PENANGANAN OPERATIF TUMOR OVARIUM CURIGA GANAS

I.B. Upadana Pemaron

Sub Lab Ginekologi – Onkologi Lab/SMF Obstetri-Ginekologi
FK UNUD/RS Sanglah Denpasar

PENDAHULUAN
Sampai saat ini kanker ovarium masih merupakan masalah kesehatan perempuan
sehubungan dengan insiden dan mortalitasnya yang masih tinggi. Penelitian di Amerika Serikat
tahun 1999, didapatkan 25.200 kasus baru kanker ovarium dan 14.500 wanita meninggal akibat
kanker ovarium, sehingga disimpulkan bahwa kanker ovarium merupakan penyebab kematian
tertinggi daripada kanker ginekologi. Juga pada penelitian lain didapatkan harapan hidup 5 tahun
pada kanker ovarium antara 11-41% (Kampono, 2000; Chie & Hoskins, 2001; De Vita, Hellman &
Rosenberg, 2001). Mortalitas ini dihubungkan dengan upaya deteksi dini yang sulit dikerjakan
karena belum adanya cara tunggal yang cukup sensitif dan spesifik, sehingga diperlukan multi
modal skrining. Faktor lain yang juga menyebabkan pasien terlambat memeriksakan diri karena
pada umumnya keluhan timbul apabila kanker sudah ditingkat lanjut.Lebih dari 60% pasien
terdiagnosa pada stadium III dan IV (Chie & Hoskins, 2001, Djuanna, 2004). Dari uraian di atas
tampaknya penanganan (terapi) pasien kanker ovarium masih merupakan pilihan, sehingga perlu
diupayakan agar pasien mendapatkan penanganan yang optimal sehingga harapan dan kualitas
hidup dapat diperbaiki.
Umumnya penanganan awal pasien dengan kecurigaan kanker ovarium adalah tindakan
pembedahan laparatomi. Pada pembedahan tersebut terkandung dua tujuan yaitu diagnostik dan
terapiutik. Tujuan diagnosis meliputi: 1) untuk mengidentifikasi karakteristik tumor apakah jinak
atau ganas, dan menentukan asal tumor, 2) bila ganas, dapat ditentukan apakah telah terjadi
penyebaran dan tempat penyebarannya, dan 3) menetukan tipe histopatologi tumor dan grading
sel sehingga dapat diperkirakan prognosisnya. Tujuan terapi, meliputi: 1) dapat dilakukan
tindakan operatif yang optimal sehingga harapan hidup pasien dapat diperpanjang, dan 2)
tindakan operatif paliatif sehingga keluhan pasien dapat dikurangi atau dihilangkan, misalnya
terhadap keluhan akibat obstruksi usus, saluran kencing dan lain-lain, sehingga kualitas hidupnya
dapat diperbaiki (Elis & Hamlinton; 2000, Chi & Hoskins,2001; Djuanna, 2004).
Penanganan pembedahan pertama pada pasien dengan kecurigaan kanker ovarium
hendaknya dilakukan secara optimal, karena terapi pembedahan awal sangat berpengaruh
terhadap keberhasilan tindakan pembedahan berikutnya (sekunder sitoreduksi atau interval
sitoreduksi), terapi sitostatika atau terapi radiasi berikutnya.
Dibawah ini akan diuraikan secara garis besar tentang peranan operator, penanganan
pasien sebelum operasi, pada saat operasi dan pasca operasi (Elis & Hamlinton, 2000; Chi &
Hoskins,2001; Burke & Morris, 2001).

PERANAN OPERATOR
Pada penanganan operatif pasien tumor ovarium curiga ganas, operator hendaknya telah
mempunyai kemampuan untuk melakukan staging dan operatif yang adekuat. Untuk tujuan
tersebut tentu diperlukan dasar pengetahuan tentang penyakit, teknik operasi, dan ketrampilan
yang memadai. Oleh karena apabila ditemukan tumor ganas, akan dilanjutkan tindakan terapi
operatif, dan pada stadium lanjut, akan dilanjutkan dengan tindakan debulking (sitoreduksi).
Mumoz, 1997 melakukan penelitian retrospektif terhadap 785 wanita Amerika dengan kanker
ovarium, didapatkan hasil 90% pasien stadium awal dan 30-50% pasien stadium lanjut, tidak
dilakukan staging dan terapi sesuai dengan apa yang direkomendasikan oleh NIH (National
Institutes of Health, 1995). Kekurangan tersebut, terutama pada pasien stadium awal adalah
tidak dilakukan limfadenektomi yang adekuat. Juga disepakati bahwa harapan hidup pasien lebih
baik pada pasien yang ditangani dengan prosedur operasi yang adekuat, atau oleh dokter yang
telah mempunyai ketrampilan memadai. Penelitian retrospektif Junor, 1987, 1992, 1993, dan
1994, terhadap 1.866 wanita Scottish dengan kanker ovarium stadium 3, didapatkan harapan
hidup 3 tahunnya, 25% lebih tinggi pada pasien yang ditangani oleh gynecologic oncologist,
dibandingkan dengan yang ditangani oleh gynecologist (Elis & Hamilton, 2000).
PENANGANAN SEBELUM OPERASI
Pada pasien dengan massa di daerah pelvis hendaknya dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang komplit termasuk pemeriksaan rektopelvis. Juga hal yang penting adalah
melakukan pemeriksaan terhadap adanya pembesaran kelenjar linfe di daerah supraklavikula.
Dilakukan pemeriksaan imaging seperti X-ray dada, ultrasonografi abdomen dan pelvis.
Pemeriksaan USG akan dapat membantu untuk identifikasi karakteristik dari pada tumor, adanya
ascites, hidronefrosis, pembesaran kelenjar linfe paraaorta, adanya metastase tumor di hati, atau
omental cake. CT scan dapat bermanfaat untuk mengetahui terjadinya penyulit yang lebih jauh.
Pemeriksaan tumor marker, seperti CA 125 dapat bermanfaat, tetapi lebih penting untuk tujuan
pengawasan lanjut pasca tindakan operatif yaitu pada waktu pemberian terapi tambahan
(adjuvant therapy). Juga tidak kalah pentingnya adalah “bowel preparation” sehari sebelum
operasi untuk mencegah penyebaran infeksi apabila terjadi trauma usus besar pada saat operasi.

Pengelompokan pasien tumor ovarium curiga ganas

Dari hasil pemeriksaan sebelum tindakan operasi, secara garis besar tumor ovarium
curiga ganas dapat dibagi menjadi 2 kelompok (Elis & Hamlinton, 2000).
1. Tumor ovarium curiga ganas intermediit (the mass with intermediate index of suspicious for
malignancy).
Pada kelompok ini, pemeriksaan USG didapatkan: tumor kistik dengan septa-septa tebal,
multilokular, dan atau papil, atau didapatkan komponen campuran (mixed), atau padat
(solid).
2. Tumor ovarium sangat curiga ganas (the mass highly suspicious for malignancy).
Pada kelompok ini, selain hasil pemeriksaan USG (kelompok I), pada pemeriksaan klinis
akan didapkan: tumor tidak mobil (fixed), adanya ascites, omental cake, pembesaran
kelenjar, dan tanda-tanda obstruksi usus besar.
Pengelompokan ini penting, agar dapat dilakukan persiapan yang lebih baik, tentang team dan
fasilitas operasi,. konseling, prosedur operasi dan penanganan pasca operasi.

Persiapan team
Dalam menangani pasien tumor ovarium curiga ganas, terutama yang tergolong sangat curiga
ganas, hendaknya ditangani secara team dari multidisiplin keilmuan. Sebelum dilakukan tindakan
operasi terlebih dahulu telah dilakukan diskusi tentang kemungkinan-kemungkinan resiko yang
dapat terjadi pada saat dan setelah operasi, seperti: perdarahan, infeksi, thromboemboli, trauma
vaskuler, urologik dan traktus digestivus. Juga dapat direncanakan untuk penanganan medik dan
psikologi pasien, penanganan nyeri, nutrisi dan fisioterapi pasca operasi sehingga dapat
mempercepat proses penyembuhan. Juga mempersiapkan tenaga sosial (social workers) untuk
melakukan kunjungan rumah setelah pasien dipulangkan.
Pada kasus-kasus tertentu, seperti adanya tanda-tanda metastase pada parenkhim hati,
pembesaran kelenjar paraaorta dan malignant pleural effusion, hendaknya didiskusikan dengan
gynecologic oncologist atau medical oncologist oleh karena pemberian neoadjuvant
chemotherapy dapat dipertimbangkan sebelum dilakukan pembedahan. (Elit & Hamilton, 2000)

Konseling
Pada pasien kanker ginekologik, dapat terjadi reaksi emosional dalam bentuk syok, depresi,
cemas, ketidakpercayaan, dan kebingungan. Reaksi ini dapat muncul sejak awal dilakukan
pemeriksaan, setelah diagnosa ditegakkan, atau setelah keputusan terapi. Keadaan ini dapat
bersifat sementara, atau dapat menetap walaupun pasien telah dinyatakan bebas dari
penyakitnya. Besar kecilnya reaksi emosional yang timbul sangat tergantung dari pada
pengertian dan pengetahuan pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. Oleh karena itu,
dalam menangani pasien kanker, dokter hendaknya tidak hanya terfokus pada penyakitnya saja,
namun diharapkan dapat melihat pasien secara lebih luas, misalnya tentang pendidikan pasien,
sosial ekonomi, dll.
Dengan demikian antara dokter, pasien dan keluarga terwujud suatu persamaan persepsi dan
kesepakatan tentang penyakit dan terapinya sehingga pada akhirnya tujuan bersama dapat
dicapai yaitu memperpanjang harapan hidup dan meningkatkan kualitas hidup pasien. (Bixo
dkk.,1996; Olt&Cain,2001)
Konseling dapat meliputi antara lain :
1. Tentang indikasi operasi, untuk menentukan asal tumor, luas tumor (stadium), dan
pengangkatan tumor sebanyak-banyaknya yang dapat dilakukan (debulking).
2. Mendiskusikan tentang resiko operasi.
3. Perlunya terapi tambahan pasca operasi yaitu khemoterapi atau terapi radiasi.
4. Konseling terhadap pasien atau keluarga hendaknya dilakukan oleh semua anggota team
(multi disciplinary team).

PENANGANAN PADA SAAT OPERASI

Kelengkapan fasilitas operasi pada pasien kanker ovarium meliputi : bank darah (on-
site), anestesi, pathologi (on-site), dan intensive care unit (ICU), fasilitas konsultasi bedah digestif
dan urologi terutama bila dilakukan pengangkatan kelenjar para aorta dan pelvis.
Tindakan operatif yang dilakukan adalah sesuai dengan apa yang telah digariskan oleh
Allen (1993), European Organization of Researche and Treatment of Cancer (EORTC)(1994),
National Comprehensive Cancer Network (NCCN)(1995), National Institute of Health
(NIH)(1995), Society of Surgical Oncology (1997), dan Society of Gynecologic Oncologist (1998).
Diantaranya yang paling disepakati adalah yang diajukan oleh NIH dan NCCN karena
memberikan deskripsi tindakan operatif yang paling baik dan detail (Elit&Hamilton, 2000).

Prosedur operatif pada pasien kanker ovarium curiga ganas intermediet (Elit&Hamiton,2000 ;
Chi&Haskins,2001).

 Staging :
 Pencucian rongga abdomen atau pengambilan cairan ascites untuk tujuan sitologis.
 Inspeksi dan palpasi terhadap organ-organ diafragma kanan dan kiri, permukaan dan
parenkim hati, kandung empedu, lambung, limpa, ginjal kanan dan kiri, cekungan
kanan dan kiri kolon, usus halus dan mesenterium, appendiks, kolon
ascenden,tranversum,descenden, rektosigmoid dan mesenteriumnya, omentum,
kelenjar limfe paraaorta dan pelvis, kedua ovarium dan tuba, uterus, peritoneum,
kandung kemih dan kavum douglasi.
 Terapi :
Dilakukan TAH (Total Abdominal Histerektomi), BSO (Bilateral Salfingo Ooforektomi)
dan infrakolik omentektomi. Pada pasien dimana fertilitas masih diperlukan, stadium
dini dan grading sel rendah, dilakukan unilateral salfingo ooforektomi (USO). Biopsi
ovarium kontralateral bila ditemukan lesi yang mencurigakan dan biopsi pada setiap
tempat perlekatan di daerah pelvis.
Resiko adanya penyulit bila secara klinis tampak normal adalah: 18% pada daerah
paraaorta, 7,3% diafragma, 8,65% omentum, dan 5,9% pada kelenjar limfe pelvis.
Oleh karena itu, walaupun secara inspeksi dan palpasi tidak terdeteksi adanya
penyakit, dianjurkan untuk dilakukan biopsi pada: diafragma kanan dan kiri,
cekungan kanan dan kiri kolon, kavum douglasi, flap kandung kencing, mesenterium
dan serosa usus halus, usus besar, serta kelenjar paraaorta dan pelvis.
Prosedur operasi pada pasien tumor ovarium sangat curiga ganas (Elit&Hamilton,2000 ;
Chi&Hoskins,2001).
Prosedur yang penting disini adalah pencatatan besar tumor dan luas penyebaran tumor pada
saat awal operasi (sebelum diangkat) dan besar serta tempat tumor tersisa pada saat akhir
operasi.
Tindakan yang dilakukan adalah pengangkatan tumor sebanyak-banyaknya (debulking) dan
limfadenektomi. Hasil penelitian (Caratzeli), mendapatkan hasil yang cukup bermakna dalam
perpanjangan harapan hidup pasien pada kasus dengan tumor yang lebih kecil pada pencatatan
awal, sisa tumor kurang dari 1 cm pada setiap lokasi pada akhir operasi, dan dilakukan
limfadenektomi secara rutin.

PENANGANAN PASCA OPERASI

Semua pasien kanker ovarium harus mendapatkan penanganan operatif yang adekuat.
Apabila ternyata pada penanganan awal misalnya evaluasi daerah abdomen bagian atas,
retroperitoneal dan tindakan debulking kurang adekuat, sebaiknya dipertimbangkan untuk
dilakukan relaparotomi secepatnya atau interval debulking setelah pemberian adjuvant therapy.
Pasien dengan stadium penyakit lebih lanjut atau telah terjadi metastase, pemberian terapi
tambahan pasca operatif dapat memperpanjang harapan hidup. Disamping itu, pasca terapi
hendaknya dilakukan pengawasan lanjut yang meliputi kondisi medik, psikososial, dan sexual
well being, sehingga kualitas hidup pasien dapat menjadi lebih baik (Elis & Hamilton,2000).
RANGKUMAN

1. Sampai saat ini kanker ovarium masih merupakan masalah kesehatan perempuan oleh
karena insiden dan mortalitasnya masih tinggi. Angka harapan hidup 5 tahunnya berkisar 11-
41%. Keadaan tersebut berhubungan dengan deteksi dini kanker ovarium yang masih sulit
dan lebih dari 60% pasien terdiagnosis pada stadium lanjut (Stadium III & IV)
2. Pada umumnya penanganan awal pasien tumor ovarium curiga ganas adalah pembedahan
laparotomi. Tujuan pembedahan adalah diagnostik dan terapi.
3. Peranan operator : agar tindakan operatif dapat mencapai hasil yang optimal, operator
diharapkan memiliki dasar pengetahuan tentang penyakit, teknik operasi dan keterampilan
yang memadai.
4. Penanganan pasien sebelum operasi: pasien dikelompokkan menjadi 2 yaitu tumor ovarium
curiga ganas intermediet dan sangat curiga ganas. Hal ini perlu agar dapat dilakukan
persiapan sebelum operasi seperti team dan fasilitas operasi, konseling, prosedur operasi
dan penanganan pasca operasi. Konseling memegang peranan penting dalam menangani
pasien dengan tumor ovarium curiga ganas terutama yang sangat curiga ganas sehingga
perlu dilakukan oleh team terhadap pasien dan keluarganya, meliputi tujuan operasi, resiko
operasi dan perlunya terapi tambahan pasca operasi.
5. Pada penanganan operatif, dapat dilakukan staging dan terapi yang adekuat pada pasien
sesuai dengan prosedur yang telah disepakati.
6. Penanganan pasca operasi: Pada penanganan operatif awal yang kurang adekuat, misalnya
debulking tidak adekuat dapat dipertimbangkan pembedahan ulang secepatnya atau
pembedahan interval setelah pemberian khemoterapi tambahan (neo adjuvans).
Pemberian terapi tambahan berupa khemoterapi atau radiasi pasca operasi serta perlunya
pengawasan lebih lanjut meliputi kondisi medik, psikososial dan sexual well being pada
pasien pasca terapi.

KEPUSTAKAAN
Bixo M, Inger Sundstrom- poroma, Bjorn I, Astroin M. Patients with psychiatric disorder in
gynecology practice,Am J. Obst and Gynecol. 2001; 185;396-401.

Burke TW, Morris M. Secondary cytoreduction operations, in ovarian cancer, ed by Rubai SC

and Sutton GP, Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia USA, 2001; second ed; 289-300.

Chi DS and Hoskins WJ; Primary surgical management of advanced epithelial ovarian
cancer, ed by Rubin SC and Sutton GP, Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia USA,
2001; second ed; 241- 258.

De Vita VT, Hellman S, and Rosenberg SA; Cancer, Principle and practice of oncology;
Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia USA, 2001; sixth ed; vol 2: 1597

Djuanna HAA; Tindakan operasi debulking pada kanker ovarium. Maj Obst Ginekol
Indonesia, April 2004, vol 28 no 2; 114-117

Elit L and Hamilton; Surgical management of an adnexal mass suspicious for malignancy. J
Soc Obst gynecol, 2000; 22 (11); 964-8

Kampono N; Kemajuan dalam onkologi, pada; Naskah lengkap KOGI 2000, ed IGP Surya,
Suwiyoga, Megadhana, Mertayoga; Bali,2000; 41-45.

Olt GJ and Cain J; Quality of life issues in ovarian cancer, in ovarian cancer; ed by Rubin SC
and Sutton GP, Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia USA, 2001; second ed; 345-367.