII/2004 tanggal 07 Juli 2004, tentang
Laporan data tenaga sukarela di Rumkit Kesdam.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilaporkan kepada Ka data tenaga

sukarela Rumkit Tk. IV Pekanbaru. Adapun data selengkapnya terlampir.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Dirkesad Up. Kasubditbincab Ditkesad

Nomor : B / / XI / 2011
Klasifikasi : Biasa
Perihal : Permohonan pembuatan SIM untuk
Anggota Rumkit Tk. IV Pekanbaru Kepada:
Yth, Kasatlantas Polresta

di
Pekanbaru
1. Dasar perintah lisan Karumkit Tk. IV Pekanbaru tanggal 24 November 2011,

tentang kelengkapan surat kendaraan bermotor/mobil.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada Ka dapatnya

membantu pembuatan Surat Izin Mengemudi (SIM) secara kolektif untuk anggota
Rumkit Tk. IV Pekanbaru. Adapun daftar nama terlampir.
Kepala RS Tk.IV 01.07.04
Tembusan : dr.Wildan Sani Sp.U

Mayor Ckm NRP.11970014880970
1. Danrem 031/WB.
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Lampiran Surat Karumkit Tk.IV Pekanbaru
Nomor : B/ / XI / 2011
Tanggal : November 2011
DAFTAR NAMA-NAMA YANG MEMBUAT SIM
NO NAMA JENIS SIM KETERANGAN

1 2 3 4
1. Reda Kaaf A+C
2. Usrizal C+B1
3. Harianto C
4. Novri Erwanda C
5. Herman C+B1
6. Febi Ramadhan C
7. Andri Maulana C
8. Rodi Eko Saputra C
9. Susi Yati C
10. Novi Jelita C+A
11. Muharrim H A+C
12. Sugianingsih C
13. Polber Sitanggang C
14. Dinaria br.bangun A
15. Winda sitorus C
16. dr.Doni Indra Perdana A+C
17. Zamer Suwandi Tarigan C
18. Yulastri C
19. Tris Ira Yuni A
20. Sahata Manurung A
21. Liza mosa Lina C
22. Andy Tanjaya C
23. M.Ibnu Sholeh C
24. Irma Rahmita Sari C
25. Reni Faisal C
26. Jinto Wahid P.Pasaribu C
27. AP.Pandapotan H C
28. Henny Natalia Napitupulu C
29. Etika Wenny A
30. Deni Chandra A+C
31. Emelfi B1
32. dr.Rian A+C
33. dr.Reni C
34. Oslin Septrenia C
35. Komala Hayati A
36. Ika Putri Yani A
Kepala Rumah Sakit

dr. Wildan Sani Sp.U
Mayor Ckm NRP. 11970014880970
Nomor : B / / VII / 2004

Klasifikasi : Biasa
Perihal : Permohonan restu An.
dr. Zaitul Wardana R.K DTM&H,SpPD.
Menjadi Dokter Spesialis di lingkungan

di
Pekanbaru
1. Surat lamaran An. Dr. Zaitul Wardana DTM&H,SpPD tanggal 15 Juli 2004,
tentang lamaran kerja sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Tk.
IV Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas disampaikan kepada Dan, mohon

dapatnya merestui An. dr. Zaitul Wardana R.K DTM&H,SpPD menjadi salah satu
Dokter Poliklinik Spesialis dilingkungan Rumah Sakit Tk. IV Pekanbaru.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB Up. Kasilog Rem 031/WB.

2. Kakesdam I/BB Up. Kasi Tuud Kesdam I/BB.
3. dr. Zaitul Wardana R.K DTM&H,SpPD.
Nomor : B/ / X /2004
Klasifikasi : Biasa
Perihal : Permohonan restu a.n. dr. Syahrial
Menjadi Dokter Umum di lingkungan
di
Pekanbaru
1. Surat lamaran a.n. dr. Syahrial tanggal 04 Oktober 2004, tentang lamaran kerja
sebagai Dokter Umum di Rumah Sakit Tk. IV Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas disampaikan kepada Dan, mohon dapatnya
merestui a.n. dr. Syahrial menjadi salah satu Dokter Poliklinik Umum dilingkungan
Rumah Sakit Tk. IV Pekanbaru, dengan catatan :
a. Mematuhi semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Menjalankan tugas sesuai peraturan, SOP dan Kode Etik Kedokteran yang
berlaku.
c. Menjaga kerahasian Militer kecuali diperlukan hukum.
d. Dapat meningkatkan mutu Yankes Rumkit.
e. Tidak dipungut bayaran atas jasa pelayanan medis bagi pasien dinas Rumkit.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

MAYOR CKM NRP 31420
Tembusan:
1. Danrem 031/WB Up. Kasilog Rem 031/WB

2. Kakesdam I/BB Up. Kasi Tuud Kesdam I/BB
3. dr. Syahrial
Nomor : B / / VII / 2004

Klasifikasi : Biasa
Perihal : Jawaban permohonan praktek klinik
Keperawatan/Kebidanan Kepada:
Yth, 1. Direktur Akbid Dharma

Husada
2. Direktur Akper Dharma
Husada
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Surat Direktur Akademi Kebidanan Dharma Husada Nomor :
94/AKB/IV/04 tanggal 12 April 2004, tentang permohonan ijin praktek.
b. Surat Direktur Akademi Perawat Dharma Husada Nomor :

95/AKP/IV/04 tanggal 12 April 2004, tentang permohonan ijin praktek.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas disampaikan kepada Dir, bahwa pada
prinsipnya Rumkit Tk. IV 01.07.04 Pekanbaru tidak keberatan untuk melaksanakan
praktek langsung atau klinik keperawatan/kebidanan. Adapun jadwal kegiatan
menyusul kemudian.
3. Demikian disampaikan kepada Dir, untuk menjadi periksa.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kakesdam I/BB.
Nomor : B / / VII / 2004

Klasifikasi : Biasa
Perihal : Jawaban permohonan praktek klinik
Keperawatan Kepada :
Yth, Direktur Akper Muhammadiyah

di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Direktur Akademi Perawat Muhammadiyah Pekanbaru Nomor :

107/II.3/J/2004 tanggal 06 Juli 2004, tentang permohonan ijin praktek pre kilnik.
prinsipnya Rumkit Tk. IV 01.07.04 Pekanbaru tidak keberatan untuk melaksanakan
praktek pre klinik keperawatan.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kakesdam I/BB.
Nomor : B / / XI / 2004
Klasifikasi : Biasa
Perihal : Perpanjangan waktu praktek lapangan
Mahasiswa Yayasan Pendidikan
Poliprofesi Medan a.n Lora Br Depari Kepada
Yth. Direktur Yayasan Pendidikan

Poliprofesi Medan
di
Medan
1. Dasar Surat Direktur Yayasan Pendidikan Poliprofesi Medan Nomor :

1977/YPPM/PDI/M/IX/2004 tanggal 16 September 2004, tentang tata tertib praktek
kerja lapangan dan proposal.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas disampaikan kepada Dir, bahwa Rumkit
Tk. IV 01.07.04 Pekanbaru memberi perpanjangan waktu praktek kerja lapangan
Mahasiswa Yayasan Pendidikan Poliprofesi Medan a.n Lora Br Depari yang semula
dilaksanakan selama 40 (empat puluh) hari kerja, terhitung mulai tanggal 27
September 2004 s/d 14 Nopember 2004. Diperpanjangan sampai dengan tanggal 04
Desember 2004.
a.n. KEPALA RUMAH SAKIT

SRI IRIYANTI, SH
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB.
RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Pekanbaru, 26 Juni 2003
Nomor : B / / VI / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban permohonan izin praktek
di Rumkit TNI AD Pekanbaru Kepada :
Yth, Direktur Akper Yayasan Abdrrab

di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Direktur Akper Yayasan Abdurrab Pekanbaru Nomor :

046/AKPER/YAR/B/VI/2003 tanggal 13 Juni 2003, tentang permohonan ijin praktek
di Rumkit TNI AD Pekanbaru.
dasarnya Rumkit TNI-AD Pekanbaru menyetujui permohonan izin praktek
Mahasiswa Akper Yayasan Abdurrab Pekanbaru yang akan dilaksanakan pada
tanggal 01 Juli 2003 sampai 16 Agustus 2003, dengan jumlah 92 (sembilan puluh
dua) orang, terdiri dari 11 (sebelas) orang laki-laki dan 81 (delapan puluh satu) orang
wanita.
3. Demikian disampaikan kepada Dir, atas kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Kakesdam I/BB.
3. Paurdal Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Pekanbaru, Agustus 2004

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban permohonan izin praktek
di Rumkit TNI AD Pekanbaru Kepada :
Yth, Direktur Akper Tuanku

Tambusai
di
Bangkinang
1. Dasar Surat Direktur Akper Tuanku Tambusai Nomor : 1066/AKPER/YAR-

TT/2004 tanggal 05 Agustus 2004, tentang permohonan ijin praktek Mahasiswa.
Mahasiswa Akper Tuanku Tambusai Bangkinang yang akan dilaksanakan pada
tanggal 09 Agustus 2004 sampai 04 September 2004.
kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Kakesdam I/BB.

Klasifikasi : Biasa
Perihal : Permohonan izin/restu praktek klinik

di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Direktur Akademi Perawat Tuanku Tambusai Bangkinang Nomor :

1066/AKPER-TT/2004 tanggal 12 April 2004, tentang permohonan ijin praktek
Mahasiswa.
meneruskan ke Komando Atas untuk mendapatkan izin/restu praktek keperawatan
Mahasiswa Akper Tuanku Tambusai Bangkinang di Rumkit Tk. IV Pekanbaru.

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kakesdam I/BB.
3. Direktur Akper Tuanku Tambusai Bangkinang.
Nomor : B / / IV / 2004
Klasifikasi : Biasa

di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Surat Direktur Akademi Kebidanan Dharma Husada Nomor :
94/AKB/IV/04 tanggal 12 April 2004, tentang permohonan ijin praktek.
b. Surat Direktur Akademi Perawat Dharma Husada Nomor :

95/AKP/IV/04 tanggal 12 April 2004, tentang permohonan ijin praktek.
meneruskan ke Komando Atas untuk mendapatkan izin/restu praktek
keperawatan/kebidanan Mahasiswa Akper/Akbid Dharma Husada Pekanbaru di
Rumkit Tk. IV Pekanbaru.

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kakesdam I/BB.
3. Direktur Akper/Akbid Dharma Husada Pekanbaru.
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.06 Pekanbaru, Mei 2004
Nomor : B / / V / 2004
Klasifikasi : Biasa
Yth, Kakesdam I/BB

di
Medan
1. Dasar surat Karumkit Tk. IV Pekanbaru Nomor : B/ 051a /IV/2004 tanggal

28April 2004, tentang permohonan izin/restu praktek klinik Keperawatan/Kebidanan.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada Ka, untuk dapatnya
memberikan izin/restu praktek keperawatan/kebidanan Mahasiswa Akper/Akbid
Dharma Husada Pekanbaru di Rumkit Tk. IV Pekanbaru Denkesyah Pekanbaru.

WILAYAH 01.04.06
dr. MOCHAMAD MUNIF

LETNAN KOLONEL CKM NRP. 32020
Tembusan :
1. Pangdam I/BB
2. Danrem 031/WB.
3. Karumkit Tk. IV Pekanbaru.
4. Direktur Akper/Akbid Dharma Husada Pekanbaru.
5. Kaurminlog Denkesyah 01.04.06.
Nomor : B / / VII / 2004

Klasifikasi : Biasa
Keperawatan Kepad a :

di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Direktur Akademi Perawat Muhammadiyah Pekanbaru Nomor :

107/II.3/J/2004 tanggal 06 Juli 2004, tentang permohonan ijin praktek pre kilinik.
meneruskan ke Komando Atas untuk mendapatkan izin/restu praktek keperawatan
Mahasiswa Akper Muhammadiyah Pekanbaru di Rumkit Tk. IV Pekanbaru.

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kakesdam I/BB.
3. Direktur Akper Muhammadiyah Pekanbaru.
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.06 Pekanbaru, Agustus 2004

Klasifikasi : Biasa
Yth, Kakesdam I/BB

di
Medan
1. Dasar surat Karumkit Tk. IV Pekanbaru Nomor : B/ 090 /VII/2004 tanggal 26

Juli 2004, tentang permohonan izin/restu praktek klinik Keperawatan.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, diteruskan permohonan Karumkit Tk. IV

Pekanbaru, pada prinsipnya Dandenkesyah dapat menyetujui permohonan sebagai
tempat praktek Mahasiswa Akper Muhammadiyah Pekanbaru di Rumkit Tk. IV
Denkesyah Pekanbaru.

WILAYAH 01.04.06
dr. MOCHAMAD MUNIF

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
3. Direktur Akper Muhammadiyah Pekanbaru.
4. Urminlog Denkesyah 01.04.06.

Klasifikasi : Biasa
Perihal : Permohonan izin/restu kerjasama
Bhakti sosial kesehatan operasi
Katarak Kepada
Yth, Kakesdam I/BB
di
Medan
1. Dasar surat Karumkit Tk. IV Pekanbaru Nomor : B/ 09 /VIII/2004 tanggal 3

Agustus 2004, tentang permohonan izin/restu kerjasama Bhakti sosial kesehatan
operasi katarak.

Pekanbaru, pada prinsipnya Dandenkesyah dapat menyetujui permohonan kerjasama
bhakti sosial operasi katarak bagi masyarakat pra sejahtera secara gratis di Rumkit
Tk. IV 01.07.04. Adapun pelaksanaan kegiatan pada tanggal 28 Agustus s/d 29
Agustus 2004.

WILAYAH 01.04.06
dr. MOCHAMAD MUNIF

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
3. Pimpinan Lions Club Pekanbaru Mulia.

Klasifikasi : Biasa
Perihal : Permohonan bantuan hukum Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Medan
1. Dasar surat Karumkit Tk. IV Pekanbaru Nomor : B/ 104 /VII/2004 tanggal 9

Agustus 2004, tentang permohonan bantuan hukum.

Pekanbaru sehubungan dengan gugatan dari Prof. Tabrani melalui pengacaranya (data
terlampir), pada prinsipnya Dandenkesyah dapat menyetujui permohonan Karumkit
Tk. IV Pekanbaru sebagai tergugat II menguasakan kepada pengacara pihak tergugat
I.

WILAYAH 01.04.06
dr. MOCHAMAD MUNIF

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
Nomor : B / / VII / 2004

Klasifikasi : Biasa
Perihal : Mohon izin/restu kerjasama antara Rumah
Sakit Tk. IV 01.07.04 Pekanbaru dengan
Akbid/Akper Dharma Husada Kepada:

di
Pekanbaru
1. Dasar Perintah Lisan Kakesdam I/BB tanggal 12 Juli 2004, tentang agar
Karumkit membuat perjanjian kerjasama antara Akbid/Akper Dharma Husada dengan
Rumkit Tk. IV 01.07.04 dilaporkan secara bertingkat.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dimohonkan kepada Dan, tentang

restu/izin bekerjasama antara Rumkit Tk. IV 01.07.04 Pekanbaru dengan
Akbid/Akper Dharma Husada, dengan pertimbangan antara lain :
a. Upaya Pelayanan Medik dilingkungan Rumkit dapat ditingkatkan.
b. Upaya pelayanan yang saling menguntungkan dari kedua belah
pihak.
3. Perlu diinformasikan bahwa perjanjian kerjasama antara Rumkit Tk. IV

01.07.04 Pekanbaru dengan Akbid/Akper Dharma Husada telah dilakukan pada
tanggal 22 Mei 2003 (terlampir).

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kasubditbinkeskurehab Ditkesad.
3. Kakesdam I/BB.
4. Direktur Akbid/Akper Dharma Husada.

Klasifikasi : Biasa
Perihal : Ralat Permohonan izin/restu kerjasama
Katarak. Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar surat Karumkit Tk. IV Pekanbaru Nomor : B/091/VIII/2004 tanggal 3

Agustus 2004, tentang permohonan izin/restu kerjasama bhakti sosial kesehatan
operasi katarak.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas disampaikan kepada Dan, bahwa

pelaksanaan kegiatan bhakti sosial operasi katarak yang semula pelaksanaannya
tertulis pada tanggal 30 Agustus s/d 31 Agustus 2004 diralat menjadi tanggal 28
Agustus s/d 29 Agustus 2004.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kakesdam I/BB.
3. Kepala Dinas Kesehatan Prop. Riau.
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
Nomor : B / / IV / 2003
Klasifikasi : Biasa
Antara Rumkit Tk. IV 01.07.04
Dengan Yayasan Pendidikan
Prima Medan. Kepada :

di
Pekanbaru
1. Dasar surat Yayasan Pendidikan Prima Medan Nomor : 230/YPPM/IV/2003

tanggal 23 April 2003, tentang Penawaran Kerjasama.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas disampaikan kepada Dan, mohon

dapatnya meneruskan ke Komando Atas untuk mendapatkan izin/restu kerjasama
antara Rumkit Tk. IV 01.07.04 dengan Yayasan Pendidikan Prima Medan,
dengan pertimbangan sebagai berikut :
a. Peningkatan tingkat pendidikan kesehatan, SPK dan D 1 Kebidanan
ke jenjang pendidikan D III Keperawatan dan D III Kebidanan.
b. Peningkatan tingkat pendidikan SPK kejenjang D III Keperawatan.
c. Menawarkan Beasiswa bagi SDM yang bekerja di Rumah Sakit Tk.
IV 01.07.04.
d. Menawarkan Beasiswa bagi anak-anak yang berprestasi dari
karyawan Rumah Sakit Tk. IV 01.07.04.
e. Menawarkan Beasiswa bagi keluarga besar Korem 031/WB yang
berprestasi.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kakesdam I/BB.
3. Ketua Yayasan Pendidikan Prima Medan.

Klasifikasi : Biasa
Katarak. Kepada :
Yth, Kakesdam I/Bukit Barisan

di
Medan
1. Dasar surat Ketua Panitia Lions Club Pekanbaru Mulia Nomor :

020/LCPM/VII/2004 tanggal 22 Juli 2004, tentang operasi katarak.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dimohonkan kepada Ka, untuk berkenan
memberikan izin/restu dalam melaksanakan bhakti sosial operasi katarak bagi
masyarakat pra sejahtera secara gratis di Rumkit Tk. IV 01.07.04. Adapun tenaga
operatornya dari Lions Club Pekanbaru Mulia bekerjasama dengan Dokter Malaka,
obat, alat dan fasilitas dari Dokter Malaka, pelaksanaan kegiatan pada tanggal 30
Agustus s/d 31 Agustus 2004.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Dandenkesyah 01.04.06.
3. Kepala Dinas Kesehatan Prop. Riau.
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru.
DAFTAR TENAGA KERJA SUKARELA

RUMKIT TK. IV PEKANBARU KESDAM I/BB
TENAGA KERJA SUKRELA

NO SATUAN MEDIS NON KET
PARAMEDIS
DR SPES DR UMUM DR. GIGI MRDIS
1 2 3 4 5 6 7 8
RUMKIT TK. IV
1 - 2 1 20 10 33
PEKANBARU
JUMLAH TOTAL - 2 1 20 10 33
Pekanbaru, 07 Juli 2004
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

Nomor : B / / VI / 2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman daftar alat canggih
Rumkit Tk. IV 01.04.07 Kepada:
Yth, KA KESDAM I/BB

U.p KASI KESKURHAB
KESDAM I/BB
Di
Medan
1. Nota telpon Ka Kesdam I/BB tanggal 18 Juni 2004, tentang permintaan daftar
alat canggih Rumkit jajaran Kesdam I/BB.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilaporkan kepada Ka tentang

pengiriman daftar alat canggih Rumkit Tk. IV Pekanbaru. Adapun daftar terlampir.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

Nomor : B / / VI / 2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon Dispensasi Pemakaian
Arus Listrik Kepada:
Yth, KEPALA CABANG PLN

PEKANBARU
Di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Pelaksanaan Program Kerja Rumah Sakit TNI AD Pekanbaru yang
melayani masyarakat umum.
b. Sering terjadi pemadaman listrik di Rumah Sakit TNI AD Pekanbaru

akhir - akhir ini.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada Kepala Cabang

PLN Pekanbaru untuk tidak memadamkan listrik di Rumah Sakit TNI AD Pekanbaru
guna kelancaran tugas dan kegiatan rutin di Rumah Sakit TNI AD Pekanbaru.
3. Demikian disampaikan kepada Ka, atas bantuannya dan kerja sama yang baik
diucapkan terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Dan Rem 031/WB.

Nomor : B / / VI / 2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman data kinerja
Yth, KA KESDAM I/BB

Di
Medan
1. Dasar Surat Ka Kesdam I/BB nomor : B/432/VI/2004 tanggal 14 Juni 2004,

tentang permintaan data.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilaporkan kepada Ka data Proporsi

Penyebab Kematian Rawat Inap, Persentase Kematian Kurang dari 48 jam dan
Persentase Rujukan Rawat Jalan Rumah Sakit. Adapun data selengkapnya terlampir.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Dirkesad U.p Kasubditditbinkeskurehad Ditkesad.

RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Pekanbaru, 17 Maret 2004
Nomor : B / / III / 2004

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Peminjaman Mess Kartika
Rem 031/Wirabima Kepada:
Yth, Dan Rem 031/WB

Up. Kasilog Rem 031/WB
Di
Pekanbaru
1. Dasar berita telpon Ka Rumkit Tk. II Putri Hijau Medan Kolonel Ckm dr Said
Zulfikri tanggal 17 Maret 2004, tentang peminjaman Mess Kartika Rem 031/WB
dalam rangka acara pernikahan putranya pada tanggal 20 Maret 2004.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, disampaikan kepada Dan , untuk dapat
kiranya meminjamkan Mess Kartika Rem 031/WB dalam mendukung terlaksana
acara pernikahan putra dari Kolonel Ckm dr. Said Zulfikri, terhitung mulai tanggal 19
Maret 2004 s/d 21 Maret 2004.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

2. Dan Kima Rem 031/WB.
3. Pa Urdal Rumkit Tk. IV 01.07.04 Pekanbaru.
RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Pekanbaru, April 2004
Nomor : B / / IV / 2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon bantuan alat
Penunjang medik Kepada:
Yth, Kepala Cabang PT Askes

Indonesia
Di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Surat Ka Rumkit nomor : B / 29 / III / 2004 tanggal 4 Maret 2004
tentang permohonan dukungan dana dalam rangka renovasi Rumkit TK-IV
Pekanbaru.
b. Permintaan dari Kepala bidang pelayanan medik PT Askes Cabang

Pekanbaru tentang proposal/yang dibutuhkan oleh Rumkit TNI AD Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada Ka untuk dapat

mendukung alat-alat penunjang medik sesuai dengan skala prioritas Rumkit TNI AD
Pekanbaru sebagai berikut :
1). Elektro Couter 1 Unit (untuk kamar operasi).
2). Mikroskop Binoculer Elektrik 1 unit (untuk Laboratorium).
3). Diagnostik set.
3. Demikian disampaikan kepada Ka, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
banyak terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Kakesdam I/BB
2. Danrem 031/WB
3. Ka Dinkes Tk. I Prop. Riau
5. Paurdal Rumkit Tk. IV 01.07.04 Pekanbaru.
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, Mei 2004
Nomor : B / / V / 2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman data-data kinerja
Yth, KA KESDAM I/BB
Di
MEDAN
1. Menunjuk Surat Ka Kesdam I/BB nomor : B / 294 / IV / 2004 tanggal 27 April

2004 tentang permintaan parameter kinerja Rumkit/Polin Kesdam I/BB TA 2003.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilaporkan kepada Ka parameter kinerja

Rumkit Tk. IV 01.07.04Pekanbaru, Data selengkapnya terlampir.
KEPALA RUMAH SAKIT

TINGKAT IV 01.07.04
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Dirkesad Up. Kasubditbinkeskurehab Ditkesad

2. Dan Rem 031/WB Up. Kasilog Rem 031/WB
4. Paurdal Rumkit Tk. IV 01.07.04 Pekanbaru.
Nomor : B / / IV / 2004
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Mohon dukungan tenaga ahli Kepada:
Yth, Bpk. Kol. CKM (Pur)

dr. MOH ABRAR DANIAL,
SpM
Di
Medan.
1. Menunjuk Rencana kegiatan Bhakti Sosial dalam rangkat HUT ke-45 Korem
031/WB dan peresmian “Unit Traumatic Centre“ Rumkit Tk. IV Pekanbaru, akan
mengadakan pengobatan massal, operasi katarak dan operasi bibir sumbing/bedah
kecil di Rumkit TNI-AD.
2. Sesuai dengan butir satu diatas dimohonkan kepada Bapak (Tim ops. Katarak)
berkenan untuk mendukung pelaksanaan kegiatan operasi katarak yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Sabtu, 17 April 2004.
Pukul : 09.00 wib s.d selesai.
Tempat : Rumkit TNI-AD Pekanbaru
Sasaran : Masyarakat kurang mampu kurang lebih 20 orang
dan Hari H – 1 (Jum`at, 16 April 2004) seleksi pasien oleh tim ahli dari
Pekanbaru.
3. Demikian dimohonkan kepada Bapak dan atas bantuannya diucapkan banyak

terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT

SELAKU
KETUA PANITIA
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kakesdam I/BB.
3. Kadinas Kesehatan Propinsi Riau.
4. Kadinas Kota Pekanbaru.

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Mohon dukungan tenaga
Tim Medis Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit Umum
di
Pekanbaru
1. Menunjuk Rencana kegiatan Bhakti Sosial operasi katarak kerjasama Lions

Club Pekanbaru Mulia dan Rumah Sakit TNI AD Pekanbaru bagi masyarakat pra
sejahtera secara cuma-cuma di Rumah Sakit TNI AD Pekanbaru.
2. Sesuai dengan butir satu diatas dimohonkan kepada Dir berkenan untuk
mendukung tenaga tim medis dalam pelaksanaan kegiatan operasi katarak yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Minggu, 29 Agustus 2004.
Pukul : 09.00 wib s.d selesai.
Tempat : Rumkit TNI-AD Pekanbaru
Sasaran : Masyarakat kurang mampu kurang lebih 25-30
orang dan Hari H – 1 (Sabtu, 28 Agustus 2004) seleksi awal pasien.
3. Demikian dimohonkan kepada Dir dan atas bantuannya diucapkan banyak

terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kakesdam I/BB.
3. Kadinas Kesehatan Propinsi Riau.
4. Kadinas Kota Pekanbaru.
Nomor : B / / IV / 2004
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan bantuan Kepada:
Yth, ...................................................
Di
Tempat.
1. Menunjuk rencana kegiatan Bhakti Sosial dalam rangkat HUT ke-45 Korem
031/WB panitia akan mengadakan kegiatan pengobatan massal, operasi katarak dan
operasi bedah kecil bagi masyarakat yang kurang mampu secara gratis.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dimohonkan kepada Bapak/Ibu/Sdr/i

berkenan memberikan dukungan dana guna membantu pelaksanaan kegiatan bhakti
sosial tersebut (Proposal terlampir).
3. Demikian permohonan ini dan atas bantuannya diucapkan banyak terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT

SELAKU
KETUA PANITIA
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kakesdam I/BB.
Nomor : B / / III / 2004

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (satu ) lembar
Perihal : Renovasi Kamar Bedah (OK)
Yth, KA KESDAM I/BB
Di
MEDAN
1. Menunjuk :
a. Surat Ka Kesdam I/BB Nomor : B/62/I/2004 tanggal 26 Januari 2004,
tentang agar segera melaksanakan renovasi OK Rumkit Tk. IV 01.07.04.
b. Hasil Kunjungan kerja Ka Kesdam I/BB ke Denkesyah Pekanbaru dan

jajarannya pada tanggal 19 s/d 20 Januari 2004.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dilaporkan kepada Ka , tentang

pelaksanaan kegiatan renovasi Kamar Bedah Rumkit Tk. IV 01.07.04 yang saat ini
dinilai kurang layak pakai, diharapkan dapat memenuhi persyaratan yang sesuai
dengan perkembangan Kamar Bedah saat ini. Dengan rencana anggaran terlampir.
3. Adapun pelaksanaan kegiatan direncanakan selesai pada akhir minggu ke-IV

Februari 2004.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Dan Rem 031/WB.

2. Asrendam I/BB..
3. Kakudam I/BB.
6. Dan Denzibang Pekanbaru.
7. Pa Urdal Rumkit Tk IV 01.07.04.
Nomor : B / / II / 2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon izin / restu menggunakan
Saldo dana Yankesmasum
Rumkit untuk renovasi
Kamar Operasi. Kepada:
Yth, KA KESDAM I/BB
Di
Medan
1. Menunjuk :
a. Surat Ka Kesdam I/BB Nomor : B/62/I/2004 tanggal 26 Januari 2004,
tentang agar segera melaksanakan renovasi OK Rumkit Tk. IV 01.07.04.
b. Hasil Kunjungan kerja Ka Kesdam I/BB ke Denkesyah Pekanbaru dan

jajarannya pada tanggal 19 s/d 20 Januari 2004.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dimohonkan kepada Ka , tentang izin /

restu menggunakan saldo dana Yankesmasum Rumkit Tk. IV 01.07.04 sebesar Rp.
12.000.000,- (Duabelas juta rupiah) untuk renovasi Kamar Operasi Rumkit.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Asrendam I/BB.
2. Kakudam I/BB.
5. Pa Urdal Rumkit Tk IV 01.07.04.
Nomor : B / / III / 2004

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan bantuan dana
renovasi Rumah Sakit TNI - AD Kepada:
Yth, PIMPINAN PT ASKES CAB

PEKANBARU
DI
TEMPAT
1. Menunjuk :
a. Hasil Supervisi Dan Rem 031/WB di Rumkit TNI – AD tanggal 05
Februari 2004 dengan atensi agar renovasi ruang operasi dapat berjalan lancar,
perlu dukungan dari rekanan Rumkit diantaranya adalah PT.ASKES CAB
PEKANBARU.
b. Surat Ka Kesdam 1 BB Nomor : B / 62 / I / 2004 tanggal 26 Januari

2004 tentang kegiatan renovasi kamar operasi Rumkit TNI – AD agar
melaksanakan kegiatan di sesuaikan dengan perkembangan perumahsakitan
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dimohonkan kepada Pimpinan untuk

berkenan membantu dana renovasi Rumah Sakit, untuk digunakan renovasi 1 (Satu )
ruangan yang nantinya akan ditulis sebagai bantuan dari PT ASKES CAB
PEKANBARU, hal ini akan berguna untuk memenuhi standart pelayanan di Rumah
Sakit TNI – AD dan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat
umum dan Prajurit TNI – AD.
3. Perlu diinformasikan bahwa saat ini PT ASKES CAB PEKANBARU sudah

menjalin kerjasama yang baik.
4. Demikian untuk menjadi periksa dan atas bantuannya diucapkan terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

2. Pa Urdal Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Pekanbaru, Nopember
2003
Nomor : B / / XI / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Kesiapan Rumkit TNI-AD
Sebagai Rumah sakit Evakuasi Kepada:
Yth, KEPALA DINAS

KESEHATAN
PROPINSI RIAU
Di
Pekanbaru
1. Menunjuk Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau nomor :

445/Yankes&Gizi/XI/2003/25.92.1 tanggal 12 Nopember 2003, tentang Rumah Sakit
Evakuasi untuk Lebaran dan Tahun Baru.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, disampaikan kepada Ka, bahwa Rumkit
TNI-AD Pekanbaru ikut berpartisipasi aktif sebagai Rumah Sakit Evakuasi serta
menyiapkan Posko Pelayanan Kesehatan selama hari besar (Lebaran dan Tahun
Baru). Dan akan melaporkan ke hotline Dinas Kesehatan Propinsi Riau, Telp. (0761)
44995 atau 23810 bila terjadi KLB (Kejadian Luar Biasa).
3. Demikian disampaikan kepada Ka, atas kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

Nomor : B / / III / 2004

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan bantuan dana renovasi
Rumah Sakit TNI-AD Kepada:
Yth, Ketua Fraksi TNI Polri DPRD

TK. I
Propinsi Riau
Di
Tempat.
1. Menunjuk :
a. Hasil supervisi Danrem 031/WB di Rumkit TNI AD tanggal 5 Februari
2004 dengan atensi agar renovasi ruang kamar operasi dan pendukungnya
dapat berjalan lancar perlu dukungan dari mitra kerja.
b. Surat Kakesdam I/BB Nomor : B/62/I/2004 tanggal 26 Januari 2004,
tentang agar melaksanakan renovasi kamar operasi Rumkit TNI AD
disesuaikan dengan perkembangan saat ini.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada Tua untuk berkenan
membantu dana renovasi Rumah Sakit, hal ini akan berguna untuk memenuhi
standart pelayanan di Rumah Sakit TNI AD dan dapat meningkatkan pelayanan
kesehatan bagi masyarakat dan prajurit TNI AD.
3. Demikian untuk menjadi periksa dan atas bantuannya diucapkan banyak terima
kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Danrem 031/WB.
2. Kakesdam I/BB.
3. Dan Denkesyah 01.04.06.
4. Dandenzibang Pekanbaru.
RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Pekanbaru, Februari 2004
Nomor : B / / II / 2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Perencanaan tugas An. M. Yusuf AMK
Dkk 2 orang Kepada:
Yth, DIREKTUR RS SATYA

INSANI
Di
Pangkalan Kerinci
1. Menunjuk Surat Perintah Ka Rumkit Tk. IV Pekanbaru nomor : Sprin/

/II/2004 tanggal 09 Februari 2004, tentang melaksanakan orintasi di Rumah Sakit
Satya Insani di pangkalan Kerinci An. M. Yusuf AMK dkk 2 orang.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas disampaikan kepada Dir, untuk dapatnya
menyetujui pelaksanaan orientasi di Rumah Sakit Satya Insani selama 2 (dua) minggu
terhitung mulai tanggal 10 Februari 2004.
kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Pekanbaru, Januari 2004
Nomor : B / / I / 2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman film Badge
Bulan Desember 2003
Rumkit TK. IV Pekanbaru Kepada:
Yth, BALAI PENGAMANAN

FASILITAS
KESEHATAN (BPFK)
Di
MEDAN
1. Menunjuk Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau nomor :

445/Yankes&Gizi/XI/2003/25.92.1 tanggal 12 Nopember 2003, tentang Rumah Sakit
Evakuasi untuk Lebaran dan Tahun Baru.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, disampaikan kepada Ka, bahwa Rumkit
TNI-AD Pekanbaru ikut berpartisipasi aktif sebagai Rumah Sakit Evakuasi serta
menyiapkan Posko Pelayanan Kesehatan selama hari besar (Lebaran dan Tahun
Baru). Dan akan melaporkan ke hotline Dinas Kesehatan Propinsi Riau, Telp. (0761)
44995 atau 23810 bila terjadi KLB (Kejadian Luar Biasa).
kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Pekanbaru, Oktober 2003
Nomor : B / / X / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan bantuan 1 buah
U nit A mbulance dan
perlengkapannya Kepada:
Yth, DAN DENKESYAH 01.04.06
Di
PEKANBARU
1. Menunjuk :
a. Perintah Lisan Dan Denkesyah 01.04.06 Pekanbaru tanggal 07 Oktober
2003, tentang permohonan bantuan kepada Pemda Tk. I Riau sebagai realisasi
kebutuhan Ambulance untuk Rumkit Tk. IV Pekanbaru guna mendukung tugas
PAM VVIP.
b. Terbatasnya fasilitas Ambulance di Rumkit Tk. IV Pekanbaru

mengajukan kepada Bapak gubernur Propinsi Riau untuk dapatnya 1 (satu) buah
Unit Ambulance dan perlengkapannya, dalam rangka meningkatkan pelayanan PAM
VVIP dan pelayanan kesehatan lainnya di Rumkit Tk. IV Pekanbaru. Adapun data
permohonan selengkapnya terlampir.
3. Demikian dimohon kepada Dan, untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Dan Rem 031/WB.

2. Ka Kesdam I/BB.

RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Lampiran : Surat Ka Rumkit Tk. IV
Pekanbaru
Nomor :B / / X / 2
003
Tanggal : Oktober
2003
NO NAMA BARANG SATUAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. Toyota Kijang Ambulance Buah 1
2. Emergency Set
a. EKG monitor set for table Set 1
b. DC Syok Set 1
c. Ambo Bag Set 1
d. Intubasi set Set 1
e. Obat-obatan dan alat
kesehatan lainnya. Set 1
f. Tabung oksigen dan Flow
meter. Set 1
3. Brankar Pasien Buah 1

KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

KESEHATAN DAERAH MILITER I

BUKIT BARISAN
DETASEMEN KESEHATAN WILAYH 01.04.06 Pekanbaru, Oktober 2003
Nomor : B / / X / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan bantuan 1 buah
U nit A mbulance dan
perlengkapannya Kepada:
Yth, DAN REM 031/WB
Di
PEKANBARU
1. Menunjuk Surat Ka Rumkit Tk. IV pekanbaru nomor : B / / X / 2003

tanggal 07 Oktober 2003, tentang permohonan bantuan 1 buah unit Ambulance
dan perlengkapannya.
mengajukan kepada Bapak gubernur Propinsi Riau untuk dapatnya 1 (satu) buah
Unit Ambulance dan perlengkapannya, dalam rangka meningkatkan pelayanan PAM
VVIP dan pelayanan kesehatan lainnya di Rumkit Tk. IV Pekanbaru. Adapun data
permohonan selengkapnya terlampir.
3. Demikian dimohon kepada Dan, untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.

WILAYAH 01.04.06
Dr. MOCHAMAD MUNIF

Tembusan :
1. Gubernur KDH Tk. I Riau.

2. Ka Kesdam I/BB.
3. Ka Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
4. Ka Urminlog Denkesyah 01.04.06 Pekanbaru.

BUKIT BARISAN
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.06 Lampiran : Surat Dan Denkesyah 01.04.06
Pekanbaru
Nomor : B / / X / 2
003
Tanggal : Oktober
2003
NO NAMA BARANG SATUAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. Toyota Kijang Ambulance Buah 1
2. Emergency Set
a. EKG monitor set for table Set 1
b. DC Syok Set 1
c. Ambo Bag Set 1
d. Intubasi set Set 1
e. Obat-obatan dan alat
kesehatan lainnya. Set 1
f. Tabung oksigen dan Flow
meter. Set 1
3. Brankar Pasien Buah 1

WILAYAH 01.04.06
Dr. MOCHAMAD MUNIF


RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Pekanbaru, September
2003
Nomor : B / / IX / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Laporan kesiapan dan pelaksanaan kegiatan
Unit Dokmil di Rumkit Tk. IV 01.04.07 Kepada:
Yth, KA KESDAM I/BB

Di
MEDAN
1. Menunjuk Surat Dirkesad nomor : B/1382/VIII/2003 tanggal 05 Agustus 2003,

tentang Laporan Pelaksanaan Unit Dokmil.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, dilaporkan kepada Ka , bahwa

Kesiapan dan Pelaksanaan Kegiatan Unit Dokmil di Rumkit Tk. IV Pekanbaru adalah
sebagai berikut :
a. Sumber Daya Manusia
1). Ketua : Mayor CKM Dr. Eko Kuswandono
2). Wakil : Kapten CKM Wayan Supadno
3). Tenaga Ahli : - Dr. Soeparmono Syukur, SpB.
- Dr. Zulfirmon. SpBO, FICS.
- Dr. WR Butar-Butar, SpD.
- Dr. Eko. S. Sp Anes.
4). Tenaga Perawat : - Serma Insyafruddin.
- Serka Trimo.
- Sertu Aswadi.
- Kopda S. Ketaren.
- PNS Anih Sumaryati.
- PNS Tris Ira Yuni.
- PNS Jamil.
- PNS Firdaus.
- PNS Andra Alfizon.
- PNS Nurhayati.
b. Sarana dan Prasarana
1). Tempat tidur : - Klas I 5 TT
- Klas II 8 TT
2). Ambulance : 1 Unit
c. Sarana Penunjang
1). Unit UGD Dan OK
2). Radiologi / EKG
3). Laboratorium
3. Pelaksanaan kegiatan Dokmil saat ini diberdayakan untuk kegiatan dukungan

kesehatan lapangan dan pelayanan kesehatan di Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
KEPALA RUMAH SAKIT

Dr. EKO KUSWANDONO
Tembusan :


RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Pekanbaru, September 2004
Nomor : B / / IX / 2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Ralat laporan Yankesmasum
Bulan Agustus 2004 Kepada
Yth Kakudam I/BB
Di
Medan
1. Menunjuk Surat Kepala Rumah Sakit Tingkat IV Pekanbaru nomor :

B/120/IV/2004 tanggal 01 September 2004, tentang Laporan
Penerimaan/Pengeluaran Dana Hasil Pelayanan Kesehatan Masyarakat Umum bulan
Agustus 2004.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilaporkan kepada Ka , bahwa laporan

keuangan Dana Rumkit Hasil Yankesmasum Rumkit Tk. IV Pekanbaru bulan Agustus
2004 terjadi kesalahan ketik pada Buku Rincian Pengeluaran point (3,c) tertulis Rp.
9.920.500,- (Sembilan juta sembilan ratus dua puluh ribu lima ratus rupiah)
seharusnya Rp. 9.920.000,- (Sembilan juta sembilan ratus dua puluh
ribu rupiah).
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Dirkesad U.P Kasubditbinkeskurehab Ditkesad.

2. Asrendam I/BB.
3. Ka Kesdam I/BB.

Klasifikasi : BIASA
Perihal : Renovasi ruang OK
Yth, KA KESDAM I/BB
Di
MEDAN
1. Menunjuk Juklak Dirjen Rensishan Dephan RI nomor :

Juklak/03/XI/2001/DJRSH tanggal 14 Nopember 2001, tentang Pengelolaan Dana
Rumkit Hasil Pelayanan Kesehatan Masyarakat Umum.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dilaporkan kepada Ka , tentang renovasi

ruang OK Rumkit Tk. IV Pekanbaru, adapun perbaikan tersebut sebagai berikut :
a. Penggantian kamar operasi meliputi :
1). Penggantian keramik dari yang lama ke yang baru.
2). Penggantian pintu kayu menjadi pintu kaca.
3). Pembongkaran jendela yang seharusnya tidak ada.
4). Pengecatan.
Dana menggunakan dana swadaya Rumkit dengan dana Yankesmasum, rincian
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

2003
Nomor : B / / IX / 2003
Klasifikasi : Biasa
Perihal : Rencana kebutuhan Personil
Yth, KA KESDAM I/BB
Di
MEDAN
1. Menunjuk :
a. Rencana kebutuhan Personil di Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
b. Rapat staf Rumkit Tk. IV Pekanbaru tanggal 03 September 2003,
tentang rencana kebutuhan personil di Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dilaporkan kepada Ka , tentang rencana

kebutuhan personil untuk Rumkit Tk. IV Pekanbaru sebagai berikut :
a. Jabatan Pa Urdal 1 (satu) orang.
b. Jabatan Bintara 3 (tiga) orang.
c. Jabatan Tamtama 1 (satu) orang.

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :


Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permohonan pemindahan lokasi
Tempat telepon coin. Kepada:
Yth, PIMPINAN PT TELKOMSEL
Di
PEKANBARU
1. Dasar rehabilitasi Poliklinik Rumah Sakit TNI-AD Pekanbaru tanggal

20 Agustus 2003.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada pimpinan untuk

memindahkan lokasi tempat telepon coin yang ada di Rumkit TNI-AD Pekanbaru,
berhubung tempatnya akan direnovasi.
3. Demikian disampaikan kepada pimpinan, atas kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

KA DIAGOB
TUKIMIN
LETNAN SATU CKM NRP. 542607
Tembusan :

RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Pekanbaru, Oktober 2003
Nomor : B / / X / 2003
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permohonan pinjaman
Sound System. Kepada:
Yth, DAN KIHUB REM 031/WB
Di
PEKANBARU
1. Dasar Rapat panitia HUT ke- 58 Kesad tanggal 13 Oktober 2003, tentang
rencana kegiatan yang akan dilaksanakan dalam rangka menyambut HUT ke-58
Kesad tanggal 26 Oktober 2003.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dimohonkan Dan untuk dapatnya

meminjamkan sound system untuk acara :
a. Gerak Jalan Santai tanggal 19 Oktober 2003.
b. Upacara HUT Kesad tanggal 26 Oktober 2003 dilapangan upacara
Rumkit Tk. IV Pekanbaru.

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

Nomor : B / / X / 2003
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permohonan pemeriksaan limbah cair
Di Rumkit TNI-AD Pekanbaru. Kepada:
Yth, PIMPINAN LABKESDA
Di
PEKANBARU
1. Dasar anjuran dari Dinas Bapedalda Kota Pekanbaru, tentang penanganan

limbah cair dan limbah padat disetiap Rumah Sakit.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dikirimkan kepada pimpinan, sampel

limbah cair Rumkit TNI-AD untuk dilakukan pemeriksaan di Labkesda Pekanbaru.

kasih.

KA DIAGOB
TUKIMIN
Tembusan :

2003
Nomor : B / / IX/ 2003

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan jalur telpon baru
Untuk Rumkit Tk. IV Pekanbaru. Kepada:
Yth, PIMPINAN PT TELKOM
Di
PEKANBARU
1. Perintah lisan Kepala Rumah Sakit Tk. IV Pekanbaru tgl. 08 September 2003,
tentang permohonan jalur telpon baru untuk Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada pimpinan untuk

dapatnya pemasangan jalur telpon baru untuk Rumkit Tk. IV Pekanbaru.

kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO
Tembusan :

PANITIA HUT KE 58 KESAD TAHUN 2003 Pekanbaru, Oktober 2003
Nomor : B / / PHKAD/ X / 2003

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan dukungan partisipasi
Dana untuk memperingati HUT ke
58 Kesad. Tahun 2003. Kepada:
Yth, PIMPINAN PT TELKOM
Di
PEKANBARU
1. Menunjuk Surat Telegram Ka Kesdam I/BB Nomor : ST/54/2003 tanggal

26 September 2003, tentang pelaksanaan acara HUT ke-58 Kesad tahun 2003.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada pimpinan berkenan

ikut berpartisipasi dalam rangka memperingati HUT ke-58 Kesad tahun 2003 tanggal
26 oktober 2003 di wilayah Pekanbaru, adapun bentuk partispasinya dana sesuai
rencana kegiatan yang telah disusun panitia (terlampir).
3. Demikian disampaikan kepada pimpinan, untuk menjadi periksa dan terima

kasih atas kerjasamanya.
KETUA PANITIA
Dr. EKO KUSWANDONO
Tembusan :


PANITIA HUT KE 58 KESAD TAHUN 2003 Lampiran : Ketua Panitia HUT ke 58 Kesad Th
2003
Nomor : B / / PHKAD / X /
2003
Tanggal : Oktober
2003
A. Sunatan Massal
1. Hari / Tanggal : Kamis, 23 Oktober 2003
2. Pukul : 09.00 Wib s/d selesai
3. Tempat : Panti Asuhan
4. Sasaran : 50 orang
5. Kebutuhan Biaya : - Biaya Operasi + obat-obatan
@ Rp. 100.000,- x 50 orang = Rp.
5.000.000,-
- Kain sarung @ Rp. 25.000,- x 50 orang = Rp.
1.250.000,-
- Peci @ Rp. 20.000,- x 50 orang = Rp.
1.000.000,-
- Sandal Jepit @ Rp. 5.000,- x 50 orang = Rp.
250.000,-
Jumlah = Rp.
7.500.000,-
B. Pengobatan Massal
1. Hari / Tanggal : Selasa, 21 Oktober 2003
2. Pukul : 09.00 Wib s/d selesai
3. Tempat : Tenayan Kecamatan Bukit Raya
4. Sasaran : 150 orang
5. Kebutuhan Biaya : - Makan + Snak Petugas @ Rp. 15.000, x 10 orang = Rp.
150.000,-
- Transportasi = Rp.
250.000,-
- Obat-obatan = Rp.
5.000.000,-
Jumlah = Rp.
5.400.000,-
Jumlah (a + b ) Rp. 7.500.000,- + Rp. 5.400.000,- =

Rp.12.900.000,-
(Dua belas juta sembilan ratus ribu rupiah)
KETUA PANITIA
Dr. EKO KUSWANDONO

PANITIA HUT KE 58 KESAD TAHUN 2003 Pekanbaru, Oktober 2003
Nomor : B / / PHKAD/ X / 2003

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan dukungan partisipasi
Dana untuk memperingati HUT ke
58 Kesad. Tahun 2003. Kepada:
Yth, PT. YEKATRIA FARMA
Di
Surakarta
1. Menunjuk Surat Telegram Ka Kesdam I/BB Nomor : ST/54/2003 tanggal

26 September 2003, tentang pelaksanaan acara HUT ke-58 Kesad tahun 2003.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada pimpinan berkenan

ikut berpartisipasi dalam rangka memperingati HUT ke-58 Kesad tahun 2003 tanggal
26 oktober 2003 di wilayah Pekanbaru, adapun bentuk partispasinya disarankan
berupa kaos olahraga sebanyak 30 buah, dengan harga @ Rp. 30.000,- dan spanduk
1(satu) buah Rp. 100.000,-, sehingga total dana yang dibutuhkan sebanyak Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) dan perlu diinformasikan bahwa sarana olahraga
tersebut akan digunakan untuk pertandingan tenis lapangan dengan pemain para
dokter di wilayah Pekanbaru dan sekitarnya.
3. Demikian disampaikan kepada pimpinan, untuk menjadi periksa dan terima

kasih atas kerjasamanya.
KETUA PANITIA
Dr. EKO KUSWANDONO
Tembusan :


Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Pengiriman data materi
Di
PEKANBARU
1. Menunjuk Nota Telpon Ka Kesdam I/BB tanggal 15 Agustus 2003, tentang

permintaan materi dalam rangka pembuatan Profil Kesad.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilaporkan kepada Dan tentang data
materi Rumkit Tk. IV Pekanbaru yang terdiri dari :
a. Fasilitas yang dimiliki.
b. Kemampuan Rumah Sakit / Instalasi Kesehatan.
c. Hal-hal yang menonjol.
d. Foto-foto kegiatan yang menonjol.
Adapun data selengkapnya terlampir.
3. Demikian dilaporkan kepada Dan, untuk menjadi periksa.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Ka Kesdam I/BB Up. Kasi Tuud Kesdam I/BB.

RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Pekanbaru, Juni 2003
Nomor : B / / VI / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban temuan Tim Wasrik Itjen
Dephan Rumkit Tk. IV Pekanbaru Kepada:
Yth, KA KESDAM I/BB
Di
MEDAN
1. Menunjuk :
a. Surat Irdam I/BB Nomor : B/26/VI/2003 tanggal 3 Juni 2003, tentang
temuan Tim Wasrik Itjen dephan di jajaran Kodam I/BB.
b. Surat Ka Kesdam I/BB Nomor : B/409/VI/2003 tanggal 05 Juni 2003,
tentang Temuan Tim Wasrik Itjen Dephan di Jajaran Kesdam I/BB.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dilaporkan kepada Ka , tentang jawaban

temuan Tim Wasrik Itjen Dephan di Jajaran Kodam I/BB terhadap Rumkit Tk. IV
Pekanbaru dari tanggal 21 s/d 22 Mei 2003. Adapun daftar jawaban terlampir.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Irdam I/BB.
2. Asrendam I/BB.
3. Ka Kudam I/BB.
Nomor : B / / II / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Surat pengantar untuk pengurusan
Penugasan Apoteker Pengelola
An. Aswalmi Gusmita, Ssi. Apt. Kepada:
Yth, KA DINKES TK. I PROP.

RIAU
Di
Pekanbaru
1. Menunjuk :
a. Surat Lamaran An. Aswalmi Gusmita, Ssi. Apt tanggal 12 Januari 2003,
tentang penerimaan Tenaga Apotoker Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
b. Rumkit Tk. IV Pekanbaru tidak mempunyai tenaga Apoteker.
2. Sesuai dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada Ka untuk dapat kiranya
memberikan Surat Penugasan Apoteker Pengelola yang digunakan untuk persyaratan
bertugas di Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
Adapun data-data yang bersangkutan sebagai berikut :
Nama : Aswalmi Gusmita, Ssi. Apt
Tempat / tanggal lahir : Pekanbaru, 31 Oktober 1979
Pendidikan : Sarjana Apoteker F-MIPA Univ. Andalas Padang
Tahun : 2002.
3. Demikian disampaikan kepada Ka, untuk menjadikan periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT

Dr. EKO KUSWANDONO
Tembusan :
1. Ka Kesdam I/BB.
3. Pa Urdal Rumkit Pekanbaru.

Nomor : B / / II / 2003
Klasifikasi : Biasa
Perihal : Laporan Alkes Utama
Yth, KA KESDAM I / BB
Di
MEDAN
1. Menunjuk Surat Ka Kesdam I/BB Nomor : B / 66 / I / 2003 tangga 16 Januari

2003, tentang Laporan Alkes utama Rumkit Jajaran Kesdam I/BB.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilaporkan kepada Ka tentang Laporan

Alkes Utama Rumkit Tk. IV Pekanbaru, sesuai dengan format terlampir.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Pekanbaru, Mei 2003
Nomor : B / / V / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon dukungan alat
Incenerator. Kepada:
Di
PEKANBARU
1. Menunjuk.
a. Dasar Surat Walikota Pekanbaru Nomor : 660/31/Bapedal/569 tanggal
30 April 2003, tentang Instalasi Pengolahan Air Limbah dan Incenerator
dilingkungan Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
b. Pertimbangan Staf Rumkit Tk. IV Pekanbaru tentang perlunya Instalasi
Pengolahan Air Limbah dan Incenerator untuk kebutuhan Rumkit Tk. IV
Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilaporkan kepada Dan bahwa Intalasi
pengolahan air limbah dan Incenerator di Rumkit Tk. IV Pekanbaru belum optimal,
mengingat alat untuk pengolahan air limbah masih terbatas dan disarankan kepada
Dan untuk pengajuan ke Komando Atas sebuah alat pengolahan limbah medis padat
(incenerator).

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Dan Rem 031/WB.

2. Ka Kesdam I/BB
3. Walikota Pekanbaru.

2003
Nomor : B / / IX / 2003
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Jenazah. Kepada:
Yth, DIREKTUR RSUD

PEKANBARU
Di
PEKANBARU
1. Menunjuk.
a. Surat Direktur RSUD Pekanbaru nomor : 478/Yan.Med Umum/RSUD/
2003, tanggal 03 September 2003, tentang jenazah yang berada pada instalasi
pemulasaran jenazah RSUD Prop. Riau.
b. Hasil koordinasi tanggal 5 September 2003 di Makorem 031/WB,
tentang tindak lanjut jenazah 3 orang yang berada di RSUD Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohonkan kepada Dir untuk
berkenan mengizinkan jenazah atas nama :
a. Nama : Sudiono alias Gondrong, Umur : -
Jenis kelamin : Laki-laki, agama : - Alamat : Lampung
b. Nama : Ilyas alias Doni, Umur : -
Jenis kelamin : Laki-laki, agama : - Alamat : Aceh
c. Nama : Iskandar Umur : -
Jenis kelamin : Laki-laki, agama : - Alamat : Aceh
Untuk diambil dan akan dikebumikan sesuai dengan saran dari pihak RSUD dan hasil
koordinasi dengan Poltabes Kota Pekanbaru tidak ada masalah bila jenazah akan
dikebumikan.
3. Perlu diinformasikan bahwa menurut rencana jenazah akan diambil pada hari
Sabtu tanggal 6 September 2003 oleh pihak yang berkepentingan.
4. Demikian disampaikan kepada Dir, untuk menjadi periksa dan atas

kerjasamanya diucapkan terima kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT

TINGKAT IV / PEKANBARU
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Dan Rem 031/WB Up. Kasi Pers Rem 031/WB.

3. Ka Instalasi Pemulasaran Jenazah RSUD.

RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Pekanbaru, Juli 2003
Nomor : B / / VII / 2003

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon dukungan untuk rehabilitasi
Jalan sekitar Rumkit TNI-AD. Kepada:
Yth, DIREKTUR PT. ALAM RAYA
Di
KUALU
1. Dasar rencana rehabilitasi jalan sekitar Rumah Sakit TNI-AD Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada Dir untuk dapat
membantu kegiatan rehabilitasi jalan tersebut, dengan panjang 35 meter, lebar 5
meter dan memerlukan + 7 ton Aspal Hotmix.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Dan Rem 031/WB.

2. Ka Kesdam I/BB
3. Dan Dim 0313/ Kampar.

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Perubahan nama Giro. Kepada:
Yth, PIMPINAN BANK BNI `46
Di
PEKANBARU
1. Menunjuk Juklak Dirjen Rensishan Dephan RI nomor :

Juklak/03/XI/2001/DJRSH tanggal 14 Nopember 2001, tentang Pengelolaan Dana
Rumkit Hasil Pelayanan Kesehatan Masyarakat Umum.
2. Sesuai dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada Pimpinan Bank BNI`46
Pekanbaru untuk berkenan merubah nama Giro dari Rumkit Tk. IV Pekanbaru
menjadi Bendaharawan Rumkit Tk. IV Pekanbaru. Hal ini sehubungan dengan aturan
yang berlaku saat ini.
3. Demikian disampaikan kepada Pimpinan, atas kerjasamanya diucapkan terima

kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, September
2003
Nomor : B / / IX / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman iklan penerbitan
Majalah Warta Kesad. Kepada:
Yth, KASUBDITBINCAB
DITKESAD
SELAKU PEMIMPIN
REDAKSI
Di
JAKARTA
1. Menunjuk Surat Kasubditbincab Ditkesad selaku Pemimpin Redaksi nomor :

B/05/VIII/2003/WK tanggal 21 Agustus 2003, tentang penerbitan majalah Warta
Kesad.
2. Sesuai dengan butir satu diatas, dikirimkan kepada Ka tentang partisipasi

dalam pemasangan iklan Rumah Sakit di Majalah Warta Kesad. Adapun data
3. Demikian disampaikan kepada Ka, untuk mejadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Ka Kesdam I/BB
Nomor : B / / VII / 2004

Klasifikasi : Biasa
Lampiran :
Perihal : Permintaan iuran pembelian cendramata
Dalam rangka Sertijab Dandim 0301/Pbr. Kepada :
Yth, 1. Dandenkesyah 01.04.06

2. Dandenpom I/5.
3. Dandenzibang.
4. Dandenpal.
5. Dandenbekang
di
Pekanbaru
1. Menunjuk :
a. Sertijab Dandim 0301/Pekanbaru tanggal 22 Juli 2004.
b. Kesepakatan bersama antara Dan/Ka Disjan wilayah Korem
031/Wirabima.
2. Sesuai dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada Dan/Ka Disjan Yah Rem
031/Wirabima untuk memberikan dana pembelian cendramata Sertijab Dandim
0301/Pekanbaru Letnan Kolonel Inf M. Sofwat Nasution berupa 1 (satu) bentuk
cincin dan 1 (satu) buah kain songket dengan harga sebesar Rp. 1.000.000,- (satu
juta rupiah). Adapun daftar iuran terlampir.
3. Demikian disampaikan kepada Dan/Ka Disjan Yah Rem 031/WB, untuk

menjadi periksa.
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Lampiran : Surat Karumkit Tk. IV
Pekanbaru
Nomor : B/ / VII /
2004
Tanggal : Juli 2004
RINCIAN IURAN PEMBELIAN CENDRAMATA
NO SATUAN JUMLAH IURAN (Rp) TANDA TANGAN
1. DANDENKESYAH 01.04.06 Rp. 200.000,- 1 …………………………..

2. DANDENPOM I/5 Rp. 200.000,- 2. …………………….
3. DANDENZIBANG Rp. 200.000,- 3 …………………………..
4. DANDENPAL Rp. 200.000,- 4. …………………….
5. DANDENBEKANG Rp. 200.000,- 5 …………………………..
JUMLAH Rp. 1.000.000,-
KEPALA RUMAH SAKIT
dr. EKO KUSWANDONO

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, September
2003
Nomor : B / / IX / 2003
Klasifikasi : Biasa
Perihal : Permintaan iuran cendramata
Sertijab Dan Den POM I/5. Kepada:
Yth, 1. Dan Denkesyah 01.04.06

2. Dan Den Bek-Ang I-44-
06.
3. Dan Den Pal.
4. Dan Den Zibang.
Di
Pekanbaru
1. Menunjuk :
a. Sertijab Dan Den POM I/5 Pekanbaru tanggal 17 September 2003, di
Aula Den POM I/5.
b. Kesepakatan bersama antara Dan/Ka Disjan wilayah Korem
031/Wirabima.
2. Sesuai dengan butir satu diatas, dimohonkan kepada Dan/Ka Disjan Yah Rem
031/Wirabima untuk berkenan memberikan dana pembelian cendramata Sertijab Dan
Den POM I/5 Letnan Kolonel CPM L. Toruan berupa 1 (satu) bentuk cincin dengan
harga sebesar Rp. 1.050.000,- (satu juta lima puluh ribu rupiah). Adapun daftar iuran
terlampir.
3. Demikian disampaikan kepada Dan/Ka Disjan Yah Rem 031/WB, untuk

menjadi periksa.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Lampiran : Surat Ka Rumkit Tk. IV
Pekanbaru
Nomor : B/ / IX /
2003
Tanggal : September
2003
RINCIAN IURAN PEMBELIAN CENDRAMATA
NO SATUAN JUMLAH IURAN (Rp) TANDA TANGAN
1. Rp. 262.500,-
DAN DENKESYAH 01.04.06 1 …………………………..
2. Rp. 262.500,-
DAN DEN BEK-ANG I-44-06 2. …………………….
3. Rp. 262.500,-
DAN DEN PAL 3 …………………………..
4. Rp. 262.500,-
DAN DEN ZIBANG 4. …………………….
JUMLAH Rp. 1.050.000,-
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

BUKIT BARISAN
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.06 Pekanbaru, Mei 2003
Nomor : B / / V / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon dukungan Incenerator
Kepada:
Yth, KA KESDAM I/BB
Di
MEDAN
1. Menunjuk.
a. Surat Walikota Pekanbaru Nomor : 660.31/Bapedalda/569 tanggal 30
April 2003, tentang hasil pemantauan Bapelda Kota Pekanbaru dan
Kementrian Lingkungan Hidup Wilayah Sumatera bahwa, Rumkit Tk. IV
Pekanbaru belum memiliki Instalasi Pengolahan Air Limbah dan Incenerator.
b. Surat Ka Rumkit Tk. IV Pekanbaru Nomor : B/52/V/2003 tanggal 26
Mei 2003, tentang permintaan pengadaan Incenerator ( Alat Pengolahan
Limbah Medis Padat).
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilanjutkan permohonan kepada Ka

Kesdam I/BB untuk dapat kiranya Rumkit Tk. IV Pekanbaru memiliki Incenerator.

WILAYAH 01.04.06
Dr. MOCHAMAD MUNIF

Tembusan :
1. Dan Rem 031/WB.

2. Walikota Pekanbaru.
4. Ka Urminkes Denkesyah 01.04.06 Pekanbaru.
BUKIT BARISAN
PPBP-AD PEMBANTU PEKANBARU Pekanbaru, Mei 2003
Nomor : B / / V / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon dukungan biaya Rikkes II
Cata Pk. Ta. 2003
Kepada:
Yth, DAN REM 031/WB
Di
PEKANBARU
1. Menunjuk :
a. Surat Perintah Dan Rem 031/WB Nomor : Sprin/95/III/2003 tanggal 31
Maret 2003, tentang penunjukan dalam Jabatan Panitia penerimaan Cata PK
TA. 2003 Sub Panda I D Pekanbaru.
b. Surat Palang Ajen Rem 031/WB Nomor : B/08/III/2003 tanggal 28

Maret 2003, tentang daftar nama Cata PK TA. 2003 yang mengikuti Seleksi
Kesehatan II An. Aroziduhu Halawa No. Pendaftaran 001 Cata PK TA. 2003
dkk 72 orang.
2. Sesuai dengan butir satu diatas, diajukan kepada Dan, biaya Rikkes II Cata PK
TA. 2003 dengan perincian sebagai berikut :
a. Pemeriksaan Rontgen :
73 x Rp. 40.000,- = Rp. 2.920.000,-
b. Pemeriksaan E.K.G :
73 x Rp. 25.000,- = Rp. 1.825.000,-
c. Pemeriksaan Laboratorium :
1. Urine Rutin : 73 x Rp. 18.000,- = Rp. 1.314.000,-
2. Darah Rutine : 73 x Rp. 18.000,- = Rp. 1.314.000,-
3. Kimia Darah : 73 x Rp. 76.000,- = Rp. 5.548.000,-
Jumlah = Rp. 12.921.000,-
( Dua belas juta sembilan ratus dua puluh satu ribu rupiah ).

selanjutnya.

WILAYAH 01.04.06
Dr. MOCHAMAD MUNIF
Tembusan :
1. Ka Kesdam I/BB.
2. Palan Ajen Rem 031/WB.
3. Pa Pekas Gabrah Na.2.03.04.
4. PPBP-AD Pembantu Pekanbaru.
BUKIT BARISAN
PPBP-AD PEMBANTU PEKANBARU Pekanbaru, Mei 2003
Nomor : B / / V / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon dukungan biaya Rikkes II
CATAR AKMIL Ta. 2003
Kepada:
Yth, DAN REM 031/WB
Di
PEKANBARU
1. Menunjuk :
a. Surat Perintah Dan Rem 031/WB Nomor : Sprin/107/IV/2003 tanggal
11 April 2003, tentang penunjukan dalam Jabatan Panitia penerimaan Catar
Akmil TA. 2003 Sub Panda ID Pekanbaru.
b. Surat Palang Ajen Rem 031/WB Nomor : B/20/V/2003 tanggal 23 Mei

2003, tentang daftar nama Catar Akmil TA. 2003 yang mengikuti Seleksi
Kesehatan II An. Sujarwadi No. 1400001/Catar/Akmil/2003 dkk 7 orang.
2. Sesuai dengan butir satu diatas, diajukan kepada Dan, biaya Rikkes II Catar
Akmil TA. 2003 dengan perincian sebagai berikut :
a. Pemeriksaan Rontgen :
8 x Rp. 40.000,- = Rp. 320.000,-
b. Pemeriksaan E.K.G :
8 x Rp. 25.000,- = Rp. 200.000,-
c. Pemeriksaan Laboratorium :
1. Urine Rutin : 8 x Rp. 18.000,- = Rp. 144.000,-
2. Darah Rutine : 8 x Rp. 18.000,- = Rp. 144.000,-
3. Kimia Darah : 8 x Rp. 76.000,- = Rp. 608.000,-
Jumlah = Rp. 1.416.000,-
( Satu juta empat ratus enam belas ribu rupiah ).

selanjutnya.

WILAYAH 01.04.06
Dr. MOCHAMAD MUNIF
Tembusan :
1. Ka Kesdam I/BB.
2. Palan Ajen Rem 031/WB.
3. Pa Pekas Gabrah Na.2.03.04.
4. PPBP-AD Pembantu Pekanbaru.
Nomor : B / / V / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengolahan air limbah.
Kepada:
Yth, BAPAK WALIKOTA

PEKANBARU
Di
PEKANBARU
1. Menunjuk :
a. Dasar Surat Walikota Pekanbaru Nomor : 660/31/Bapedal/569 tanggal
30 April 2003, tentang Instalasi Pengolahan Air Limbah dan Incenerator
dilingkungan Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
b. Pertimbangan Staf Rumkit Tk. IV Pekanbaru tentang perlunya Instalasi
Pengolahan Air Limbah dan Incenerator untuk kebutuhan Rumkit Tk. IV
Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilaporkan kepada Bapak Walikota

bahwa Intalasi pengolahan air limbah dan Incenerator di Rumkit Tk. IV Pekanbaru
belum dimiliki, dan hal ini sudah dilaporkan ke Komando Atas, untuk menunggu
realisasinya.
3. Demikian disampaikan kepada Bapak Walikota, untuk menjadi periksa dan

KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Dan Rem 031/WB.

2. Ka Kesdam I/BB
BUKIT BARISAN
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.06 Pekanbaru, April 2003
Nomor : B / / II / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1( satu ) bendel.
Perihal : Laporan situasi Poliklinik Perawang
Sebagai sarana penunjang Kesehatan
TNI-AD Kepada:
Yth, KA KESDAM I/BB
Di
MEDAN
1. Menunjuk :
a. Surat Panglima Kodam I/Bukit Barisan No. B/459/IV/2003, tanggal 7
April 2003 tentang Undangan menghadiri rapat kerja bidang logistik tahun
2003.
b. Rapat kerja bidang logistik tahun 2003, tanggal 15 April 2003 tentang
pengarahan Asisten Logistik dalam pemberdayaan bidang kesehatan TNI-AD
termasuk Rumkit dan Poliklinik jajaran Kesdam I/BB.
c. Rapat Koordinasi Bidang Kesehatan tahun 2003, tanggal 15 April 2003
tentang pengarahan Ka Kesdam I/BB dalam penekanan ulang petunjuk
pimpinan bidang kesehatan TNI-AD, termasuk Rumkit dan Poliklinik jajaran
Kesdam I/BB.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilaporkan kepada Ka bahwa Poliklinik

Perawang merupakan asset Kesehatan TNI-AD dan operasinya dibawah Komando
Denkesyah 01.04.06 Pekanbaru, tetapi sampai saat ini masih dalam proses perkara di
Mahkamah Agung dengan Dr. Azwarly Akbar dan masih diurus oleh Letkol Ckm Dr.
Said Zulfikry (Dan Denkesyah 01.04.06 Pekanbaru yang lama), mohon kepada Ka
untuk dapat membantu menyelesaikan masalah Poliklinik Perawang sebagaimana
mestinya. Adapun data situasi Poliklinik Perawang secara lengkap terlampir.

selanjutnya.

WILAYAH 01.04.06
Dr. MOCHAMAD MUNIF

Tembusan :
1. Dan Rem 031/WB.

2. Aslog Kasdam I/BB
4. Ka Poliklinik Perawang.
5. Ka Urminlog Denkesyah 01.04.06 Pekanbaru.

Perihal : Pemberitahuan
Kepada:
Yth, Kepala Bagian
Di
1. Dasar pengumuman Apel Waka Rumkit Tk. IV Pekanbaru tanggal 14 Februari

2003, Tentang Pelaksanaan Jam Komandan. Yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin.
Tanggal : 17 Februari 2003.
Jam : 08.00 Wib.
Tempat : Aula Rumkit Tk. IV Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, diharapkan kepada Ka Bagian Rumkit

Tk. IV Pekanbaru untuk dapat hadir pada jam komandan tersebut. Daftar nama
terlampir.
3. Demikian disampaikan, untuk menjadi perintah.
KA BANGSAL
TUKIMIN
Tembusan :


RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU
DAFTAR NAMA NAMA PERSONIL YANG MENGIKUTI JAM KOMANDAN
NO NAMA NAMA RUANGAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1. Firdaus UGD 1._________________
2. Laksanawati UGD 2.____________________
3. Ismasni Polpa 3._________________
4. Nurhasni Informasi 4.____________________
5. Nopemi Informasi 5._________________
6. Baharuddin Yankesmasum 6.____________________
7. Lina Yankesmasum 7._________________
8. Marniati Yankesmasum 8.____________________
9. P. Sitanggang Labor 9._________________
10. Yurmailis Labor 10.___________________
11. Nurmina Sinaga Urdal 11.________________
12. Inong Rosmaini Urdal 12.___________________
13. Asima Pasaribu Urdal 13.________________
14. E. Ginting Polgi 14.__________________
15. Dewi Polgi 15.________________
16. Ali Basya Rontgen 16.__________________
17. Chairunisa Rontgen 17.________________
18. Anih Sumaryati VIP 18.__________________
19. Tris Ira Yuni VIP 19._______________
20. Hj. Ermalis Walil Bangsal Mawar 20.__________________
21. H. Sinaga Bangsal Mawar 21._______________
22. Eriwati Bangsal Mawar 22.__________________
23. Mardiyati Bangsal Mawar 23._______________
24. Afnidar Bangsal Mawar 24.__________________
25. Nura`ini Bangsal Mawar 25._______________
26. Evernalis Bangsal Mawar 26.__________________
KA BANGSAL
TUKIMIN

RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU
DAFTAR NAMA NAMA PERSONIL YANG MENGIKUTI JAM KOMANDAN
NO NAMA NAMA RUANGAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1. Ratnawilis Apotik 1._________________
2. Desmawati Apotik 2.____________________
3. Nurhayati OK 3._________________
4. Andra Alfizon OK 4.____________________
5. Nopemi Yankesmasum 5._________________
Nomor : B / / IV / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Laporan hasil pelaksanaan donor
darah rangka HUT Korem 031/WB
Ke-44 Kepada:
Yth, DAN REM 031/WB
Di
PEKANBARU
1. Menunjuk Surat Komandan Korem 031/WB nomor : B/171/IV/2003 tanggal

09 April 2003, tentang pelaksanaan dan peserta donor darah dalam rangka HUT
Korem ke-44.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dilaporkan kepada Dan, tentang hasil
donor darah dalam rangka HUT Korem ke-44, yang dilaksanakan pada tanggal 14
April 2003 di Aula Makoren 031/WB. Adapun hasil pelaksanaannya sebagai berikut :
a). Korem 031/WB 12 orang

b). Kodim 0301 Pekanbaru 7 orang
c). Yon Arhanudse 13/BS 5 orang
d). Den POM 12 orang
e). Den Pal 4 orang
f). Den Zibang 3 orang
g). Denkesyah 01.04.06 1 orang
Jumlah 44 orang
Dari peserta terdaftar 44 orang, yang memenuhi syarat 36 orang, yang tidak
memenuhi syarat 8 orang.
KEPALA RUMAH SAKIT

SELAKU
KETUA SEKSI SOSIAL
HUT KOREM 031/WB KE-44
Dr. EKO KUSWANDONO
Tembusan :
1. Ka Kesdam I/BB
3. Dan Dim 0301/Pekanbaru
4. Dan Yon Arhanudse 13/BS.
5. Dan / Ka Disjan Se-yah Rem 031/WB

Nomor : B / / V / 2003
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permintaan obat DPK I Kepada:
Di
PEKANBARU
1. Dasar Perintah Lisan Ka Rumkit Tk. IV Pekanbaru tanggal 27 Mei 2003,

tentang permintaan obat DPK I.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas, dilaporkan kepada Dan, tentang
permintaan obat DPK I untuk Rumkit Tk. IV Pekanbaru. Adapun daftar terlampir
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Ka Kesdam I/BB
Nomor : B / / IV / 2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban Permohonan izin praktek
di Rumkit TNI-AD Pekanbaru Kepada:
Yth, DIREKTUR AKBID

DHARMA HUSADA
Di
PEKANBARU
1. Surat Direktur Akbid Dharma Husada Pekanbaru nomor : 94/AKB/IV/2004

tanggal 12 April 2004, tentang permohonan izin praktek di Rumkit TNI-AD
Pekanbaru.
Mahasiswa/i Akbid Dharma Husada Pekanbaru.
kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Kakesdam I/BB.
Nomor : B / / IV / 2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Yth, DIREKTUR AKPER

DHARMA HUSADA
Di
PEKANBARU
1. Surat Direktur Akper Dharma Husada Pekanbaru nomor : 95/AKP/IV/2004

tanggal 12 April 2004, tentang permohonan izin praktek di Rumkit TNI-AD
Pekanbaru.
Mahasiswa/i Akper Dharma Husada Pekanbaru.
kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT

Dr. EKO KUSWANDONO
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB.
Nomor : B / / I / 2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Yth, KEPALA SMAK YAYASAN

ABDURRAB
Di
PEKANBARU
1. Surat Kepala SMAK Yayasan Abdurrab Pekanbaru nomor :

32/SMAK/YAR/B/XII/2003 tanggal 09 Desember 2003, tentang Praktek Kerja
Lapangan di Rumkit TNI-AD Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas disampaikan kepada Ka, bahwa pada
prinsipnya Rumkit TNI-AD Pekanbaru menyetujui permohonan izin Praktek Kerja
Lapangan Siswa SMAK Yayasan Abdurrab Pekanbaru dibagian Laboratorium, yang
akan dilaksanakan pada tanggal 19 Januari 2004 sampai 21 Februari 2004 (selama 1
(satu) bulan), dengan jumlah maksimal 5 (lima) orang tiap kelompoknya.
kasih.
KEPALA RUMAH SAKIT

Dr. EKO KUSWANDONO
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB.
Nomor : B / / VII / 2003

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
An Serda (K) Lina Nrp. 21000148990481
Kepada:
Di
PEKANBARU
1. Menunjuk Surat Permohonan izin sekolah An. Serda (K) Lina Nrp.
21000148990481 tanggal 02 Juli 2003, tentang permohon izin sekolah Akademi
Kebidanan Prima Husada.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dimohonkan kepada Dan, untuk dapatnya
memberi izin sekolah An. Serda (K) Lina Nrp. 21000148990481 di Akademi
Kebidanan Prima Husada TA 2003 dan perlu diinformasikan bahwa selama mengikuti

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT

Dr. EKO KUSWANDONO
Tembusan :
1. Ka Kesdam I/BB
Nomor : B / / VII / 2003

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Persetujuan izin sekolah
A.n Tks Hermawati dkk 2 orang
Kepada:
Yth, 1. TKS HERMAWATI

2. TKS SITI AMINAH
3. TKS EFENDY. S
Di
PEKANBARU
1. Menunjuk Surat Permohonan izin sekolah An. Tks Hermawati tanggal 14 Juli
2003, tentang permohon izin sekolah Akademi Kebidanan Prima Husada dkk 2 orang.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas diberitahukan kepada tersebut alamat

diatas, bahwa Kepala Rumah Sakit TNI-AD Pekanbaru memberi izin sekolah di
Akademi Kebidanan Prima Husada TA 2003 dan selama mengikuti pendidikan tidak
mengganggu kedinasan serta biaya ditanggung sendiri.
3. Demikian disampaikan, untuk menjadi maklum.
KEPALA RUMAH SAKIT

Dr. EKO KUSWANDONO
Tembusan :

Nomor : B / / II / 2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan izin Kuliah
S1 SKM di SETIKES RIAU
An Kapten CKM Wayan Supadno.
Kepada:
Di
PEKANBARU
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WAYAN SUPADNO
Pangkat/NRP : KAPTEN CKM / 1930008740667
Jabatan : WAKA RUMKIT TK. IV PEKANBARU
Menghadap kepada Dan untuk mohon ijin melanjutkan kuliah S1 Kesehatan

Masyarakat (SKM) di SETIKES RIAU, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak mengganggu jam dinas.
2. Biaya ditanggung sendiri.
Demikian disampaikan kepada Dan, untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
HORMAT SAYA
WAYAN SUPADNO
KAPTEN CKM NRP. 1930008740667
Tembusan :

Pekanbaru, 04 Februari 2004
Perihal : Permohonan izin Kuliah

S1 SKM di STIKES RIAU
An Kapten CKM Wayan Supadno. Kepada:
Yth, KA RUMKIT TK. IV

PEKANBARU
Di
PEKANBARU
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WAYAN SUPADNO
Pangkat/NRP : KAPTEN CKM / 1930008740667
Jabatan : WAKA RUMKIT TK. IV PEKANBARU
Menghadap kepada Ka untuk mohon ijin melanjutkan kuliah S1 Kesehatan

Masyarakat (SKM) di STIKES RIAU, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak mengganggu jam dinas.
2. Biaya ditanggung sendiri.
Demikian disampaikan kepada Ka, untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
HORMAT SAYA
WAYAN SUPADNO
KAPTEN CKM NRP. 1930008740667
Tembusan :
Nomor : B / / II / 2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan izin Kuliah S1 SKM
An Kapten CKM Wayan Supadno
Kepada:
Di
PEKANBARU
1. Menunjuk Surat Permohonan kuliah tanggal 04 Februari 2004, tentang

Permohonan kuliah S1 SKM di STIKES RIAU An. Kapten CKM Wayan Supadno
NRP. 1930008740667.
memberi izin kuliah S1 Kesehatan Masyarakat (SKM) di STIKES RIAU An. Kapten
CKm Wayan Supadno NRP. 1930008740667.

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT

Dr. EKO KUSWANDONO
Tembusan :

BUKIT BARISAN
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.06 Pekanbaru, Juli 2003
Nomor : B / / VII / 2003

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
An Pns Priarsi Eriwati Nip. 030133655
Kepada:
Di
PEKANBARU
1. Menunjuk Surat Permohonan izin sekolah An. Priarsi Eriwati Nip. 030133655
tanggal 10 Juli 2003, tentang permohon izin sekolah Akademi Kebidanan Prima
Husada.
memberi izin sekolah An. Pns Priarsi Eriwati Nip. 030133655 di Akademi Kebidanan
Prima Husada TA 2003 dan perlu diinformasikan bahwa selama mengikuti

selanjutnya.
KEPALA RUMAH SAKIT

Dr. EKO KUSWANDONO
Tembusan :
1. Ka Kesdam I/BB
Nomor : B / / VII / 2003

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Laporan data Alkes, pemakaian dan
Penerimaan obat Rumkit Tk. IV Pekanbaru Kepada:
Di
PEKANBARU
1. Dasar Surat Dan Denkesyah 01.04.06 Pekanbaru nomor : B/113/VI/2003

tanggal 05 Juni 2003, tentang pengiriman laporan Alkes dan Penerimaan serta
pemakaian obat TW I, TW II Tahun 2003.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dilaporkan kepada Dan, tentang data
alkes dan penerimaan serta pemakaian obat TW I dan TW II Rumkit Tk. IV
Pekanbaru. Adapun data selengkapnya terlampir.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :

Nomor : B / / VII / 2003

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Laporan data Alkesgi dan Personel Gigi
Yth, KA KESDAM I/BB
Di
MEDAN
1. Dasar Surat Ka Kesdam I/BB nomor : B/423/VI/2003 tanggal 01 Juni 2003,
tentang umpan balik data Alkesgi dan Personel Gigi.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dilaporkan kepada Ka, tentang data
Alkesgi dan Personel Gigi Rumkit Tk. IV Pekanbaru. Adapun data selengkapnya
terlampir.
KEPALA RUMAH SAKIT
Dr. EKO KUSWANDONO

Tembusan :
1. Dan Denkesyah 01.04.06 Pekanbaru

Nomor : B / / I / 2004
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Bendaharawan Rumkit Hasil
Yankesmasum Rumkit Tk. IV Pekanbaru Kepada:
Yth, KA KESDAM I/BB
Di
MEDAN
1. Dasar Surat Dirkesad nomor : B/853/XII/2003 tanggal 16 Desember 2003,

tentang Pengajuan nama Bendaharawan Rumkit hasil Yankesmasum.
2. Sehubungan dengan butir satu diatas dilaporkan kepada Ka, tentang pengajuan
nama Bendaharawan Rumkit Tk. IV Pekanbaru dengan data sebagai berikut :
Nama : Baharuddin
Nrp/Nip : 030175486
Pangkat/Gol : II/d
Jabatan : Tur Min Pers Urdal Rumkit Tk. IV Pekanbaru
KEPALA RUMAH SAKIT

Dr. EKO KUSWANDONO
Tembusan :


Nomor : B / / XI / 2008
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonanan Rekomendasi
Untuk dr. Edy Sukoto
Kepada:

Kotamadya Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Menunjuk Surat Lamaran A.n. dr. Edy Sukoto tanggal 12 Oktober 2005,
tentang melaksanakan masa bakti PTT di Rumah Sakit Tingkat IV 01.07.04.
2. Sesuai dengan butir satu diatas, di mohon kepada Ka untuk dapatnya

Rekomendasi tentang pelaksanaan masa bakti PTT A.n. dr. Edy Sukoto di
Rumah Sakit Tingkat IV 01.07.04, terhitung tanggal 09 Desember 2005.
3. Adapun penggajiannya telah diatur oleh Rumah Sakit Tingkat IV

01.07.04 sesuai dengan peraturan yang berlaku.
4. Demikian disampaikan kepada Ka, untuk menjadi periksa dan

Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
Tembusan : dr. Bambang Darmawan, SpPD

1. Danrem 031/WB.
2. Kadinkes Prop. Riau.
4. Paurtuud Rumkit Tk.IV 01.07.04.
RUMAH SAKIT TINGKAT IV PEKANBARU Pekanbaru, 19 Maret 2004
Kepada
Yth, Bapak Pimpinan

Asuransi Sinar Mas
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan terjadinya keterlambatan data penderita yang kami terima dari bagian
perawatan, bersama ini kami kirimkan Tagihan a/n Penderita Tio Cs 18 Orang, dengan jumlah
tagihan sebesar Rp. 1.236.500,- ( Satu juta dua ratus tiga puluh enam ribu lima ratus rupiah
saja ).
Demikian kami sampaikan untuk menjadi maklum. Atas kerja samanya diucapkan terima
kasih
Hormat Kami,
Drs. Baharudin
Bendaharawan

Nomor : B / / XI / 2008
Klasifikasi : Biasa
Perihal : Permohonan Bantuan Obat – Obatan
Untuk Pengobatan Massal Kepada

Propinsi Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau No: 447,1 / Dinkes/
XI / 2008 / 22.51 tanggal 10 November 2008 tentang rencana Bakti Sosial
Pengobatan Massal di Panti Asuhan.
2. Sehubungan hal tersebut di atas, Kepala Dinas berkenan memberikan

dukungan obat – obatan yang di perlukan untuk pengobatan massal di panti
Asuhan Amanah Jln. Sakuntala Ujung, jumlah anak Asuh 100 orang adapun
kebutuhan obat terlampir :

selanjutnya.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
Dr. Bambang Darmawan, SpPD

2. Kasubdin Prasarana Kesehatan
DinkesProp. Riau
Nomor : B / / IV / 2009
Klasifikasi : Biasa
Perihal : Pengajuan Alkes
Mesin Anesthesil Kepada
Yth. Dandenkes 01.04.03

Propinsi Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar kebutuhan Alkes / mesin Anesthesi di Rumkit TK IV 01.07.04

Pekanbaru guna mendukung pelayanan kesehatan di wilayah Korem 031/WB
yang merupakan salah satu wilayah operasi pengamanan perbatasan antar
negara.
2. Sehubungan dasar tersebut di atas, mohon kepada Komandan

berkenan mengajukan dukungan Alkes berupa mesin Anesthesi berhubung
mesin Anesthesi yang ada kondisinya sudah rusak, yang akan digunakan di
kamar operasi Rumkit TK IV 01.07.04 Pekanbaru.
3. Demikian dilaporkan kepada Dan untuk menjadi periksa dan

Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

1. Kapuskes TNI
2. Kakesdam I/BB

Nomor : B / / VII / 2009
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Direktur Akbid

Internasional
di
Pekanbaru
1. Dasar penerimaan mahasiswa Akbid Internasional TA. 2009/2010 .
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon kepada Direktur Akbid

Internasional Pekanbaru untuk dapatnya diterima calon mahasiswa Akbid A.n.
Liza Mosalina No. Ujian 09028 anak dari anggota Rumkit Tk. IV 01.07.04
Pekanbaru.
kasih.
Kepala Rumah Sakit


Tembusan :

Nomor : B / / VII / 2009
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Dokter Spesialis
Kepada

Kotamadya Pekanbaru
di
Pekanbaru



h. dr. Suindra, SpB
i. dr. Welli Zulfikar, SpB
j. dr. Tondi, SpBS
k. dr. Agus, SpS
l. dr. Ismar, SpBedah Anak
kasih.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

1. Kakesdam I/BB

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Dokter Spesialis
Kepada

Kotamadya Pekanbaru
di
Pekanbaru



h. dr. Suindra, SpB (KBD)
i. dr. Masrial, SpSM
j. dr. Tondi, SpBS
k. dr. Agus, SpS
l. dr. Ismar, SpBA
m. dr. Noviardi, SpOG
n. dr. R Sutantri Edi P, SpAn
kasih.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
1. Kakesdam I/BB

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Dokter Spesialis
Kepada

Kotamadya Pekanbaru
di
Pekanbaru


h. dr. Suindra, SpB (KBD)
i. dr. Masrial, SpSM
j. dr. Tondi, SpBS
k. dr. Agus, SpS
l. dr. Ismar, SpBA
m. dr. Noviardi, SpOG
n. dr. R Sutantri Edi P, SpAn
kasih.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

1. Kakesdam I/BB
Nomor : K / / VI / 2009
Klasifikasi : Konfidensial
Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Medan
SURAT PENGANTAR
No Macam Surat Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
1. Laporan Rencana Penerimaan dan (satu) bundel Dikirim dengan hormat,
Pengeluaran Dana Rumkit hasil untuk di jadikan periksa
Yankesmasum Rumkit Tk IV 01.07.04 dan laporan
TA. 2010
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

1. Dirkesad Up. Kasubditbinkeskurehan Ditkesad

2. Asrendam I/BB
3. Kakudam I/BB

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Zuhirman, SpU
Pangkat/Nip :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menangani kejadian-kejadian di Rumkit Tingkat

IV 01.07.04 Pekanbaru yang bersifat insiden, berkenaan dengan berlakunya Undang-Undang
RI No.29 Tahun 2004, tentang praktek kedokteran berkaitan dengan Bab VIII Pasal 37 Ayat 2
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui :
Kepala Rumah Sakit Yang Membuat Pernyataan

Tingkat IV 01.07.04
dr. Bambang Darmawan, SpPD dr. Zuhirman, SpU

Nomor : B / / XII / 2009
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
ke Rumkitban 01.08.03 Batam
A.n. CPNS dr. Rismawati Penda
Tk I. III-b Nip 198206182008122001
Kepada

Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Permohonan Pindah Satuan A.n. CPNS dr. Rismawati Penda
Tk I. III-b 01.08.03 Nip 198206182008122001 tanggal 29 Desember 2009
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, pada prinsipnya Karumkit

Tingkat IV 01.07.04 Pekanbaru tidak keberatan atas permohonan pindah satuan
A.n CPNS dr. Rismawati Penda Tk I. III-b Nip 198206182008122001 dengan
pertimbangan sebagai berikut :
a. Tidak menuntut pergantian biaya perpindahan, rumah dinas.
b. Tidak sedang tersangkut masalah hukum / konduite baik.
3. Demikian disampaikan untuk dapat penyelesaian selanjutnya.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04


Nomor : B / / I / 2010
Klasifikasi : Biasa
ke Rumkitban 01.08.03 Batam
A.n. CPNS dr. Rismawati Gol
III/b Nip 198206182008122001
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Permohonan Pindah Satuan A.n. CPNS dr. Rismawati Gol.
III/b Nip 198206182008122001 Dokter Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru
tanggal 29 Desember 2009
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, bersama ini diteruskan

permohonan pindah satuan A.n CPNS dr. Rismawati, Gol III/b Nip
198206182008122001 Dokter Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru ke Rumkitban
01.08.03 Batam dalam rangka mendampingi suami bekerja.
a. Surat Permohonan bersangkutan.

b. Surat izin nikah
c. Kutipan akte nikah
d. Surat keterangan tempat kerja suami
e. Skep Pengangkatan CPNS
f. Skep jabatan terakhir.
4. Dalam permohonan pindah satuan ini, yang bersangkutan :

a. Tidak menuntut biaya pindah
selanjutnya.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04



Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban Izin Praktek Lapangan
Kepada
Yth. Direktur Akbid

Dharma Husada
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Direktur Akademi Kebidanan Dharma Husada Nomor :

052/AKBID-DH/UM/VIII/09, tentang Permohonan Izin Praktek Lapangan.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas, disampaikan bahwa pada

prinsipnya Rumkit TNI AD mengucapkan terima kasih atas kepercayaannya
dan bersedia memberikan kesempatan praktek bagi mahasiswa Akbid
Dharma Husada. Hal taktis dan teknis dapat dibicarakan di Rumkit TNI AD
Pekanbaru.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

Tembusan :
1. Kakesdam I/BB
3. Pasituud
Nomor : B / / X / 2005
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Praktek Kerja Lapangan
Kepada
Yth. Bapak Pimpinan SMF Ikasari

Yayasan Universitas Riau
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Ketua Panitia PKL SMF Ikasari Nomor : 293/08/01/IX/2005,

tentang PKL Siswa Kelas 3 SMF Ikasari Pekanbaru.

memberikan kesempatan praktek bagi siswa SMF Ikasari. Hal taktis dan teknis dapat
dibicarakan di Rumkit TNI AD Pekanbaru.

PELAKSANA HARIAN
WAYAN SUPADNO
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Direktur Akbid

Dharma Husada
di
Pekanbaru


Pekanbaru.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB
3. Pasituud

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Direktur Akbid

Dharma Husada
di
Pekanbaru


Pekanbaru.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
Tembusan :
1. Kakesdam I/BB
3. Pasituud
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Pekanbaru, Nopember 2009
Nomor : B / / XI / 2009
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 2 (Dua) lembar
Kepada
Yth. Kepala PT. Askes (Persero)

Cabang Utama Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Kepala PT.Askes Cabang Utama Pekanbaru Nomor : 805 /

0401 / 0709, tentang penawaran kerjasama dengan Apotek RS atau dengan
Instalasi Farmasi.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas, dengan ini mengajukan

permohonan kerjasama sebagai Instalasi Farmasi untuk pelayanan obat-obat
DPHO untuk pelayanan peserta Askes Sosial yang dirawat di RS TNI AD
Pekanbaru, sebagai persyaratan dilampirkan Surat Penugasan Apoteker
dan Skep Jabatan dari Panglima.
3. Demikian disampaikan, untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
Mengetahui :
Kepala Rumah Sakit Kainstal Farmasi

Tingkat IV 01.07.04 Rumkit Tk IV 01.07.04
dr. Bambang Darmawan, SpPD M. Enas N, S.Si, Apt
Mayor Ckm NRP 1920001560962 Lettu Ckm NRP 11070041920477
Tembusan :
2. Pasituud
Nomor : B / / XI / 2009
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Pelaksanaan Seleksi Tk I Thp
2 Secapa dan Secaba Reg
TNI AD TP. 2010
Kepada
Yth. Karumkit Tk III

dr. Reksodiwiryo
di
Padang
1. Dasar Surat Pangdam I/BB Nomor : B / 03 / XI / 2009 tanggal 4

November 2009, tentang Pelaksanaan seleksi Tk I Thp 2 Secapa dan Secaba
Reg Cab TNI AD TP. 2010.
2. Sehubungan dengan butir satu di atas, disampaikan kepada Karumkit

Tingkat III dr. Reksodiwiryo bahwa nama-nama yang terlampir adalah benar
Anggota Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru dan apabila tidak ada hal-hal
yang memberatkan Casserdik, mohon kiranya dapat dibantu dalam seleksi
kesehatan Secapa dan Secaba Reg Cab TNI AD TP. 2010
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
dr.Bambang Darmawan, SpPD

Tembusan :
2. Pasituud
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.03 Lampiran
NO NAMA PANGKAT JABATAN KET
1 2 3 4 5
1. dr. Sonya Noviana TKS Dokter Rumkit Tk.

IV 01.07.04
2. Jansis Fitra TKS Perawat Rumkit Tk

IV 01.07.04
Perawat Rumkit Tk
3. Riski Amalia TKS IV 01.07.04
Perawat Rumkit Tk
4. Susanti Br Ketaren TKS IV 01.07.04
Perawat Rumkit Tk
5. Liza Indrayani TKS IV 01.07.04
Dikeluarkan di Pekanbaru
Pada tanggal Oktober 2009
Kepala Rumah Sakit

Tembusan
1. Kakesdam I / BB
Nomor : B / / XI / 2007
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Penghapusan
Alkes untuk Rumkit
Tingkat IV 01.07.04
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar Skep Kasad Nomor Skep / 692 / XII / 1999 tanggal 28 Desember
1999 tentang pengelolahan Alkes TNI-AD .

mengajukan penghapusan Alkes di Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru yang
kondisinya rusak berat tidak dapat difungsikan, Adapun Alkes dengan kondisi
yang rusak berat terlampir :

selanjutnya.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
1. Kapuskes TNI
2. Kakesdam I/BB
Nomor : B / / III / 2010
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Mohon Pinjaman alat berat
Beco (Ekscavator) dan Damtruk
Kepada
Yth. Wali Kota Pekanbaru

Up. Ka Kimpraswil Kota
dVb
Pekanbaru
1. Dasar pertimbangan Ka dan Staf Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru guna

kepentingan umum untuk mengangkat material bekas bangunan gudang obat
Dinas Kesehatan Propinsi di jalan kesehatan no. 2 Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas meminta bantuan alat berat

beserta supir / operatornya sebagai berikut :
a. Ekskavator
b. Damtruk

selanjutnya.
Kepala Rumah Sakit

Tembusan :

2. Dinas Kimpraswil Kota Madya Pekanbaru
3. Dinas tata Kota
4. Urtuud Rumkit 01.07.04
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH
PRIMER KOPERASI Pekanbaru, , 2010
Kepada
Yth. Ketua Primkopad Denkesyah
01.04.03
di
Pekanbaru
Dengan Hormat
Nama :
Pangkat/Nip :
Kesatuan : Denkesyah 01.04.03 pekanbaru
Dengan ini mengajukan permohonan pinjaman koperasi Rp. terbilang (

)
Yang angsuran pembayaran ( ) tersebut setiap bulannya melalui pemotongan gaji oleh
juru bayar . terhitung mulai tanggal
Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan Ketua Koperasi berkenan untuk
mengabulkan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Juru Bayar Hormat Saya
Bambang Supriono
Kopral Kepala NRP 606950
Menyetujui
Ketua Primkopad
Polber Sitanggang
Lettu Ckm NRP 596587

Nomor : B / / III / 2011

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman Renlakgiat
Har Alkes TW I T.A. 2011
Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Medan
1. Dasar :
a. Surat Dirkesad Nomor : B / 479 / II / 2011 tanggal 28 Februari
2011 tentang Alokasi RBK dan Har Alkes TW – I Tahun 2011.
b. Nota Dinas Kakesdam I / BB Nomor : B . ND / 04 / III/ Kesdam I/BB

tanggal 08 Maret 2011 tentang Permintaan Renlak Giat Har Alkes TW – I
T.A 2011.
2. Sehubungan dengan dasar di atas, dengan ini dikirimkan laporan

Renlakgiat Har Alkes Tw I T.A 2011 Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru dengan
data terlampir.
3. Demikian untuk menjadikan periksa dan bahan penyelesaian selanjutnya.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
dr. Wildan Sani, Sp.U

1. Dandenkes 01.04.03
Kepada
Yth. Ketua Persit KCK Korcab

Rem 031/WB
di
Pekanbaru
Dengan Hormat
Nomor : B / / VI / 2010
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pemberhentiab dengan
tidak hormat A.n
Raja Parluhutan Panjaitan
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Keterangan Pemeriksaan Narrkoba tanggal 07 Juni 2010

Nomor : SKPN / 01 / VI / LAB / 2010 tentang pemeriksaan test Narkoba A.n
Raja Parluhutan Panjaitan.
2. Sehubungan hal tersebut di atas, bahwa yang bersangkutan telah

melakukan pelanggaran disiplin di Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru. Dengan
demikian yang bersangkutan diberhentikan kerja dengan tidak hotmat dari
anggota Ruang IGD Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.
3. Demikian disampaikan kepada Ka untuk menjadi periksa.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

1. Dandenkes 01.04.03
Nomor : B / / X / 2010
Klasifikasi : Biasa
A.n. CPNS dr. Siti Amaliya Gol
III/b Nip 19851225009122001
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Permohonan Pindah Satuan A.n. CPNS dr. Siti Amaliya Gol.
III/b Nip 19851225009122001 Dokter Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru tanggal
01 Oktober 2010
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, bersama ini diteruskan
permohonan pindah satuan A.n CPNS dr. Siti Amaliya, Gol III/b Nip
19851225009122001 Dokter Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru ke Kesdam XII
Tanjung Pura dalam rangka mendampingi tugas suami .
a. Surat Permohonan bersangkutan.

b. Surat izin nikah
c Surat keterangan tempat kerja suami
d. Skep Pengangkatan CPNS
e. Skep jabatan terakhir.

selanjutnya.
Ws.Kepala RS Tk IV 01.07.04
dr. Tri Kurniyanto,SpB


Nomor : B / / XI / 2010
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Permohonan bantuan Tabung
Racun Api
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kebakaran

Kota Madya Pekanbaru.
di
Pekanbaru
1. Dasar ;
a) Perintah lisan Karumkit Tk IV 01.07.04 tanggal 08 Nopember 2010
untuk pengadaan tabung racun api di lingkungan Rumkit Tk IV
01.07.04 Pekanbaru.
b) Pertimbangan Staf Rumkit Tk IV Pekanbaru Tanggal 08 Nopember
2010 tentang perlunya Pengamanan bahaya kebakaran di lingkungan

Kebakaran Kodya Pekanbaru berkenan membantu Peminjaman tabung racun
api untuk Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.
3. Demikian surat ini dibuat, terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya .
Ws. Karumkit Tk IV 01.07.04
dr. Tri Kurniyanto, SpB


Nomor : B / / XI / 2010
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi
Penetapan Kelas Rumah Sakit. Kepada:
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Surat Telegram Dirkesad Nomor ST/198/2010 Tanggal 25
Oktober tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit di Wilayahnya Masing-
masing.
b. Surat Telegram Kakesdam I/BB Nomor ST/100/2010 Tanggal 11

Nopember 2010 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit di jajaran
Kesdam I/BB.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas mohon Kepada Dan untuk

berkenan mengajukan Surat Rekomendasi kepada Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Riau tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Tingkat IV 01.07.04
Pekanbaru yang terletak di Jln. Kesehatan No.2 Pekanbaru .

Ws. Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
dr. Tri Kurniyanto, SpB
1. Kakesdam I/BB
2. Danrem 031/WB
4. Pautuud Rumkit Tk. IV 01.07.04 .

Nomor : B / / XI / 2010
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan Teknis
Renovasi Ruangan Operasi
Yth. Dandenzibang
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Perintah Kakesdam I/BB Nomor : Sprin / 514 / XI / 2010

tanggal 18 November 2010 tentang Pengadaan Alkes dan Renovasi Bangunan
Rumkit Jajaran Kesdam I/BB.
2. Sehubungan dasar tersebut diatas, mohon kepada Komandan berkenan

membantu Pelaksanaan Teknis Renovasi Ruangan Operasi Rumkit Tk IV
01.07.04.

Tingkat IV 01.07.04

1. Danrem 031/WB
Nomor : B / / XII / 2010
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan Teknis
Renovasi Ruangan Operasi
Yth. Dandenzibang
di
Pekanbaru
1 Dasar Surat Perintah Kakesdam I/BB Nomor : Sprin / 514 / XI / 2010

tanggal 18 November 2010 tentang Pengadaan Alkes dan Renovasi Bangunan
Rumkit Jajaran Kesdam I/BB.

01.07.04.

Tingkat IV 01.07.04

1. Danrem 031/WB
Nomor : B / / XII / 2010
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pemintaan penawaran harga bahan
Material untuk rehabilitasii Ruangan
Operasi Rumkit Tk IV 01.07.04 Kepada
Yth. Dir. CV. Tri Graha Utama
di
Pekanbaru
1 a. Dasar Surat Perintah Kakesdam I/BB Nomor : Sprin / 514 / XI /

2010 tanggal 18 November 2010 tentang Pengadaan Alkes dan Renovasi
Bangunan Rumkit Jajaran Kesdam I/BB.
b.

01.07.04.

Tingkat IV 01.07.04

1. Danrem 031/WB
Nomor : B / / IV / 2010
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan untuk mengikuti
Symposium. Kepada
di
Pekanbaru
1 Dasar :
a. Rencana Akreditasi Rumah Sakit Tk IV 01.07.04, termasuk
didalamnya Program Pendidikan dan Pelatihan bagi Staf Medis.
b. Akan dilaksanakannya Program Symposium dan Workshop ” Uro –

Nephrology ” tanggal 2 Mei 2011 s.d 4 Mei 2011 di Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia Jakarta.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, mohon kepada Komandan

berkenan untuk mengirimkan dr. Wildan Sani, Sp.U untuk mengikuti Simposium
tersebut.

penyelesain selanjutnya.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

Nomor : B / / IV / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Mengeluarkan
Surat Rekomendasi. Kepada

Kab.Kampar
di
Bangkinang
1 Dasar :
a. Peraturan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor : Perkasad/65/2009
tanggal 13 Oktober 2009 tentang Tata Cara Mendapatkan Pelayanan
Kesehatan Bagi Personel Militer dan PNS TNI-AD.
b. Pertimbangan Komando dan Staf Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru

tentang perlunya Poliklinik Aju Denkesyah 01.04.03 untuk Peningkatan
Pelayanan Kesehatan bagi Prajurit TNI-AD dan keluarganya khususnya
wilayah Koramil Lipat Kain.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, dimohon kepada Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar berkenan untuk memberikan Surat
Rekomendasi untuk Poliklinik Aju Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru yang terletak
di daerah Perhentian Raja Kabupaten Kampar yang bertujuan untuk
mendekatkan Pelayanan Kesehatan bagi Prajurit TNI-AD dan Keluarganya
serta Masyarakat umum.
3. Adapun sebagai Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Kesehatan Poliklinik

Aju Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru Letkol Ckm dr. Eko Kuswandono.
4. Demikian permohonan ini dibuat, atas bantuannya kami ucapkan banyak

terima kasih dan penyelesaian selanjutnya.
Dikeluarkan di Pekanbaru
Pada tanggal April 2011
Komandan Denkesyah 01.04.03

dr. Eko Kuswandono
Tembusan : Letnan Kolonel Ckm NRP 31420
1. Kakesdam I/BB
2. Danrem 031/WB
3. Dandim 0313/Kpr
4. Pasiminkes Denkesyah 01.04.03
5. Puskesmas Perhentian Raja

Nomor : B / / IV / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Berobat SMP Kartika I-5
di Rumkit Tk IV 01.07.04 Kepada
Yth. Kepala Sekolah SMP

Kartika I – 5 Pekanbaru
di
Tempat
1 Dasar Surat Kepala Sekolah Kartika I-5 Pekanbaru Nomor : 421 / SMP KA
I – 5 / III / 2011 / 070 tanggal 22 Maret 2011 tentang Permohonan Izin Berobat.
2. Sehubungan dasar tersebut diatas, pada prinsipnya Rumkit Tk IV

01.07.074 Pekanbaru tidak keberatan dengan biaya sebesar 50 % dari biaya
yang di tanggung, kecuali biaya jasa Dokter Spesialis dan tindakan medisnya.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

1. Danrem 031/WB
Pekanbaru, Mei 2011
Nomor : B / / V / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban Hasil Pemeriksaan
A.n. Pratu Jalian
Yth. Dandenpom 1/3 Pekanbaru
di
Tempat
1 Dasar Surat Dandenpom 1/3 Pekanbaru Nomor : B / 357 / V / 2011

tanggal 25 Mei 2011 tentang Permohonan pemeriksaan Kesehatan A.n. Pratu
Jalian NRP 3100082560578 Awak Mer Rai – R Yon Arh 13/BS.
2. Sehubungan dasar tersebut diatas, telah kami periksa Pratu Jalian NRP
3100082560578 Awak Mer Rai – R Yon Arh 13/bs dengan hasil terlampir.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

Nomor : B / / VI / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Laporan Perbaikan Har Alkes
TW I TA 2011 Rumkit Tk IV 01.07.04 Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Tempat
1. Dasar :
a. Surat Perintah Pelaksanaan Program Pangdam I/BB Nomor : P –
3 / 074 / IV / 2011 tanggal 12 April 2011 tentang Melaksanakan dukungan
kegiatan Har Alkes TW I –TA 2011 .
b. Program Kerja Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru bidang Logistik

termasuk di dalamnya Har Alkes TW I – TA 2011 Rumkit Tk IV 01.07.04
Pekanbaru.
2. Sehubungan dasar tersebut diatas, dengan ini dikirimkan laporan

pelaksanaan perbaikan Har Alkes TW I TA 2011 Rumkit Tk IV 01.07.04
Pekanbaru dengan data terlampir.
3. Demikian untuk menjadikan periksa dan bahan penyelesaian

selanjutnya.disampaikan kepada Dan untuk menjadi periksa.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

Nomor : B / / VII / 2011

Klasifikasi : Biasa
Lampiran :
Perihal : Permohonan Bp dan Pindah
Ke Kesdam XII Tanjung Pura
dr. Siti Amaliya Gol III/b
NIP 198512252009122001
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar surat permohanan BP dan Pindah satuan A.n. PNS dr. Siti Amaliya
Penda Tk.I III – b / 198512252009122001 ,jabatan dokter umum Rumah Sakit
Tk.IV 01.07.04 Pekanbaru tangal 08 Juli 2011.

permohonan pindah satuan A.n. PNS dr. Siti Amaliya Penda Tk.I III – b /
198512252009122001, dokter Rumah Sakit Tk.IV 01.07.04 Pekanbaru ke
Kesdam XII Tanjung Pura dalam rangka mendampingi tugas suami.

b. Surat izin nikah
Kepala Rumah Sakit
Tingkat IV 01.07.04

Mayor Ckm.NRP 11970014880970
Tembusan :


Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Ketua Panitia PKL SMK

Farmasi Ikasari
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Ketua Panitia PKL SMK Farmasi Ikasari Pekanbaru Nomor
: 006. SMF.09.07.11.024 tanggal 14 Juli 2011, tentang PKL Peserta Didik
Kelas XII SMK Farmasi Ikasari Pekanbaru.

dan bersedia memberikan kesempatan praktek bagi siswa SMK Farmasi
Ikasari Pekanbaru. Hal taktis dan teknis dapat dibicarakan di Rumkit TNI AD
Pekanbaru.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
Mayor Ckm NRP 11970014880970
Tembusan :
Nomor : B / / IX / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Rekomendasi Telkom
Membuka Database Kepada
Yth. Kapolsek Senapelan
di
Tempat
1. Dasar :
a. Terjadinya tindak kriminal telepon gelap di Rumkit Tk IV 01.07.04
Pekanbaru pada hari Kamis tanggal 22 September jam 15.30 dari ” Orang
Tidak di Kenal ”dengan kata-kata yang tidak pantas untuk di dengar dan
berhubungan dengan susila, sehingga mengganggu pekerjaan dinas jaga
UGD Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.
b. Pertimbangan Karumkit dan Staf Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, dengan ini dimohon kepada

Kapolsek Senapelan Pekanbaru agar mengeluarkan surat Rekomendasi
kepada Telkom untuk membuka Database Telkom.
3. Demikian untuk menjadikan periksa dan bahan penyelesaian selanjutnya,

atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Rumah Sakit
Tingkat IV 01.07.04

2. Pasituud Denkesyah 01.04.03
Nomor : B / / X / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :
Ke Poskes Dairi Sidikalang
dr. Siti Amaliya Gol III/b
NIP 198512252009122001
Kepada
di
Pekanbaru


b. Surat izin nikah
Kepala Rumah Sakit
Tingkat IV 01.07.04

Mayor Ckm.NRP 11970014880970
Tembusan :

Nomor : B / / X / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pergantian Dokter Keluarga
Kepada
Yth. Direktur PT.ASKES
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Surat Perintah Kakesdam I/BB Nomor : Sprin / 289 / VI / 2011
tanggal 30 Juni 2011, tentang pindah tugas dan tanggung jawab A.n
dr.Sonya Noviana Dokter Rumkit Tk IV 01.07.4 Pekanbaru ke
Kapoliklinik 1 Kainatalwatlan Rumkit Tk IV 01.07.04 Bukit Tinggi
Denkesyah 01.04.04 Kesdam I/BB.
b. Surat Perjanjian Kerjasama antara PT.ASKES Cabang Utama

Pekanbaru dengan Dokter Sonya Noviana Nomor :
152/ADD/II.01/KTR/0611 tanggal 27 Juni 2011 tentang Pelayanan
Rawat Jaln Tingkat Pertama bagi Peserta ASKES Sosial.
2. Sehubungan dengan butir di atas, disampaikan kepada Direktur

PT.ASKES Cabang Utama Pekanbaru bahwa penanggung jawab dokter
keluarga untuk Rumkit Tk IV 01.07.04 (RS.TNI- AD) selanjutnya digantikan
oleh Lettu Ckm dr. Rina Diana.
3. Demikian disampaikan, untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya.
Kepala Rumah Sakit
Tingkat IV 01.07.04

Mayor Ckm NRP 11970014880970
Tembusan :
Nomor : B / / XI / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :
Perihal : Pengajuan Genset 50 Kwh
untuk Rumkit Tk IV 01.07.04
Kepada
di
Pekanbaru


b. Surat izin nikah
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
Mayor Ckm.NRP 11970014880970
Tembusan :

Nomor : B / / XI / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Genset 50 Kwh
untuk Rumkit Tk IV 01.07.04
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Pertimbangan Karumkit dan Staf tentang perlunya mesin genset
untuk mendukung kebutuhan penerangan di Rumkit Tk IV 01.07.04
Pekanbaru.
b. Salah satu kelengkapan fasilitas Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru,

untuk mendukung unit kerja terutama Ruang OK (Ru. Operasi), HCU dan
Ruangan pendukung lainnya, perlu adanya 1 (Satu) unit genset dengan
kapasitas 50 Kwh sebagai tenaga penganti PLN bila terjadi pemadaman.

kepada Dan untuk dapat memberikan dukungan genset untuk Rumkit Tk IV
01.07.04 Pekanbaru.
3. Demikian disampaikan kepada Dan untuk menjadi periksa dan mohon

Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

Mayor Ckm.NRP 11970014880970
Tembusan :

Nomor : B / / XI / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Bantuan Pengaspalan
Jalan di Rumkit Tk IV 01.07.04
Kepada
Yth. Kadis PU Kodya Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar Pertimbangan Karumkit dan Staf tentang jalan di lingkungan

Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru yang sebahagian besar berlubang.
A. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, bersama ini disampaikan

kepada Ka untuk dapat memberikan dukungan aspal untuk Rumkit Tk IV
01.07.04 Pekanbaru.
8. Demikian disampaikan kepada Ka untuk menjadi periksa dan mohon

Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

Mayor Ckm.NRP 11970014880970
Tembusan :
1. Danrem 031/WB
Nomor : B / / XI / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan Ambulance
Untuk Rumkit Tk IV 01.07.04
Kepada
Yth. Direksi PT.SBAL
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Pertimbangan Karumkit dan Staf tentang perlunya Ambulance untuk
mendukung pengamanan VVIP RI 1 dan untuk mendukung kebutuhan
pelayanan kesehatan pada PON Tahun 2012 di Riau.
b. Ambulance Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru yang ada saat ini tidak

hanya 1 (Satu) unit sehingga tidak dapat secara optimal mendukung
kegiatan.

kepada Direksi untuk dapat memberikan dukungan Ambulance untuk Rumkit
Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.
3. Demikian disampaikan kepada Direksi untuk menjadi periksa dan mohon

Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

Mayor Ckm.NRP 11970014880970
Tembusan :
1. Danrem 031/WB
Nomor : B / / XI / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Rencana Alokasi
ULP Penderita T.A 2012
Kepada
Yth. Kakesdam I/BB
di
Tempat
U.p Kasi Keskureh Kesdam I/BB

4. Dasar Surat Kakesdam I/BB Nomor : B / 957 / X / 2011 tanggal 31
Oktober 2011 tentang rencana ULP penderita T.A 2012 Rumkit Jajaran Kesdam
I/BB.
B. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, bersama ini disampaikan

kepada Ka bahwa Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru mengajukan Alokasi ULP
Penderita T.A 2012 sebanyak 15 orang / hari rawat penderita rawat inap di
9. Demikian disampaikan kepada Ka untuk menjadi periksa dan penyelesaian

selanjutnya
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
Mayor Ckm.NRP 11970014880970
Tembusan :

Nomor : B / / XII / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Ketua IBI Cabang

Kota Pekanbaru
di
Tempat
4. Dasar :Pertimbangan Karumkit dan Staf tentang Peraturan Hukum

Disiplin bagi PNS dan TKS di lingkungan Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru .

kepada Ketua IBI Cabang Kota Pekanbaru bahwa A.n. Lince Ria telah
melakukan tindakan penipuan di Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru yaitu
melakukan tindakan tidak jujur berupa manipulasi data kwitansi.
6. Demikian disampaikan kepada Ketua IBI Cabang Kota Pekanbaru untuk

menjadi periksa dan mohon penyelesaian selanjutnya
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

Mayor Ckm.NRP 11970014880970
Tembusan :
Nomor : B / / XII / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Ketua PD IBI Riau
di
Tempat
1. Dasar :
a. Peraturan Internal Staf Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.
b. Kode Etik Keperawatan dan Kebidanan.

kepada Ketua PD IBI Riau bahwa karyawan Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru:
Nama : Linceria Nainggolan
Tempat/tanggal Lahir : Tanjung Ledong, 21 September 1986
Agama : Kristen
No. Ijazah : 032/2009
Angkatan : 2009
Fakultas : Akademi Kebidanan Mitra Husada Medan
Jln. Pintu Air IV Pasar VIII Kel. Kwala Berkala Kec.
Medan Johor
Sudah tidak bekerja lagi / di non aktifkan karena alasan atituda / sikap yang
kurang baik , adapun pelanggaran aturan internal / kode etik adalah berupa
masalah ketidak jujuran dalam bidang keuangan yang telah dilakukan 3 kali
dalam 1 (Satu) tahun.
3. Demikian disampaikan kepada Ketua PD IBI Riau untuk menjadi periksa.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
Tembusan : dr. Wildan Sani, Sp.u
1. Dandenkesyah 01.04.03 Mayor Ckm.NRP 11970014880970

3. PC. IBI Kota Pekanbaru

Nomor : B / / XII / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Laporan Pengajuan Surat Izin
Operasional Rumkit Tk IV 01.07.04
Kepada
Yth. Kakesdam I/BB

di
Tempat
1. Dasar :
a. Surat Telegram Kakesdam I/BB Nomor : ST / 07 / 2011 tanggal 21
Januari 2011 tentang Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit.
b. Surat Telegram Kakesdam I/BB Nomor : ST / 170 / XII / 2011 tanggal

30 Nopember 2011 tentang Penetapan Kelas dan Perpanjangan Rumah
Sakit di Lingkungan TNI-AD.

kepada Ka bahwa Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru :
a. Telah melaksanakan Akreditasi Lima Pelayanan Dasar pada tanggal

20 s.d 22 September 2011.
b. Sudah ditetapkan menjadi Rumah Sakit Type D berdasarkan Surat

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.03.05/I/1551/11 tentang
Penetapan Kelas Rumah Sakit Tentara Nasional Indonesia Angkatan Darat
(TNI-AD) Tingkat IV 01.07.04 Pekanbaru Prop.Riau (Foto copy terlampir).
c. Telah diajukan Permohonan Perpanjangan Izin Penyelenggaraan

Rumah Sakit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru ke Dinas Kesehatan Kota
Pekanbaru (Foto copy terlampir).
3. Demikian disampaikan kepada Ka untuk menjadi periksa.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
Tembusan : dr. Wildan Sani, Sp.U
Mayor Ckm.NRP 11970014880970

Nomor : B / / XII / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Pembuatan SIM Kolektif
Anggota Rumkit Tk IV 01.07.04
Kepada
Yth. Kapolresta Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar Pertimbangan Karumkit dan Staf tentang kelengkapan

berkendaraan bagi personel Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru

kepada Karumkit untuk dapat membantu dalam pembuatan SIM Kolektif bagi
personel Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbar, daftar nama anggota terlampir.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04

Mayor Ckm NRP 11970014880970
1. Danrem 031/WB
3. Kasatlantas Polresta Pekanbaru
Nomor : B / / XII / 2011
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Dua Lembar
Perihal : Pengajuan Pembuatan SIM Kolektif
Anggota Rumkit Tk IV 01.07.04
Kepada
Yth. Kapolresta Pekanbaru
di
Pekanbaru
1. Dasar:
a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2009 tentang
Lalu Lintas dan Angkutan Jalan.
b. Petimbangan Karumkit dan staf tentang kelengkapan berkendaraan
bagi personel Rumkit tk IV 01.07.04 Pekanbaru
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, bersama ini diajukan

Permohonan kepada Kapolresta Pekanbaru untuk dapat berkenan memberikan
dispensasi dalam pembuatan SIM Kolektif bagi personel Rumkit Tk IV 01.07.04
Pekanbaru, sesuai daftar terlampir.


Mayor Ckm NRP 11970014880970
1. Danrem 031/WB
3. Kasatlantas Polresta Pekanbaru
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.03 Lampiran Surat Karumkit Tk IV 01.07.04

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.04 Nomor : / / XII / 2011
Tanggal : Desember 2011
DAFTAR NAMA – NAMA YANG AKAN MEMBUAT SIM
JENIS SIM
JUM
NO NAMA KETERANGAN
LAH
A C B1
ORGANIK
1 Lettu POLBER SITANGGANG - C - Sim C
2 Lettu. REDA KAAF A C - Sim A dan C
3 Letda USRIZAL - C B1 Sim C dan B1
4 HARIANTO - C - Sim C
5 ERMAN - C B1 Sim C dan B1
6 MUHARRIM H A C - Sim A dan C
7 TRIS IRAYUNI A - - Sim A
8 ANDY TANJAYA - C - Sim C
9 M.IBNU SHOLEH - C - Sim C
10 dr.RENI. F - C - Sim C
11 YULASTRI C - Sim C
12 RISKI AMELIA - C - Sim C
13 PONIRA SANTI - C - Sim C
14 NURINI A C - Sim A dan C
15 RENI VENUS - C - Sim C
16 Dr.EVI A - - Sim A
17 TRI OKTO A C - Sim A dan C
18 SALMAN ALFARISI A - - Sim A
19 JELITA - C - Sim C
20 FARIDA - C - Sim C
21 SARTIKA SIREGAR - C - Sim C
22 EVERNALIS - C - Sim C
KELUARGA
23 NOVRI ERWANDA - C - Sim C

24 FEBI RAMADHAN - C - Sim C
25 ANDRI MAULANA - C - Sim C
26 RODI EKO SAPUTRA - C - Sim C
27 SUSI YATI - C - Sim C
28 NOFI JELITA A C - Sim A dan C
29 SUGIANINGSIH - C - Sim C
30 DINARIA BR.BANGUN A C - Sim A dan C
31 WINDA SITORUS - C - Sim C
32 ZAMER SUWANDI TARIGAN - C - Sim C
33 SAHATA MANURUNG A C - Sim A dan C
34 LIZA MOSA LINA - C - Sim C
35 IRMA RAHMITA SARI - C - Sim C
36 JINTO WAHID P.PASARIBU - C - Sim C
37 AP.PANDAPOTAN H - C - Sim C
38 HENNY NATALIA N - C - Sim C
39 DENI CHANDRA A C - Sim A dan C
40 EMELFI A - - Sim A
41 dr.RAHMAD RIAN A C - Sim A dan C
42 ADE RIFA’I MANIK A C - Sim A dan C
43
44 MUHAMMAD FADHEL A C - Sim A dan C
45 BUDIAWATI,Spd A C - Sim A dan C
46 FIKRI A C - Sim A dan C
47 NOVI - C - Sim C
48 RIAZELINA - C - Sim C
49 OSLIN SEPTREANIA A C - Sim A dan C
50 KOMALA HAYATI - C - Sim C
51 IKA PUTRI YANI - C - Sim C
52 VICKY FIRMAWANTI - C - Sim C
53 SAMRATULANGI LUBIS A - - Sim A
54 WINA SYAHRUN PURBA - C - Sim C
55 SHERLY ELISA A C - Sim A dan C
56 RIZA NOVELIA A C - Sim A dan C
57 DWI LAILA RANTI - C - Sim C
58 HELVI MEYLIZA - C - Sim C
59 CIA SOPHIA - C - Sim C
60 YESSI VENUS - C - Sim C
61 WINDA BR SITORUS - C - Sim C
62 ARY P HASIBUAN - C - Sim C
63 JINTO W PASARIBU - C - Sim C
64 SUMANIE - C - Sim C
65 KAIRUNISAK A C - Sim A dan C
67 KAIRUL FAHMI - C - Sim C
68 M. AFANDI - C - Sim C
69 PUSPA DELIMA SARI - C - Sim C
70 YAHARMA. Spd A C - Sim A dan C
71 NURLIZA - C - Sim C
72 EDI EKA PUTRA A C - Sim A dan C
73 dr.REGINA FEBRIYA A C - Sim A dan C
74 WINARKO A C - Sim A dan C
75 EVA YANTI - C - Sim C
76 ALBERT H.F A C - Sim A dan C
77 YOVI INDRIYANI - C - Sim C
LUSI FITRIYANI BR. SINAGA - C - Sim C
dr.Wildan Sani, SpU

Mayor Ckm NRP 11970014880970
Kepada
Perihal : Pengunduran diri
di
Pekanbaru
Dengan Hormat
Nama : Susanti.K
Jabatan : TKS Ruang IGD
Dengan ini saya mengajukan permohonan mengundurkan diri, dengan

alasan sebagai berikut ;
- Mendampingi suami dalam tugas ke Berastagi.
Saya mengucapkan terima kasih kepada pihak Rumah Sakit dan Stafnya,
yang telah membina saya. Apabila terdapat kesilapan dalam perilaku dan
perkataan, saya mohon untuk dimaafkan.
Demikian permohonan ini dan atas berkenan dan mengabulkannya, saya

mengucapkan terima kasih.
Hormat saya
Susanti.K
Nomor : B / / XII / 2011
Klasifikasi : Biasa
Perihal : Penggunaan Saldo PNBP Yanmasum
Rumkit Tk IV 01.07.04 dan Tagihan
CV Mitra Sukses Sejati
Kepada
di
Pekanbaru
1. Dasar :
a. Surat Kakesdam I/BB Nomor : B / 80 / VIII / 2011 tanggal 29 Agustus
2011 tentang Penggunaan Saldo PNBP Yanmasum Rumkit Jajaran
Kesdam I/BB T.A 2011.
b. Surat Kakesdam I/BB Nomor : B / 969 / X / 2011 tanggal 02

November 2011 tentang Penggunaan Saldo PNBP Yanmasum Rumkit
Kesdam I/BB untuk Rikkes Perwira Kodam I/BB.
c. Surat CV. Mitra Sukses Sejati Nomor : 026 / CV. MSS / XI / 2011
tentang Penagihan. Penggunaan reagensia laboraturium sesuai daftar
terlampir
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, mohon petunjuk lebih lanjut.
3. Demikian disampaikan kepada Dan mohon menjadi periksa dan


Mayor Ckm.NRP 11970014880970
1. Kakesdam I / BB

Nomor : B / / I / 2012
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Penawaran kerjasama
Kepada
Yth. Direktur Utama

PT. Ikram Sentosa
di
Pekanbaru
1. Dasar permintaan pemeriksaan Medical Check Up Direktur Utama PT.

Ikram Sentosa Pekanbaru.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diinformasikan kepada Direktur

Utama PT. Ikram Sentosa Pekanbaru bahwa Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru
menawarkan kerjasama dalam bidang kesehatan sebagai berikut :
a. Pemeriksaan kesehatan bagi Rekrutman PT. Ikram Sentosa Pekanbaru
dalam penyediaan jasa tenaga kerja dalam negeri, Satpam, Cleaning
Service, Office Boy, Supir, Tenaga Administrasi, Penjaga Malam, Buruh
Pabrik, Kasir, Sales, Operator Telepon dan lain – lain.
b. Dukungan Kesehatan Lapangan bagi Rekruitman PT. Ikram Sentosa

Pekanbaru yang mengadakan latihan.
c. Pelayanan Kesehatan bagi tenaga Rekruitman PT. Ikram Sentosa .
3. Demikian disampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan bagi Direktur

Utama PT. Ikram Sentosa Pekanbaru, masalah taktis dan teknis dapat
dibicarakan di Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.
Kepala Rumah Sakit

Tingkat IV 01.07.04
Tembusan : dr. Wildan Sani, SpU
Mayor Ckm NRP 11970014880970
2. Pautuud Rumkit Tk IV 01.07.04
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.04 PEKANBARU
Jln. Kesehatan No. 2 Pekanbaru Telp. (0761) 22426
Fax. (0761) 22426
E-Mail : rumkitpku@yahoo.co.id

Nomor : B / / I / 2012
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Direktur Utama

PT. Ikram Sentosa
di
Pekanbaru
1. Dasar Peningkatan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat .

menawarkan kerjasama dalam bidang kesehatan meliputi :
a. Pemeriksaan kesehatan pada pelaksanaan proses seleksi tenaga kerja

PT. Ikram Sentosa Pekanbaru dalam penyediaan jasa tenaga kerja dalam
negeri, Satpam, Cleaning Service, Office Boy, Supir, Tenaga Administrasi,
Penjaga Malam, Buruh Pabrik, Kasir, Sales, Operator Telepon dan lain –
lain.
b. Dukungan Kesehatan Lapangan selama pelaksanaan latihan.

c. Pelayanan Kesehatan rawat jalan dan rawat inap bagi karyawan PT.
Ikram Sentosa .

Utama PT. Ikram Sentosa Pekanbaru, keterangan lebih detail dapat
menghubungi c.p dr. Wildan Sani, SpU.
HP. 082172500448, 08568773637.

Mayor Ckm NRP 11970014880970
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.04 PEKANBARU
Jln. Kesehatan No. 2 Pekanbaru Telp. (0761) 22426
Fax. (0761) 22426
E-Mail : rumkitpku@yahoo.co.id

Nomor : B / / I / 2012
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Kepada
Yth. Direktur Utama

PT. Ikram Sentosa
di
Pekanbaru
2. Dasar Penawaran kerjasama PT. Ikram Sentosa Pekanbaru dengan

Rumkit Tk 01.07.04 Pekanbaru.

menawarkan kerjasama dalam bidang kesehatan meliputi :
d. Pemeriksaan kesehatan pada pelaksanaan proses seleksi tenaga

rekruitman PT. Ikram Sentosa Pekanbaru dalam penyediaan jasa tenaga
kerja dalam negeri, Satpam, Cleaning Service, Office Boy, Supir, Tenaga
Administrasi, Penjaga Malam, Buruh Pabrik, Kasir, Sales, Operator Telepon
dan lain – lain.
e. Dukungan Kesehatan Lapangan bagi tenaga rekruitman PT. Ikram
Sentosa Pekanbaru selama pelaksanaan latihan.
f. Pelayanan Kesehatan bagi Rekrutman PT. Ikram Sentosa .

Utama PT. Ikram Sentosa Pekanbaru, masalah taktis dan teknis dapat
dibicarakan di Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru.

Mayor Ckm NRP 11970014880970
PRIMER KOPERASI
Nomor : B / / II / 2012
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Undangan Rapat Anggota Tahunan
Primkopad Denkesyah 01.04.03
Kepada
Yth. Kepala Dinas Koperasi dan

UKM Kota Pekanbaru
di
Tempat
1. Dasar surat Ketua Umum Pusat Koperasi Kartika Bukit Barisan – B Nomor:
B / 39 / II / 2012 tanggal 21 Februari 2012 tentang Laporan Pelaksanaan RAT
dan Laperwab Pengurus Koperasi.
2 Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, diberitahukan bahwa Rapat

Anggota Tahunan Tutup Buku Tahun 2011 Primkopad Denkesyah 01.04.03
akan dilaksanakan pada :
a. Hari / Tanggal : Rabu, 29 Februari 2012

b. Pukul : 09.30 s.d Selesai
c. Tempat : Aula Rumkit Tk IV 01.07.04
Jl. Kesehatan No. 2 Pekanbaru
d. Pakaian : PDH / Pakaian Dinas Harian

Mengetahui Ketua
Komandan Denkesyah 01.04.03 Primkopad Denkesyah 01.04.03
dr. Eko Kuswandono Firdaus .S

Letnan Kolonel Ckm NRP 31420 III/b NIP 196011241987031003
Tembusan :
1. Ka Puskopad B DamI/BB Padang

2. Sepasi Denkesyah 01.04.03
Nomor : B / / XII / 2013

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban Izin Praktek
Kepada
Yth. Direktur Stikes Al-Insyirah
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Permohonan Izin Penelitian Nomor : 729 / STIKES.AL / OT

/ 2013 tanggal 10 Desember 2013 tentang Permohonan Izin Praktek.

Stikes Al-Insyirah bahwa Rumah Sakit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru telah
memberikan izin sebagai lahan Praktek bagi mahasiswa Al-Insyirah.

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
Nomor : B / / XII / 2013

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Jawaban Izin Penelitian &
Pengambilan Data
Kepada
Yth. Direktur Stikes Al-Insyirah
di
Pekanbaru
1. Dasar Surat Permohonan Izin Penelitian Nomor : 729 / STIKES.AL / OT

/ 2013 tanggal 10 Desember 2013 tentang Permohonan Izin Penelitian &
Pengambilan Data.

Stikes Al-Insyirah bahwa Rumah Sakit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru telah
memberikan izin Penelitian & Pengambilan Data kepada :
Nama : M. Arif Saputra
Nim : 120101074
Judul Penelitian : Gambaran Kualitas Informasi Perawat Pemberian
informed Consent pada Pemasangan Infus di
ruangan UGD Rumah Sakit Tentara Pekanbaru

selanjutnya.

Waka.
U.b.
Paurtuud
Tembusan : Reda Kaaf
Lettu Ckm NRP 21960269220574.


Nomor : B / / IX / 2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan
Kepada
Yth. Bapak Gubernur Prop.Riau
di
Pekanbaru
c.Dasar
d. Surat Perintah Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru No. Sprin / 117 /
VIII / 2013 tentang Kepengurusan Mushalla At’taqwa Rumkit Tk IV
01.07.04 Pekanbaru.
e. Surat Perintah Denkesyah 01.04.03 Pekanbaru No. Sprin / 118 /

VIII / 2013 tentang Pembentukan Panitia Renovasi Mushalla At’taqwa

khusyu‘ di Rumah Sakit Tentara Pekanbaru.

selanjutnya.
Tembusan : Surasa
Mayor Ckm NRP 11960018021170
1. Danrem 031/WB
3. Karo. Kesra Prop. Riau

Surat B 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat B 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.

Nomor : B / / XII / 2018

Yth Kepala BPJS Cabang

1. Dasar : Surat Perintah Dandenkesyah Nomor : Sprin / 2201 / XI / 2018 tanggal

2. Dengan dasar tersebut diatas diberitahukan kepada Kepala BPJS Kesehatan

3. Demikian disampaikan kepada Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pekanbaru.

Kepala Rumah Sakit Tk.IV 01.07.04

dr. Alexander Indra Humala Sibarani, Sp.OG,MKes

1.Dandenkesyah 01.04.03 Pekanbaru

Nomor : B / / XII / 2018

Yth Kepala BPJS Cabang

1. Dasar : Untuk Kelancaran Pelayanan Pasien di Rumkit Tk IV 01.07.04

2. Sehubungan dasar surat tersebut diatas di mohon kepada Kepala Bagian

3. Demikian disampaikan kepada Kepala bagian Rujukan agar dapat di tindak

Kepala Rumah Sakit Tk.IV 01.07.04

dr. Alexander Indra Humala Sibarani, Sp.OG,MKes

1. Dandenkesyah 01.04.03 Pekanbaru

Yth Kepala BPJS Cabang

1. Dasar : Untuk Kelancaran Pelayanan Pasien di Rumkit Tk IV 01.07.04

2. Berdasarkan dasar surat tersebut diatas di mohon kepada Kepala Bagian

3. Demikian disampaikan kepada Kepala bagian Rujukan agar dapat di tindak

a.n Pgs.Kepala Rumah Sakit Tk IV01.07.04,

Tembusan : Polber Tanggang

Yth Kepala BPJS Cabang

1. Dasar : Untuk Kelancaran Pelayanan Pasien di Rumkit Tk IV 01.07.04

3. Demikian disampaikan kepada Kepala Bpjs Cabang Pekanbaru agar dapat di

Pgs.Kepala Rumah Sakit Tk IV01.07.04,

dr. L. Liza Nellyta, Sp.Rad

Tembusan : Penata Tk I III/d NIP 198003072007012001

1. Dandenkesyah 01.04.03 Pekanbaru

Yth Kepala Sekolah SMKF

1. Dasar : Surat SMKF Ikasari Pekanbaru Nomor : 004.SMF.09.09.08.089

2. Sehubungan dasar surat tersebut diatas, Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.04

3. Demikian disampaikan diucapkan terima kasih.

Pgs.Kepala Rumah Sakit Tk IV01.07.04,

Tembusan : dr. L. Liza Nellyta, Sp.Rad

Penata Tk I III/d NIP 198003072007012001

5.Dandenkesyah 01.04.03 Pekanbaru

NAMA-NAMA DOKTER SPESIALIS YANG PRAKTEK

No NAMA DOKTER SPESIALIS KET

Pekanbaru, September 2018

dr. L. Liza Nellyta, Sp.Rad

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.03

Yth. Direktur RSUD Arifin

a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :

b. Program Kerja Rumkit Tk IV 01.07.04 tentang Pelayanan Kesehatan;

c. Perjanjian kerjasama antara Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru dengan RSUD

d. Surat Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pekanbaru Nomor : 835/II-01/0618 tanggal

3. Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat ditindaklanjuti.

Pgs.Kepala Rumah Sakit Tk IV01.07.04,

dr. L. Liza Nellyta, Sp.Rad

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.03

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :

b. Program Kerja Rumkit Tk IV 01.07.04 tentang Pelayanan Kesehatan;

c. Perjanjian kerjasama antara Rumkit Tk IV 01.07.04 Pekanbaru dengan

2. Sehubungan Dasar Surat tersebut diatas, kami sampaikan permohonan kepada

A. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :

1. Dalam rangka melaksanakan program pemerataan pelayanan kesehatan :

3. Fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada pasal (1) huruf

4. Pemberian pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Pgs.Kepala Rumah Sakit Tk IV01.07.04,