KASUS BAYI PREMATUR

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien :
1) Nama/Nama Panggilan : By. Ny. H
2) Tgl Lahir / Usia : 15-06-2018/ 0 Tahun 0 Bulan 0 Hari
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) A g a m a : Islam
5) Pendidikan : Belum sekolah
6) Alamat :-
7) Tgl. Masuk : 15-06-2018
8) Tgl. Pengkajian : 15-06-2018
9) Diagnosa Medis : Bayi kurang
bulan/sesuai masa kehamilan + bayi berat lahir
rendah + Respiratory Distress Of The Newborn
+ spontan
10) Rencana Terapi : Opname
b. Identitas Orang Tua
1) Ayah
a) Nama : Tn. D
b) Usia : 20 Tahun
c) Pendidikan : SMP
d) Pekerjaan : Wiraswasta
e) A g a m a : Islam
f) Alamat :-
2) Ibu
a) Nama : Ny. H
b) Usia : 18 Tahun
c) Pendidikan : SMP
d) Pekerjaan : IRT
e) A g a m a : Islam
f) Alamat :-

2. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan utama saat pengkajian
Orang tua klien mengatakan napas klien tampak terengah-engah atau sesak
b. Keluhan masuk rumah sakit
Orang tua klien mengatakan sejak lahir klien ada sesak, sehingga dikirim ke ruang
NICU dengan keluhan sesak tersebut, sebelumnya klien dilahirkan d ruang
bersalin Rumah Sakit Wahidin Sudorohusodo

1
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Saat ini klien masih tampak sesak. Klien bernapas dibantu CPAP. Orang tua klien
mengatakan, klien belum pernah menyusu secara langsung kepada ibunya. Kulit
tidak teraba hangat, wajah klien tampak meringis dan gelisah. Orang tua
mengatakan asinya tidak terlalu banyak namun cukup untuk keperluan klien.
1) Prenatal Care
a) Pemeriksaan kehamilan: ibu klien mengatakan selama hamil tidak pernah
melakukan pemeriksan kehamilan sampai dengan bayi lahir.
b) Keluhan selama hamil: Ibu klien mengatakan selama hamil ia sangat
menyukai buah-buah yang terasa kecut seperti mangga. Ibu klien
mengatakan selama kehamilan ia pernah terjatuh 2 kali. Tetapi tidak pernah
mengalami perdarahan.
c) Riwayat terapi obat: Ibu klien pernah minum vitamin saat hamil.
d) Kenaikan BB: Ibu klien mengatakan tidak mengetahui kenaikan BB selama
masa kehamilan, karena tidak pernah melakukan pemeriksaan kehamilan
selama hamil.
2) Post natal
a) Kondisi Bayi:
BB Lahir : 1700 gr
PB : 44 cm
b) Masalah bayi saat lahir: klien nampak sesak dan kesulitan untuk bernapas,
pernpasan menggunakan cuping hidung dan berat badan lahir kurang dari
normal.
4. Riwayat nutrisi
a. Pemberian asi
1) Pertama kali disusui : klien mengatakan belum pernah menyusui bayinya.
2) Cara pemberian : terjadwal 12x2cc via OGT
3) Lama pemberian : sejak lahir hingga sekarang.
4) Tambahan : asi ibu tidak terlalu banyak namun cukup untuk klien

2
5. Pemeriksaan Fisik

No Item Penilaian
.
1. a. Lingkar kepala : 30 cm
b. Lingkar dada : 27 cm
c. Lingkar perut : 24 cm
d. Berat badan : 1.700 gr
2. a. Suhu tubuh : 36,5oC
b. Heart rate : 148 kali/menit
c. Respiratory rate : 68 kali/menit
3. Penampilan umum : posture klien normal
4. Kulit klien tampak gelap dan turgor klien kering
5. Kelopak mata klien selalu tertutup sehingga pengkajian pada mata sulit
dilakukan. Pada refleks glabelar bling tampak mata bayi tidak berkedip. Mata
bayi hanya terbuka saat bayi menangis.
6. Postur kepala tidak ada kelainan
7. Bentuk telinga normal, posisi pinna simetris dan fleksibel. Startle refleks
normal
8. Hidung tampak simetris namun klien tidak memiliki septum. Tidak ada sekret
dan refleks glabelar tidak ada
9. Mulut klien simetris, relfeks rooting tidak ada, refleks gag sulit diukur. Bibir
klien tampak kering, dan klien terpasang OGT.
10. Neck righting refleks tidak dikaji karena pasien terpasang CPAP, tonik neck
refleks juga tidak dikaji
11. Dada tampak simetris dan tampak retraksi dada serta penggunaan otot
intercostal (otot bantu pernafasan). Tidak ada bunyi napas tambahan dan
bunyi napas vesikuler.
12. Bunyi napas vesikuler. Frekuensi pernapasan 68 kali/menit dengan irama
teratur dan tampak dalam (pernapasan cuping hidung).
13. Jantung tidak ditemukan bunyi tambahan, CRT < 3 detik, dan akral dingin
14. Abdomen tidak ada pembesaran, dan keadaan tali pusat masih ada serta
berwarna hitam.
15. Kondisi genitalia normal dan tidak ada verniks kaseosa. Klien selalu
mengeluarkan urin dalam waktu 24 jam.
16. Bokong dan rektum normal, klien BAB dengan frekuensi 1-2 kali/hari
17. Jumlah jari normal, tidak ada refleks Babinski, step refleks tidak dikaji karena
terpasang CPAP, refleks moro tidak ada

6. Tes diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium (15 Juni 2018) :

Pemeriksaan Hasil Rentang Interpretasi

Normal
WBC 19.23 x 10^3/ul 4.00-10.00 Normal

RBC 4.95 X 10^6/ul 4.00-6.00 Normal

HGB 18.4 g/dl 13.5-19.5 Normal

3
 HT 53.5% 44.0-64.0 Normal
MCV 108.1 fL 98.0-114.0 Normal
MCH 37.2 30.0-38.0 Normal
MCHC 34.4 g/dl 32.0-36.0 Normal
PLT 289 10^3 ul 150-450 Normal
RDW-SD 64.9 25.0-55.0 Tinggi
RDW-CV 16.4 % 10.0-17.0 Normal
PDW 10.7 7.0-20.0 Normal
MPV 9.6 6.0-12.0 Normal
P-LCR 21.5 13.0-43.0 N ormal
PCT 0.28 0.00-1.00 Normal
NEUT 13.92 x10^3 ul 33.0-66.0 Normal
LYMPH 2.70 x10^3 ul 20.0-45.0 Normal
MONO 2.46 x10^3 ul 1.00-8.00 Normal
EO 0.09 x10^3 ul 1.00-3.00 Normal
BASO 0.06 x10^3 ul 0.00-1.0 Normal
IG 0.22 x10^3 ul 0.0-72.0 Normal

7. Terapi saat ini

a. Oxylelraxidin 1%/8jam/intravena
b. Phytomirodione 1mg/24jam/intramuscular (diberikan 1 jam pertama setelah bayi
lahir dan hanya diberikan sekali saja)