Morning

Report
Rabu, 17 Mei 2017
Identitas Pasien

Nama : DPKP

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 5 tahun

No RM : 17021217

Alamat : Dusun Munduk Temu,

Pupuan, Tabanan

Tanggal/Jam MRS : 16/5/2017, pkl 15.01

Anamnesis
KU : nyeri perut
Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang sadar,
rujukan dari RSPS Singaraja dengan diagnosis peritonitis +
ileus paralitik, mengeluh nyeri pada perut sejak 1 minggu
SMRS. Awalnya dikatakan nyeri hebat dirasakan di
sekitar pusar, namun lama kelamaan nyeri terasa di
seluruh perut. Nyeri dikatakan terasa seperti diremas-
remas dan dirasakan sepanjang hari. Nyeri awalnya
ringan dan semakin lama semakin berat. Nyeri
memberat apabila pasien bergerak dan perut pasien
ditekan, tidak ada faktor yang memperingan nyeri.
Anamnesis
Pasien juga mengeluh perut kembung sejak 1 minggu
SMRS. Pasien susah BAB sejak 1 minggu SMRS, BAK (+)
normal.
Pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari SMRS,
bersamaan dengan munculnya keluhan nyeri perut dan
perut kembung. Demam dikatakan semakin tinggi
namun pasien tidak pernah rutin mengukur suhu
tubuhnya.
Px mengatakan nafsu makannya menurun sejak 4 hari
SMRS disertai mual muntah. Mual dan muntah 3-4 kali
dalam sehari, berisi makanan, darah (-).
 Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi Ceftriaxone 2 x 600 mg IV,
analgetik Parasetamol IV, dan dekompresi di RSPS.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya. Riwayat penyakit ginjal, jantung, tekanan
darah tinggi, dan diabetes melitus disangkal.

 Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki
keluhan yang sama.

Riwayat sosial
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara.
Pasien tinggal bersama orang tua dan kedua
adiknya, aktivitas sehari-hari sekolah di SD di Singaraja.
Pemeriksaan Fisik
Status present
TD 120/85 mmHg, HR 92x/mnt, RR 20x/mnt, Tax
38,2˚C
Status general
Kepala : Normocephali, an -/-, ikt -/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal reguler murmur -
Pulmo : vesikular +/+, Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Distensi (-), BU (-), nyeri
tekan (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT < 2 dtk, ROM
bebas.
Status lokalis
Regio abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Nyeri tekan mc. Burney (+),
Rovsing sign(+), Blumberg sign (+), Psoas
sign (+), defans muskuler (-), obturator sign
(-)
Perkusi : timpani
Pemeriksaan penunjang
Darah Lengkap (16/05/2017)
Parameter Result Unit Remarks Reference range
WBC 11,9 103/μL H 4,5 – 11,00
-Ne 61,9% 9,27 103/μL H 47,00 – 80,00
-Ly 9,5 % 1,04 103/μL 13,0 – 40,0
-Mo 4,9% 0,54 103/μL 2,00 – 10,00
-Eo 0,2 % 0,02 103/μL 0,00 – 5,00
-Ba 0,1% 0,01 103/μL 0,0 0 – 2,00
RBC 5,77 106/μL 4,00 – 5,20
HGB 12,1 g/dL 12,0 – 16,0
HCT 339,5 % 36,00 – 46,00
MCV 85,1 fL 80,00 – 100,00
MCH 28,0 pg 26,00 – 34,00
MCHC 34,1 g/dL 31,00 – 36,00
RDW 12,6 % 11,60 – 14,90
PLT 355 103/μL 150,0 – 440,0
MPV 7,20 fL 6,80 – 10,00
Urinalisis
Parameter Hasil Satuan Remarks Nilai Rujukan

KLINIK RUTIN
Specific Gravity 1,005 Negative
PH 6 d 4,5– 8
Leucocyte Negative leuco/u Negative
L
Nitrite Negative Negative
Protein (Urine) 25 (+) mg/dL Negative

Glukosa (Urine) Normal mg/dL Normal

KET Negatif Negative
Urobilinogen Normal mg/dL Normal

Bilirubin (Urine) Negatif mg/dL Negative

ERY 10 (+) Ery/Ul Negative

Colour yellow p.yellow-yellow
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal Ket
PPT
PPT 12,5 Normal = Perbedaan
dengan kontrol < 2 detik

INR 1,15 detik

Kontrol PPT 12,2 detik
APTT
Kontrol APPT 33,9 detik
APTT 40,6 Normal = Perbedaan
dengan kontrol < 7 detik
 Test Widal
Nama Pemeriksaan Hasil Interpretasi

Salmonella typhii O 1/320 Negatif

Salmonella paratyphii AO 1/80 Negatif
Salmonella paratyphii BO 1/160 Negatif
Salmonella paratyphii CO 1/80 Negatif
Salmonella typhii H 1/320 Negatif
Salmonella paratyphii AH 1/160 Negatif
Salmonella paratyphii BH 1/160 Negatif
Salmonella paratyphii CH 1/160 Negatif
 Radiografi abdomen posisi LLD
 Tidak tampak batu radioopak proyeksi traktus urinarius
 Distribusi udara usus meningkat, tampak air fluid level dengan
posisi sejajar antar loop usus
 Tidak tampak udara bebas ekstralumen
 Kontur hepar dan lien tidak membesar
 Kontur Ren D et S normal
 Skeletal intak
 Simpulan : paralytic ileus, tidak tampak pneumoperitonium
Skor MANTRELS
 Migrating pain : 0
 Anorexia : 1
 Nausea and vomitting : 1
 Tenderness in RLQ : 2
 Rebound pain : -
 Elevated temperature : 1
 Leukositosis : 2
 Shift of WBC to the left : 1
Total : 8
Diagnosis Banding:
Apendisitis akut, peritonitis, leukositosis

Assessment :
Apendisitis akut

Planning :

MRS
DL
USG Abdomen
IVFD D5 ½ NS + Aminofusin 10 tpm
Parasetamol 500 mg @ 8 jam
Ketorolac 30 mg IV (pre-op)
Ceftriaxone 2 gram IV (pre-op)
Ranitidin 2 x 25 mg PO

 Pro Apendektomi
Terima kasih