Pengantar Evidence-Based Case

Reports (EBCR)
Aplikasi EBM dalam praktik Dokter
Keluarga
dr Achmad Ridwan, M.O, M.Sc
 KOMPONEN EBCR
• Evidence-based case report (EBCR) merupakan
suatu metode penulisan atau pelaporan sebuah
kasus atau masalah klinis dengan pendekatan
dengan makin meningkatnya penerapan EBM
• Bentuk penulisan ini pertama kali,ditulis di BMJ
(British Medical Journal) pada th 1988 dg
tujuan membantu para praktisi meningkatkan
ketrampilan mereka dalam menerapkan hasil
penelitian (evidence) dalam praktik sehari-hari
• Klinisi seringkali mengeluhkan bahwa hasil penelitian yg
dipublikasikan di jurnal tidak sahih, tidak relevan dg situasi di
klinis, atau dipenuhi dg angka statistik yg membingungkan.
• Penulisan EBCR akan mempermudah aplikasi klinis dg
menyuguhkan hasil penelitian yg sahih didasarkan pd
pertanyaan klinis yg timbul dari pasien yg nyata.
• EBCR oleh sebagian ahli disebut pula sbg EVIDENCE BASED
CASE REVIEW.
• Dalam ranah pendidikan pembuatan ECBR merupakan hal yg
amat penting, oleh karena ia merupakan latihan yg
diperlukan u pelaksnaan praktik klinis sehari hari.
 Why EBCR?
• Karena dalam kehidupan sebagai dokter akan
banyak sekali pertanyaan-pertanyaan seputar
tatalaksana pasien, seperti:
• “Pada pasien batu ginjal yang menolak operasi,
apakah terapi medikamentosa dapat secara
efektif menghancurkan batu? “akan
mempengaruhi terapi yang akan kita berikan
untuk pasien
 Apakah yg dimaksud dg EBCR?
• Laporan kasus (Case report) konvensional yg
dimuat di jurnal berupa lap rinci tentang satu
/lebih kasus yg jarang ditemukan ( Flu burung, flu
babi), atau penyakit yg lazim ditemukan tetapi
gejala dan tanda yg tidak lazim.
• Lap.kasus ini memperkaya literatur dan
mengingatkan bahwa sbg praktisi sewaktu waktu
kita dpt menemukan kasus yg jarang tsb.
• Pada EBCR penulis mempertanyakan salah
satu aspek tata laksana pasien (diagnosis,
teraPi, prognosis, preventif, dst), kemudian
mencari jawaban dg menemukan bukti ilmiah
di internet.
• Perlu diingat pertanyaan yg disusun dalam
EBCR adalah foreground question, bukan
Background question
• Epidemiologi: Prevalen dapat dg studi cross sectional,
incidence dg studi cohort. Info ttg hal hal tsb dpt membantu
mengarahkan kpd diagnosis tersering yg mungkin dg
memperhatikan gejala dan tanda yg ada.
• Diagnosis: Pemeriksan apa yg diperlukan dan akan disarankan
u menegakkan diagnoSis, info mengenai sensitivitas
spesifisItas, Niilai duga(Predicitive value) dpt disajikan. Bahkan
pemeriksaan yg invasiv dpt dijelaskan efek samping dan
bagaimana penerimaan pasien terhadap pemeriksaan tsb,
– Sbr utama: meta analisis atau Systematic Review ttg uji diagnostik.
(Masih jarang) maka sumber : studi diagnostik individual.
• Terapi: Info utama yg membantu pengambilan
kpts mengenai teraoi/intervensi yhdp pasien
diperoleh dari review sistematik/metanalisis uji
klinis dg randomisasi dan uji klinis individual
EBCR intervensi dpt mmbandingkan efektifitas,
kemaanan dan penerimaan berbagai pilihan
intervensi/. Info efek samping jk panjang
/jarang dpt dilakukan juga dg studi kohort/
kasus kontrol yg dilakukan secara baik.
• Prognosis: EBCR dpt juga memberi solusi terbaik ttg
prognosis pasien dg penyakit tertentu.Sumber: meta
analisis, uji klinis,studi kohort, atau bahkan seri kasus.
• Hal lain yg mungkin dlm menjawab masalah klinis
mencakup tindakan pencegahan,rehab, atau aspek sosek.
Perlu pertanyaan klnis yg sesuai u memperoleh literatur
yg memberi bukti yg sahih tentang hal yg dipertanyakan.
• Perlu ditegaskan EBCR tidak bertujuan menyajikan
penemuan baru, melainkan menggambarkan proses
pengambilan keputusan.
• Lap kasus benar benar dibuat berdasarkan kasus yg benar
benar ditemukan dlm praktik, sehingga diharapkan dpt
memberi pengetahuan terkini yg dapat dipercaya
mengenai tata laksana kasus.
Ketentuan penulisan
• Max 1200 words (provide word count!).
• Max 24 references.
• Max 4 illustrations (clinical photographs,
imaging, line drawings, figures, tables)
• EBCR tidak boleh bertele-tele
 Komponen
. EBCR
• EBCR dibuat utk mengatasi kesenjangan
pengetahuan saat menghadapi pasien dalam
praktik sehari hari. Utk ini maka EBCR
menggunakan paradigma umum EBM, yaitu.
– Diawali dengan deskripsi kasus yg dihadapi,
kemudian dilanjutkan dengan
– langkah-langkah EBM berupa: (a)formulasi
pertanyaan klinis (b). Penelusuran literatur. (c) telaah
kritis terhadap literatur dan (d) simpulan untuk
menjawab pertanyaan klinis
 Komponen EBCR
1. Deskripsi kasus
2. Pertanyaan klinis
3. Metode
3.1.Pencarian literatur
3.2.Cara pemilihan literatur
3.3.Telaah kritis jurnal
4. Hasil
5. Diskusi
6. Simpulan
 1.Deskripsi kasus
• Harus menggambarkan karakteristik pasien dan
berbagai temuan atau keadaan yg dianggap
penting dan relevan baik dai anamnesis,
pemeriksaan fisik, pem peunjang
• Namun uraian mengenai kasus pd EBCR
berbedaa dg uraaian pd lap kasus konvensional.
• Lap kasus konvendional:dirinci kronolohgi serta
semua daa namnese, pem fisik, data lab. Obat
yg sdh diberikan, respon pengobatan, dst
• Pada EBCR kasus dilaporan sbg resume ringkas, biasaya cukup
2 paragraf. Harus dijelaskan motivasi /justifikasi penulisan
lapsus yi adaya kesenjangan pengetahuan baik didalam
pendidikan sebelumnya, buku pedoman teks yg ada maupun
dlm praktik selama ini. Kesenjangan klinis ini dpt berupa
etiologi, diagnosis, terapi maupun prognosis atau aspek lain
dalam tata laksana pasien, yg muncul dalam pikiran kita
selama menangani kasus tertentu.
• Asumsi bahwa mungkin ada obat atau prosedur atau cara
diagnosis yg baru sering mendasari pembuatan EBCR, Selain
itu juga harus disebutkan mengapa kasus ini dianggap penting.
 2.Pertanyaan Klinis
• Disusun sbg satu kalimat yg menyatakan secara singkat
rumusan masalah penatalaksaan pasien sesuai yg
digambarkan pd ilustrasi kasus.
• Pertanyaan klinis yg lengkap, seperti telah diuraikan :
PICO: Patient atau Problem atau Polulation (P), In
tervention atau Indicator atau Index (I),, Comparator atau
pembanding (C) dan Outcome (O).
• Pertanyaan klinis yg baik : Foreground question yg
spesifik, terstuktur, dan dpt dijawab utk mendpt kejelasan
atas pertanyaan ttg tatalaksana terbaik bagi pasien.
 3. METODE
3.1.Pencarian literaur
• Metode pencarian literatur jelaskan secara rinci
dan transparan shg pembaca mendpt gambaran
bhw penyusun EBCR telah berusaha semaksimal
mungkin menemukan evidence yg diperlukan.
• Strategi pencarian meliiputi kata kunci yg
digunakan dan kombinasinya (AND, OR, NEAR)
dll. Serta data base yg digunakan juga disebutkan
jumlah sitasi yg dihasilkan dalam langkah-langkah
tsb. Langkah pencarian literatur lihat tabel 4
 Contoh alur pencarian artikel
• Mengenai Nilai prognosis riwayat keluhan
pada bahu sebelumnya dalam memprediksi
lama nyeri pada episode nyeri bahu yg akut
Tabel 4 strategi pencarian literatur.
Data base Strategi Pencarian Hasil literatur
(Search term) terpilih
Pubmed Calcium AND (post-menopause* OR 529
elderly) AND women AND (Fracture OR
osteoporesis)
Ccochrane Calcium AND osteoporesis 96
EMBASE Calcium AND (Post-menopause* OR 134
elderly) AND women AND (Fracture OR
osteoporesis)
 3.2.Cara Pemilihan literatur
• Artikel dari pelbagai jurnal yg dihasilkan pd
pencarian awal pd umumnya tdk semuanya
relevan dg pertanyaan klinis yg kita susun,
karena itu perlu diseleksi.
• Seleksi dg: skining judul, skrining abstrak dan
bila skrining full-text hingga diperoleh
sejumlah artikel yg relevan.
Cara Pemilihan Literatur
• Artikel dari berbagai jurnal yg dihasilkan pd pencarian
awal pd umumnya tdk semuanya relevan dg ertanyaan
klinis yg kita susunn, kareena itu perlu diseleksi artikel
yg relevan dg masalah.
• Ini dapat dilakukan dg skrining judul, skrining abstrak,
dan bila perlu skrining full tesks hingga diperoleh
sejumlah artikel yg relevan.
• Sebelum dilakukan skrining perlu ditetapkan dahulu
kriteria inklusi dan ekslusi artikel yg akan dipilih .
• Saringan terhadap artikel jurnal biasanya meliputi:
– Jenis studi, misalnya RCT
– Karakteristik subyek, misalnya yg diinginkan subyek anak
dengan diagnosis tertentu
– Bahasa yg digunakan
– Ketersediaan artikel dalam bentuk full text
• Pada metode dpt juga ditampilkan bagan alur (flow
chart) yg menggambarkan seluruh proses pencarian
literatur hingga diperoleh artikel yg relevan.
Flow chart of search strategy
Pyridoxine
Supplementati
on in children
with
pervasive
developmental
disorders
 3.3. Telaah kritis Jurnal
• Critical appraisal (CA) untuk menilai kualitas artikel yg
dipergunakan.
• CA dilakukan sesuai dg jenis permasalahan yg diajukan (diagnosis,
terapi, prognosis, etiologi, dst)
• CA terutama yg dinilai adalah relevansi dan validasi artikel.
• Relevansi dinilai dg membandingkan antara PICO pd artikel dg
PICO pada permasalahan yg diajukan.
• Validitas dinilai berdasarkan sejauh mana penelitian tsb
memenuhi kriteria yg telah ditetapkan. Apabila > 1 artikel buat
sistem skor utk membandingkan penelitian mana yg paling
relevan. Skor dari masing-masing artikel kemudian ditampilkan
dalam bentuk tabel seperti dibawah ini.
 Contoh
Risiko Restenosis pada Pasien Diabetes Mellitus yang Telah
Menjalani Pemasangan Drug-Eluting Stent

Criterion Validity Importancy Applicability

Patients assembled at a common point of disease

Articles

Adjustment for important prognostic factors

Precision for prognostic estimates (95% CI)

Follow-up sufficiently long and complete

Validation in an independent group

Important impact on patient

Outcome over time*

Level of evidence**
Patient similarity
Blinding

Hong SJ, et + + - + - 20,9% 18,76% - + + 1b

al 23,04%
Holmes DR, + + + + - 19,8% 12,5% - 27,1% + + 1b
et al
* Outcome yang diukur adalah kejadian restenosis pada pasien DM yang telah menjalani
pemasangan DES pada akhir penelitian.
** Level of evidence didapatkan dari Center for Evidence Based Medicine, University of
Oxford (diunduh dari http://www.cebm.net/?o=1025)
 4. HASIL
• Dilaporkan evidence terbaik yg tersedia (best avalable
evidence) yg berhasil ditemukan oleh penyusun ECBR.
• Hasil penelitian yg tercantum pd artikel yg digunakan utk
menjawab masalah disajikan dlm btk tabel dg
mempertimbangkan kualitas artikel tsb dari segi relevansi
dan validitas.
• Selain pengukuran outcome, presisi hasil juga harus
dicantumkan. Bila dtemukan lebih dari 1 artikel, dilihat juga
apakah hasil penelitian tsb konsisten satu sama lain.
• Bila perlu juga dapat ditetapkan peringkat bukti artikel yg
dipergunakan berdasarkan telaah kritis.
 Contoh Critical appraisal
Fixed-dose Combination Antituberculosis Therapy as a
Risk Factor for Tuberculosis Recurrence
 5. DISKUSI
• Interpretasi hasil penelitian terbaik yg tersedia
(best available evidence) yg diperoleh.
• Bagian ini mendiskusikan jugarekomendasi
penatlaksnaan atau alat diagnosis yg dipilih u
menyelesaikan masalah beserta alasan yg jelas.
• Rekoemndasi disun dengan mempertimbangkan
kelebihan dan kekurangan literatur yg
dioergunakan berdasarkan relevansi dan
validitasnnya.
 6. SIMPULAN
• Dinyatakan jawaban atas
pertanyaan/permasalahan yg diceritakan pd la
kasus (ECBR) atau bisa juga dinyatakan bahwa
saat ini tidak diperoleh jawaban utk
pertanyaan/permasalahn tsb
 Manfaat ECBR
• Bahan latihan utkk membiasaan diri sealu mempertanyakan
apakah praktik yg kita lakukan selama ini sudah benar, atau
ada kemajuan dm satu /lebih aspek tata laksanan yg dpt
meningkatkan kuaiats pelayanan. (menumbuhkan perilaku
belajar mandiri seumur hidup sesuai tujuan EBM)
• Sarana utk mennulis artikel ilmiah, EBCR yg baik yg
mempertanyakan aspek tt laksana yg penting juga
berpoetensi utk dapat dipublikasikan.
• Dapat untuk merevisi panduan paktik klnis yg ada. Msalnya
bila hasil kajian penaambahan oobat tertentu dpt
meningkatkan otucome pasien.
 Daftar Pustaka
• 1. Evidence-based case reports. Diunduh dari www.bmj.com. Diakses
pada tanggal 25 Mei 2009.
• 2. Oxford Centre of Evidence-based Medicine. Oxford Centre for
Evidence=based Medicine: levels of evidence (March 2009). Diunduh dari:
http://www.cebm.net/index. aspx?o=1025. Diakses pada tanggal 1 Juni
2009.
• 3. Evidence-based practice tutorial: how to write a case report. Diunduh
dari: http://www.brighton.ac.uk/ncor/
tutorials/EBP_tutorial_case_report.pdf. Diakses pada tanggal 8 Juni 2010.
• 4. Brodell RT. Do more than discuss that unusual case: write it up.
Postgrad Med 2000; 2:108.
• 5. Bloch MH, Panza KE. Evidence-based medicine: turning residency into
research. The Residents’ Journal 2009; 4:1-3
SEKIAN TERIMA KASIH