1.

FORMULATING QUESTION
(MEMFORMULASIKAN PERTANYAAN KLINIS)

Dr. Achmad Ridwan MO, M.Sc

 Sub Pokok Bahasan
1. Konsep Pertanyaan Klinis, Jenis
(desain) studi sesuai Pertanyaan Klinis
dan Peringkat Bukti
2. Contoh Langkah EBM 1 (Problem
patient) dan 2 (Formulating question)
3. Jenis studi terkait pertanyaan klinis dan
Tingkat bukti
KONSEP PERTANYAAN KLINIS
 5)Masalah pada
pasien

1)Formulasi
4)Penerapan Siklus pertanyaan
bukti EBM klinis

3)Telaah bukti 2)Pencarian

secara kritis bukti
 Langkah-langkah EBM
1. Memformulasikan pertanyaan ilmiah terkait masalah
penyakit yg diderita oleh pasien
2. Penelusuran informasi ilmiah (evidence) berkaitan dg
masalah yg dihadapi
3. Penelaahan terhadap bukti-bukti ilmiah yg ada
4. Menerapkan hasil penelaahan bukti-bukti ilmiah kedalam
praktik pengambilan keputusan
5. Melakukan evaluasi terhadap efikasi dan efektifitas intervensi.
Tahap ini harus dilakukan untuk mengetahUi current best
evidence yg digunakan untuk pengambilan keputusan terapi
bermanfaat secara optimal bagi pasien dan memberikan risiko
yg minimal.
7 LANGKAH EBM
4,5) Sources of
evidence

3) Good clinical 6) Recent relevant

question literature

2) Problem 7) Valid, important,

identification applicable
evidence

8) Integration of
1) Patient current evidence
into practice
 LANGKAH-LANGKAH EBM
1 PATIENT: BACKGROUND QUESTION, CLINICAL 1. PATIENT PROBLEM
SCENARIO
2 FORMULATE THE CLINICAL PROBLEMS INTO 2. FORMULATING
CLINICAL ANSWERABLE QUESTIONS USING P.I.C.O QUESTION
3 TRANSLATING CLINICAL ANSWERABLE QUESTION 3.SEARCHING EVIDENCE
INTO
SEARCH STRATEGY/ SEARCH KEYWORD/ SEARCH
TERM
4 SEARCHING RELEVANT ARTICLE
USING SEARCH KEY WORD/SEARCH TERM TO THE
ARTICLE SITE
5 SELECTING THE APPROPRIATE ARTICLE WHICH
RELEVANT TO PATIENT PROBLEM
6 DOWNLOADING, THE RELEVANT ARTICLE
7 CRITICALLY APPRAISED, THE RELEVANT ARTICLE 4.CRITICALY APPRAISAL
USING CRITICAL APPRAISAL WORKSHEET
8 APPLY THE VALID EVIDENCE TO THE PATIENT 5. APPLY THE EVIDENCE
CONSIDERING THE SIMILARITY OF EVIDENCE TO
OUR PATIENT
 Berbagai Aspek Pertanyaan klinis

Clinical evidence: Berupa karakteristik dan data klinis, misalnya

prevalensi penyakit atau kondoisi kes tertentu
Harm/Etiology: bagaimana mengidentifikasi penyebab
penyakit , termsuk penyebab iatrogenic
Diagnosis: bagaimana menentukan uji diagnostic yg benar dan
interpretasi yg benar, Uji diagnostic bisa berupa gejala/tanda klinis
(Misal batuk yg khas pd pertussis, acanthosis nicricans sbg gejala
resisten insulin, bercak koplik td klinis morbili dll), atau pemeriksaan
penunjang tertentu yg spesifik.

Prognosis – bagaimana mengantisipasi perjalanan
klinis dan komplikasi yg mungkin terjadi, dengan
mengenali factor -faktor risiko dan kapan dilakukan
skrining yg tepat

Therapy – bagaimana menentukan pilihan terapi yg

efektif dan efisien dengan efek samping terkecil.

Prevention/screening – Bagaimana mengidentifikasi

dan memodifikasi factor risiko penyakit/ diagnose
penyakit awal
 LINGKUP PERTANYAAN KLINIS
• Dari berbagai penelitian, terungkap bahwa Sebagian besar (75% atau lebih)
pertanyaan klinis mencakup:
1. Diagnosis; untuk mengetahui uji diagnosistik yg harus dipilih dan
menginterpretasi hasil uji diagnosotik
2. Terapi: untuk mengetahui terapi apa yg terbaik tanpa efek samping yg
bErarti dan mempunyai cost benefit ratio yg baik
3. Prognosis:untuk mengetahui perjalanan klinis pasien dengan komplikasi yg
mungkin timbul
4. Etiologi (Harm):untuk mengetahui etiologi penyakit, efek samping obat
atau prosedur pengobatan
5. Prevensi:untuk mengurangi risiko menderita penyakit dengan identifikasi
modifikasi factor risiko/diagnosis dini melalui skrining
6. Cost analysis:untuk membandingkan biaya dan konsekuensi dari berbagai
macam terapi dan uji yg ada.
Manfaat dan pemahaman jenis pertanyaan akan terasa saat melakukan
penelusuran jurnal. Dg mengetahui jenis pertanyaan maka dgn mudah dapat
dapat dilakukan pemilihan desain terbaik sesuai di hiearkinya sehingga
Jawabannya pun akan yg terbaik sesuai dg situasi klinis yg sedang kita hadapi
(Tabel1.)
 Manfaat dari Pertanyaan Klinis
• Dengan mengetahui jenis
pertanyaan maka dengan mudah
dpt dilakukan pemilihan desain
terbaik sesuai dg situasi klinis yg
sedang kita hadapi. (Lihat table
berikut)
 TABEL1:HUBUNGAN JENIS PERTANYAAN DAN HIERARRKI DESAIN
PENELITIAN
NO JENIS PERTANYAAN PENELITIAN/STUDI TERBAIK
DIANJURKAN
1 TERAPI SR>RCT> STUDI KOHORT>SERI KASUS)
2 DIAGNOSIS SR>PROSPEKTIF, BAKU EMAS, “BLIND”
3 ETIOLOGI /HARM/ SR>RCT>SUDI KOHORT>KASUS
FAKTOR RISIKO KONTROL>SERI KASUS
4 PROGNOSIS /PREDIKSI SR>KOHORT>KASUS KONTROL>SERI
KASUS
6 PREVENSI SR>RCT>STUDI KHORT>KASUS
KONTROL>SERI KASUS
6 COST ANALYSIS ANALISIS EKONOMI

SR=Systematic Review atau Meta analisis, RCT=Randomized Control Trial

Menjawab pertanyaan spesifik:
Jawaban terbaik (best evidence) sesuai jenis pertanyaan

Level Pencegahan Prognosis Diagnosis

/ Terapi
1 Systematic Systematic Systematic
Review of … Review of … Review of …
2 Randomised Inception Cross
trial Cohort sectional
3
LINGKUP PERTANYAAN KLINIS(Ljt..)
• Jelaslah bahwa pertanyaan-pertanyaan klinis tsb harus relevan
secara klinis, yakni untuk pada akhirnya meningkatkan kualitas
pelayanan kepada pasien.
• Pertanyaan seperti:
– Apakah pada pasien pascabedah jantung terjadi perubahan pola
apoptosis (kematian sel terprogram)?
– Apakah pemberian herbal tertentu dpt meningkatkasn penanda
biomolekuler yg menyarankan terjadinya peningkatan status
immunologis?
• Adalah penting secara keilmuan dan dapat dikembangkan utk
keperluan klinis pada masa mendatang. Namun pertanyaan-
pertanyaan tsb bukan merupakan pertanyaan klinis yg sesuai
untuk melaksanakan praktik EBM. Demikian pula laporan
penelitian ilmu-ilmu dasar seperti biomolekuler markers pelbagai
keadaan patologis tidak dicari dalam praktik EBM.
 Bilamana pertanyaan klinis muncul?
• Pelbagai penelitian menemukan rata-rata muncul 3
pertanyaan klinis setiap 10 pasien rawat jalan yg diperiksa
dokter , namun hanya 1/4-1/3 yg dicari jawabannya.
• Alasan tdk dilakukan penelusuran literatur:
– Tidak cukup waktu (75%)
– Keterbatasan ketrampilan penelusuran (searching 40 %)
– Keterbatasan mengakses sumber literatur (40%)
• Kapan seorang dokter akan mencari jawaban dari
pertanyaan klinis yg muncul dlm praktik? Ada 2 alasan. 1)
Tk urgensi masalah dihadapi, 2) Bila yakin akan ada
jawaban yg memuaskan dari literatur.
Mengapa ketrampilan membuat Pertanyaan
klinis sangat diperlukan?
• Pertanyaan klinis yg terstruktur akan
mempermudah mendapat kata-kata kunci yg
sgt diperlukan utk penelusuran literatur.
• Melalui kata kunci sdh terjadi pemetaan
– Lingkup permasalahan (diagnosis,terapi, prognosis
dll)
– Desain studi (metaanalisis, uji klinis, studi kohort,
laporan kasus dll)
– Karakteristik demografis ( neonates, bayi, anak,
remaja, dewasa muda, manula, jenis kelamin)
 Tipe pertanyaan
"Background" question
• Pertanyaan mengenai
pengetahuan umum terkait
suatu masalah kesehatan.
• Sumber informasi:
– Review, buku teks.
– Informasi umum mengenai
penyakit seperti gejala klinis,
kriteria diagnosis, penata
laksanaan standar, dll
umumnya dapat dilihat di
buku teks.
"Foreground“question
• Pertanyaan yang spesifik
untuk membantu
pengambilan keputusan
klinis.
• Sumber informasi:
– Primer : jurnal
kedokteran
– Sekunder : Cochrane
systematic review
Pertanyaan umum (Background Questions)

• Pertanyaan mengenai penyakit atau perjalanan penyakit.

• Memiliki 2 komponen utama:
– Kata tanya (apa, siapa, kapan, mengapa, dimana, bagaimana =
5W+1H)
– Penyakit/masalah kesehatan, pemeriksaan, terapi, atau aspek
penatalaksanaan lainnya
– Contoh: Apa penyebab DVT? atau Kapan seorang wanita perlu
melakukan papsmear? atau Bagaimana cara kerja heparin?
• Umumnya ditanyakan saat memerlukan informasi dasar
dan bukan saat akan mengambil keputusan klinis bagi
seorang pasien.
 Pertanyaan Umum (background questions)
• Apa yg dimaksud Deep vein thrombosis?: tanda
dan gejala, patofisiologi
• Terapi apa saja yang dapat diberikan bagi DVT?
• Bagaimana caranya salbutamol dpt meringankan
gejala asma?
• Berapa insidens hepatitis A pasa penduduk
Indonesia?
• Bagaimana perjalanan klinis pasien DBD?
• Apa Faktor risiko / etiologi DBD?
 Pertanyaan spesifik (“Foreground
questions”)
• Terkait langsung dengan penatalaksanaan seorang
pasien tertentu. Pertanyaan nya lebuh spesifik.
• Pertanyaan spesifik memiliki 3 atau 4 elemen
– Pasien dapat pula disebut populasi atau problem
– Intervensi dapat pula berarti Indikator / indeks/
Eksposure
– Comparative (pembanding); (opsional, sesuai relevansi)
– Outcome – efek atau hasil/luaran
– Ke empat elemen disebut: PICO
Four elements
of good clinical question
PICO
 PICO
• P (Population/Participation/Problem):
– Siapa pasien yg relevan?
• I (Intervention/Indicator):
– Apa strategi manajemen, uji diagnostik, factor, exposure-
yang akan dilakukan (Misal: obat, makanan, prosedur
operasi, uji diagnostik atau paparan kimia)?
• C ( Comparison, jika ada):
– apa alternatif strategi manajemen, uji atau paparan yg
menjadi pembanding
• O(Outcome):
– apa efek intervensi konsekuensi dari paparan.
1. P=PATIENT/population/Problem
Contoh:
• Anak dengan defisiensi growth hormone
• Bayi berat lahir rendah
• Pasien dengan nodul tiroid tunggal
• Perempuan penderita lupus eritematosis
sistemik (LES)
 2. I=Intervention, Index, Indicator
(Prognostic factor, exposure)
• Intervensi : Tindakan/kondisi apa yg akan dilakukan atau
kondisi spesifik apa yg ada pada pasien,
• Intervensi dl konteks PICO tdk selalu berupa
pengobatan/upaya prevensi, namun dpt berupa pelbagai
uji diagnostic, factor risiko/fak prognostic yg ada pd
pasien
Contoh Intervensi::
• Pemberian terapi growth hormone (pd anak short stature)
• Penggunaan ventilator (pada bayi BBLR)
• Pemeriksaan ultrasonografi (pada nodul tiroid)
• Riwayat mengalami gagal jantung (pada pasien LES)
3. C=Comparison (jika ada)-pembanding/alternatif dari
intervensi yg dilakukan

Apakah kita ingin membandingkan 2 jenis obat atau

prosedur pengobatan, atau dua jenis uji diagnostic
Pertanyaan klinis tdk selalu harus ada pembanding
Contoh:
• Tanpa terapi growth hormone
• Tidak memerlukan ventilator
• Biopsi
• Tidak ada Riwayat gagal jantung
 4. O=Outcome-efek dari intervensi atau indeks

Outcome melukiskan efek yg diharapkan dari intervensi yg dilakukan.

• Dalam hal diagnosis ini dpt berarti diagnosis lbh cepat, lebih
mudah, kurang invasif, atau lebih murah ditegakkan.
• Dalam hal pengobatan hsl yg diharapkan adakah mengurangi
angka kematian, mengurangi kegagalan terapi, menghilangkan
gejala, mengurangi efek samping atau mEmperbiki pelbagai fungsi
system tubuh
Contoh Out come:
• mencapai tinggi badan normal,
• risiko menderita Broncho pneumonia dysplasia,
• menegkakan diagnosis keganasan,
• memperburuk prognosis
• A 2-month-old infant with large VSD
• Birth weight 3.1 kg, BW 3.8 kg,
HR=132, RR 68, Retractions (+)
• Systolic murmur, gallop rhythm
• Hepatomegaly
• Dx: Large VSD, CHF, FTT
• Definite Rx: early surgery
• Alternative Rx: Drugs first?
 JENIS PERTANYAAN

• Background question Foreground question

What is VSD? In infants with large
• How to Dx? VSD and CHF, would
• What are symptoms & administration of
signs of CHF in infants digoxin or other
with L-R shunt? inotropic agent delay
• What is the treatment?
the need for surgery?
 Other example

• In neonates born to mothers with

history of herpes simplex infection,
does the administration of IVIG
(intravenous immunoglobulin) reduce
the possibility of neonatal herpes?
 Four elements of a well constructed
clinical question: PICO

P I C O

How would I Which main What is the What can I

describe a intervention alternative hope
group of am I to compare from this
patients considering? with the intervention?
like mine? intervention?
B e b r i e f a n d s p e c i f i c
CONTOH LANGKAH EBM 1 DAN 2
 LANGKAH-LANGKAH EBM
1 PATIENT: BACKGROUND QUESTION, CLINICAL 1. PATIENT PROBLEM
SCENARIO
2 FORMULATE THE CLINICAL PROBLEMS INTO 2. FORMULATED QUESTION
CLINICAL ANSWERABLE QUESTIONS USING P.I.C.O
3 TRANSLATING CLINICAL ANSWERABLE QUESTION 3.SEARCHING EVIDENCE
INTO
SEARCH STRATEGY/ SEARCH KEYWORD/ SEARCH
TERM
4 SEARCHING RELEVANT ARTICLE
USING SEARCH KEY WORD/SEARCH TERM TO THE
ARTICLE SITE
5 SELECTING THE APPROPRIATE ARTICLE WHICH
RELEVANT TO PATIENT PROBLEM
6 DOWNLOADING, THE RELEVANT ARTICLE
7 CRITICALLY APPRAISED, THE RELEVANT ARTICLE 4.CRITICALY APPRAISAL
USING CRITICAL APPRAISAL WORKSHEET
8 APPLY THE VALID EVIDENCE TO THE PATIENT 5. APPLY THE EVIDENCE
CONSIDERING THE SIMILARITY OF EVIDENCE TO
OUR PATIENT
 EBM Interventions/Therapy
• Intervensi mencakup suatu rentang kegiatan
yg luas mulai dari pengobatan dan terapi
klinis, untuk merubah gaya hidup (contoh diet,
olah raga) dan aktifitas sosial (seperti program
edukasi)
• Intervensi pelayanan pasien atau kegiatan
kesehatan penduduk (contoh, skrining
penyakit ca cervix atau Ca prostat)
SKENARIO 1: PASIEN/CLINICAL PROBLEM ,
(Background Question)

• A 28 year-old man presents with

recurrent furunculosis for past 8
months; these episodes have been
treated with drainage and several
courses of antibiotics but keep
recurring. He asks if recurrences can be
prevented.
2) To convert this to an answerable question,
use PICO methods as follows:

Question (Pertanyaan):
‘In patients with recurrent furunculosis, do prophylactic antibiotics, compared
to no treatment, reduce the recurrence rate?’
Study: Therapy/RCT Bila di tambah Study apa menjadi PICOS
Skenario2 :
• Kita menghadapi anak dg defisiensi growth hormone,
dan memikirkan apakah pemberian gowth hormone
eksogen dpt memacu pertumbuhan anak tsb?
P: Anak dengan defisiensi growth hormone
I : Pemberian terapi growth hormone (pd anak short stature)
C:Tanpa terapi growth hormone
O :mencapai tinggi badan normal,
• Pertanyaan klinis.
– Pd anak dg defisiensi growth hormone, apakah
pemberian terapi growth hormon dibandingkan tanpa
growth hormone akan menghasilkan tinggi badan yg
normal?
Skenario 3:
• Kita sedang mengobati pasien BBLR dengan sindrome
gawat napas yg menggunakan ventilator mekanis. Terpikir
oleh kita apakah penggunaan ventilator mekanik
berpotensi memperbesar kemungkinan bayi tsb
menderita bronchopneumonia displasia.
P: Bayi berat lahir rendah
I :Penggunaan ventilator (pd bayi BBLR)
C: Tidak memerlukan ventilator
O: risiko menderita BP displasia
• Pertanyaan klinis:
– pd bayi bb lahir rendah dg sindorm gawat nafas , apakah
penggunaan ventilator, dibanding tanpa ventilator dpt
meningkatkan kejadiann BP displasia dikemudian hari?
Scenario 4
The patient is a 65 year old male with a long history of
type 2 diabetes and obesity. Otherwise his medical
history is unremarkable. He does not smoke. He had
knee surgery 10 years ago but otherwise has had no
other major medical problems. Over the years he has
tried numerous diets and exercise programs to reduce
his weight but has not been very successful. His
granddaughter just started high school and he wants to
see her graduate and go on to college. He understands
that his diabetes puts him at a high risk for heart
disease and is frustrated that he cannot lose the
necessary weight. His neighbor told him about a
colleague at work who had his stomach stapled and as a
result not only lost over 100 lbs. but also "cured" his
diabetes. He wants to know if this procedure really
works.
Patient
obese, diabetes type 2, male
Problem

Intervention stomach stapling

(gastric bypass surgery; bariatric
surgery)
Comparison standard medical care
Outcome remission of diabetes; weight
loss; mortality

clinical question
In patients with type 2 diabetes and obesity, is
bariatric surgery more effective than standard
medical therapy at increasing the probability of
remission of diabetes?
Clinical Scenario 5
Roger, a 26 year old student, has been diagnosed
with major depression. He has tried three different
antidepressant medications in the past with no
improvement. Reluctant to try a further prescribed
medication he asks about non-pharmacologic
alternatives. You have heard that repetitive
transcranial magnetic stimulation has been trialed
for treatment resistant depression but you are not
sure if its effectiveness has been proven. You tell
Roger that you will look into this for him.
1. Patient: Patients with major, treatment- resistant
depression (treatment failure after two or more courses
of anti depressants)
2. Intervention: Repetitive transcranial magnetic
stimulation (rTMS)
3. Comparison: No rTMS
4. Outcomes: Reduction in depressive symptoms,
improved quality of life, remission of illness.

Clinical question

In patients with major treatment-resistant depression,

is repetitive transcranial stimulation effective in
treating the depression?
Clinical scenario 6
· Infant, 13 months, experienced 2
attacks of febrile convulsions
· Variable recommendations on the use of
maintenance anticonvulsants
· Not sure whether to give or not in order to
prevent further attacks
 Cara lain
P I C O
In infants ..is anti Comparaed Better
with repeat convulsant with no control
febrile drugs.. drugs further
convulsion seizure

P I C O
iNFANTS with Anti convulsant No drugs Furtehr seizure
febrile convulsion drugs

Clinical question

In Infats woth repeat febrile convulsion, Is anticonvulsant drugs comparawd

woth no drugs betrer control further seizure?
 EBM Diagnosis
• Pertanyaan Diagnosis adalah memperhatikan
bagaimana sebuah uji diagnostik akurat pada
berbagai pasien dibandingkan dengan uji yg
tersedia lain. Pengukuran uji akurasi termasuk
sensitivity dan specificity.
Clinical scenario 1
A 11 year-old girl was evaluated for thyroid solitary
nodule. She has been complaining of pain on
palpation; other physical findings were negative.
Thyroid function showed normal results. The
physician was thinking about screening with
ultrasound.
Dalam bentuk clinical; question:
P: In young women with solitary thyroid
nodule and normal thyroid function,
I: what is the likelihood of ultrasound
C: -
O: in excluding malignancy?
Buat PICO
Clinical Skenario 2:
• Kita menjawab konsultasi dari dokter umum, pasien
perempuan muda dg nodul tiroid tunggal yg sdh berlangsung
beberapa bulan. Kita ingat bahwa nodul tiroid tunggal pd
perempuan muda mempunyai kemunkinan keganasan yg
cukup besar. Diagnosis pastinya adalah dg biopsi. Namun
pasien menolak utk di biopsi. Terpikir apakah pemeriksaan USG
dpt membedakan ganas atau tidaknya nodul tiroid tunggal pd
perempuan muda., Kita ingin mencari evidence tsb dari
literatur terkini.
– P- Pasien dengan nodul tiroid tunggal
– I-Pemeriksaan ultrasonografi (pd nodul tiroid)
– C-Biopsi
– O-menegakkan diagnosis keganasan,
• Pertanyaan klinis:
– pada perempuan muda dg nodul tiroid tunggal, apakah pemeriksaan
USG, dibanding dg biopsi dpt menegakkan diagnosis keganasan?
Clinical scenario 3
You are a general practitioner working in a primary health
care team who frequently sees older patients reporting
memory loss and concerned about the onset of dementia.
You routinely use the Mini-Mental State Examination
(MMSE) screening tool with these patients to evaluate their
cognitive function as you know this tool to be sensitive,
valid and reliable. Recently you have heard of a tool called
the Mini-Cog which is considered quicker to administer and
better for patients who or older, less educated, or from
culturally and linguistically diverse (CALD) communities.
You wish to find out if the Mini-Cog test is as accurate as
the MMSE in detecting Alzheimer's disease or dementia.
1. Population: Older adults with early
signs/symptoms of Cognitive impairment
2. Intervention: Mini-Cog screening test (index test)
3. Comparison: Mini-Mental State Examination
(the reference standard)
4. Outcome: Accurate diagnosis of dementia or
Alzheimer's disease

Clinical question
In older adults with early signs of cognitive impairment, is
the Mini-Cog test as accurate as the Mini-Mental State
Examination in diagnosing dementia or Alzheimer’s
disease?
Clinical Scenario 4
Julie is pregnant for the second time. She had her first
baby when she was 33 and had amniocentesis to find out
if the baby had Down syndrome. The test was negative
but it was not a good experience as she did not get the
result until she was 18 weeks pregnant. She is now 35,
one month pregnant and asks of she can have a test that
would give hear an earlier resultd. The local hospital
offers serum serum biochemistry plus nuchal
translucency ultrasound as a first trimester test for
Down Syndorme . You wonder if this combination of
tests is as relaiable as conventional amniocentesis.
Question:
• ‘For pregnant women, is nuchal translucency ultrasound
screening plus serum biochemistry testing in the first
trimester as accurate (ie with equal or better sensitivity and
specificity) as conventional amniocentesis for diagnosing
Down syndrome?’
Clinical scenario 5
Male, 38 years, complaining of stomach pains
(again). previously responsive to antacids. you
suspect H. pylori and suggest referring for
endoscopy. after describing what is involved,
patient is not keen and asks if there is another
test. You agree to find out about sensitivity and
specificity of non-invasive tests
P I C O
In patients ..is non Comparaed As sensitive
(men?) with invasive with and specific
Recurrent diagnostic endoscopy at identifying
stomach test (breath H pylori
complaint test) status
responsive
to antacids

SILAHKAN DIUBAH DALAM

Kata Kunci PICO
PERTANYAAN KLINIS (Satu Kalimat)
EBM Harm /Aetiology/risk factors
• Pertanyaan aetiology dan faktor risiko tentang apa
penyebab suatu penyakit atau kondisi kesehatan.
Ini adalah kebalikan dari pertanyaan intervensi
sebab hal ini beraitan dengan outcome yg
berbahaya dari sebuah paparan atau aktifitas.
• Beberapa isu kesehatan masyarakat, seperti
apakah makanan tertentu meningkatkan risiko
penyakit jantung, atau apakah paparan bahan
kimia dilingkungan meningkatkan risiko kanker,
dll.
Clinical Scenario 1
• George telah datang ke anda sebagai ahli
bedah untuk mendiskusikan kemungkinan
vasektomi. Dia mengatakan bahwa dia
mendengar bahwa vasektomi menyebabkan
meningkatnya kanker testis (testicular) di
kehidupannya kemudian hari. Anda tahu
bahwa risiko ini adalah rendah tetapi anda
ingin memberikan jawaban yg lebih tepat.
Question:
• In men, does having a vasectomy (compared
to not having one) increase the risk of getting
testicular cancer in the future?’
Clinical scenario 2
A 15-month-old infant was brought for MMR
vaccination. The mother inform that her daughter is
very allergic to egg. Knowing that all MMR vaccine
contain small amount of egg protein ovalbumin,
Question formulation

P: 15-month-old infant allergic to egg,

I: MMR vaccine
C: -
O: allergic reaction?

Answerable clinical question

In patients allergic to egg, does administration of MMR
vaccine cause significant allergic reaction?
 EBM Prediksi (Uji prognosis)
• Pertanyaan Prediksi atau prognosis adalah
berfokus pada bagaimana kemungkinan
outcome pada populasi dengan karakteristik
tertentu (risk factors), seperti
– kemungkinan seseorang pria yg mengalami nyeri
dada tdk spesifik akan menderita kegagalan
jantung lebih lanjut dalam beberapa hari, atau
– memprediksi kesakitan dan kematian seseorang
didiagnosis dengan Ca colon.
Skenario 1
• Kita menghadapi pasien perempuan muda yg
telah didiagnosis menderita LES. Pasien tsb
pernah mengalami komplikasi gagal jantung bulan
lalu. Dokter ditanya oleh keluarga bagaimana
harapan sembuh pasien tsb?
– P: Perempuan penderita lupus eritematosis sistemik (LES)
– I- Riwayat mengalami gagal jantung (pd pasien LES)
– C-Tidak ada Riwayat gagal jantung
– O-memperburuk prognosis
• Pertanyaan klinis:
– Pada pasien LES apakah terdapatnya Riwayat gagal jantung
, dibandingkan tanpa gagal jantung, akan memperburuk
prognosis?
Scenario 2
• Childhood seizures are common and
frightening for the parent and the decision to
initiate prophylactic treatment after a first fit
is a difficult one. To help parent make their
decision, you need to explain the risk of
further occurrence following a single seizure
of unknown cause.
Question:
• ‘In children who have had one seizure of
unknown cause, compared with children who
have had no seizures, what is the increased
risk of further seizures
Scenario 3
Female, 46 years, had ulcerative colitis for
11 years, in remission at present
extensive involvement of colon, severe
symptoms at times
not keen on surgery, but has read about
possible increased risk of cancer
you agree to find out what the risk might be
P I C O
In midle With history ..of no Whats is the
aged of colitis risk of
women… ulceratives developing Ca
colitis…

Tulis lagi:
PICO DAN
ANSWERABLE QUESTION
 EBM Frequency or rate
• Pertanyaan tentang frequency (prevalence) adalah
tentang berapa banyak orang di populasi
mempunyai st penyakit atau masalah, seperti
berapa frekeunsi masalah pendengaran pada bayi
baru lahir atau pravalensi Alzheimer’s disease pada
usia lebih 70an.
• Jika pertanyaan juga termasuk suatu periode waktu
seperti kasus influenzae pada musim dingin
dibandingkan musim panas, berupa pertanyaan
rate (incidence).
Scenario
• Mabel adalah bayi berumur 6 minggu yg ruitin
di follow up . Dia lahir prematur pada 35
minggu . Anda ingin menceritakan tentang
peluangnya bayi prematur tsb yang
berkembang masalah pendengaran.
Question:
• ‘In infants born prematurely, compared to
those born at full term, what will the
prevalence of sensorial deafness be?
 EBM Phenomena
• Pertanyaan tentang phenomena dapat
dihubungkan dengan aspek praktik klinis,
seperti pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan
atau hambatan partisipasi di pelayanan
kesehatan. Pertanyaan melibatkan population
(P) dan outcome (O) tetapi tidak intervention
atau comparator.
Scenario
• Mary adalah seorang ibu yang perhatian terhadap
anaknya usia 3 tahun. Dia mengalami demam.
Sesudah anda periksa anda simpulkan bahwa
kemungkinan dia terinfeksi virus. Mary bertanya
‘Tetapi bagaimana jika dia demam lagi sampai
malam dokter? Anda ingin memahami prinsip yg
melatarbelakangi kehawatirannya agar supaya
anda dapat memberikan jaminan lagi ke dia.
Question:
• For mothers of children with a fever, what are
the principle concerns?
 E BM PREVENTION
Scenario 1
We will consider the issue of deep vein
thrombosis (DVT) on long -haul flights and
whether it is possible to prevent it by
wearing elastic stockings
Scenario 2
male, 28 years, with symptoms suggestive of
influenza
illness has caused misery, resulted in time off
work (self-employed)
aware that elderly are vaccinated, wants to
know if it can benefit him next year
you decide to look for evidence on efficacy of
vaccine among young, healthy adults

P I C O
In middle ..is influenzae With no Effective in
healthy immunization immunizat reducing
adults.. ion incidence flu

PICO diambil kata kunci saja ? Clinical question ? Sama dengan yg di tabel
 SATU SCENARIO UNTUK BERBAGAI KASUS
(Etiology, Diagnosis, Prognosis,
Therapy,Prevention) ((
Female, 28 years, known to have SLE, shortness
of breath on exertion, swollen ankles at end of
day
Previous pericardial effusion, uncomplicated MI,
taking ibuprofen for painful knees
No chest pain, fever, cough or sputum
BP 145/85 mmHg, HR regular 88 bpm
Elevated neck veins, fluid in lungs & third heart
sound but no murmurs
 Etiology

P I C O

In young ..does giving …compared …lead to

female with ibuprofen with no increased
SLE & history ibuprofen likelihood of
of cardiac heart failure?
involvement
 Differential diagnosis

P I C O

In SLE ….with pre- ….and taking ….which one

patients existing and taking Is more likely
with new Cardiac NSAID explanation?
onset Involvement
heart failure
 Prognosis

P I C O

In young …does ….compared …lead to

female dev’ment of with no heart increased
SLE heart failure failure mortality?
 Therapy

P I C O

In SLE …would …versus …alleviate

patient on removal of NSAID heart
ibuprofen NSAID removal plus failure?
with and diuretic plus
heart addition ACE inhibitor
failure of diuretic…

Mengurangi
 Prevention

P I C O

In SLE ….…would …compared …prevent

patients long-term with no recurrence
with ACE ACE & improve
heart failure inhibitor inhibitor quality
Inhibitor of life
 SIMPULAN
• Membuat pertanyaan klinis yg baik merupakan Langkah pertama dari proses
EBM.
• Menyusun/memformulasikan pertanyaan klinis yg baik merupakan
ketrampilan dasar yg perlu dimiliki seorang dokter, karena tidak saja
memfasilitasi proses pencarian literatur ilmiah yg dibutuhkan namun
jawaban atas pertanyaan klinis tsb akan sangat bermanfaat dalam
menentukan dan membandingkan pilihan intervensi yg akan dilakukan.
• Selain itu pendekatan PICO akan memudahkan mendefinisikan jenis populasi
penelitian yg sesuai dg populasi atau pasien atau masalah klinis yg dihadapi
sehingga hasil penelitian dpt diaplikasikan.
• Manfaat lain dari PICO adalah menentukan hasil/luaran utama dari
intervensi yg dilakukan/diharapkan. Dengan melakukan PICO pada pencari
fakta akan terbantu untuk menentukan desain penelitian yg paling valid
untuk masalah yg dihadapi. Tentu tdk boleh dilupakan bahwa formulasi
pertanyaan klinis yg baik akan memudahkan para penyusun kebijakan
Kesehatan utk menentukan kriteria risiko atau manfaat dari Keputusan
medis.
 PENELITIAN TERBAIK DALAM EBM (sesuai
pertanyaan klinis) dan peringkat bukti
• Jenis studi yg memberikan bukti terbaik
berbeda sesuai pertanyaan. Dalam setiap
studi , bukti terbaik yg mempunyai peluang
menghilangkan bias secara maksimal.
• Desain studi yang terbaik sesuai dengan daftar
jenis pertanyaan.
 Peringkat bukti
• Dalam mencari bukti dalam penerapan EBM terdapat
hirearki kekuatan bukti/peringkat bukti.
• Peingkat ini selalu di revisi, bahkan nampaknya setiap
pusat EBM merasa berhak membuat peringkatnya
sendiri.
• Misalnya dalam dokumen panduan praktik klinis
(PPK)clinical practice guidance , health technology
dari berbagai pusat EBM/FK/ Kementerian dst selalu
disebut peringkat bukti yg digunakan, yg lazimnya lbh
sederhana dari yg tercantum dalam www.cebm.net.
 Peringkat Bukti :
Untuk Uji terapi dan pencegahan (www.cebm.net)
Level Jenis bukti ilmiah
1 a. Review sistematik (RS) atau meta analisis terhadap uji
klinis dengan randomisasi
b. Uji klinis dengan randomisasi dengan jumlah subjek
banyak.
c. All or none

2 a.RS studi kohort

b.Studi kohort
3 a.R S studi kasus kontrol
b.Studi kasus kontrol
4 a. Seri kasus
b. Studi observational lain
5 a. Pendapat ahli; Bukti berasal dari laporan komite ahli (expert committee)
atau pengalaman klinis dari individu yang berkompetenkonsorsium
 Penjelasan tingkat bukti
• Dari tabel tsb evidence terbaik untuk terapi
adalah review sistematis/meta-analisis uji
klinis (diberi label 1a). Disusul peringkat 1 b, yi
uji klinis randomisasi dg jumlah subyek yg
banyak.
• Peringkat 1 c: “all or none” yg sekaligus
memperlihatkan bahwa terapi yg sahih tdk
harus didasarkan pada meta analisis dan uji
klinis.
 Evidence peringkat 1c dg label
“all or none”
• Dibidang kardiologi anak ada sejenis penyakit jantung bawaan
kompleks tranposisi arteri besar. Selama berpuluh-pulan tahun
para dr jantung mengetahui bahwa hanya 10 % yg msh hidup pd
ulang tahun yg pertama. Namun dg kemajuan Teknik operasi saat
ini, bila dilakukan pd saat yg tepat oleh tim berpengalaman,90 %
masih hidup normal pd ulang tahun pertama.
• Perbedaan proporsi pasien yg hidup dg atau tanpa operasi tsb
meerupakan bukti yg meyakinkan shg tdk lagi diperlukan uji
klinis sbg dasar terapi yg valid/sahih, dengan seri kasus sdh
cukup. Kondisi klinis yg lain dpt ditemukan, ini yg dimaksud “all or
none”-bila diobati pasien hidup, bila tdk diobati pasien
meninggal.
 LEVEL OF EVIDENCE THERAPY/ETIOLOGY/HARM

1a: Systematic reviews (with homogeneity) of randomized controlled trials

1b: Individual randomized controlled trials (with narrow confidence

interval)
1c: All or none randomized controlled trials
2a: Systematic reviews (with homogeneity) of cohort studies
2b: Individual cohort study or low quality randomized controlled trials (e.g.
<80% follow-up)
2c: "Outcomes" Research; ecological studies
3a: Systematic review (with homogeneity) of case-control studies
3b: Individual case-control study
4: Case-series (and poor quality cohort and case-control studies)
5: Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology,
bench research or "first principles"
 LEVEL OF EVIDENCE DIAGNOSTIC

1a: Systematic review (with homogeneity) of Level 1 diagnostic studies; or a clinical

decision rule with 1b studies from different clinical centers.
1b: Validating cohort study with good reference standards; or clinical decision rule
tested within one clinical center
1c: Absolute SpPins And SnNouts (An Absolute SpPin is a diagnostic finding whose
Specificity is so high that a Positive result rules-in the diagnosis. An Absolute
SnNout is a diagnostic finding whose Sensitivity is so high that a Negative result
rules-out the diagnosis).

2a: Systematic review (with homogeneity) of Level >2 diagnostic studies

2b: Exploratory cohort study with good reference standards; clinical decision rule after
derivation, or validated only on split-sample or databases
3a: Systematic review (with homogeneity) of 3b and better studies
3b: Non-consecutive study; or without consistently applied reference standards
4: Case-control study, poor or non-independent reference standard
5: Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench
research or "first principles"
 LEVEL OF EVIDENCE PROGNOSIS

1a: Systematic review (with homogeneity) of inception cohort studies; or a clinical

decision rule validated in different populations.
1b: Individual inception cohort study with > 80% follow-up; or a clinical decision rule
validated on a single population
1c: All or none case-series

2a: Systematic review (with homogeneity) of either retrospective cohort studies or

untreated control groups in randomized controlled trials.
2b: Retrospective cohort study or follow-up of untreated control patients in a
randomized controlled trial; or derivation of a clinical decision rule or validated on
split-sample only

2c: "Outcomes" research

4: Case-series (and poor quality prognostic cohort studies)

5: Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench
research or "first principles"
 PERMASALAHAN KLINIS PASIEN
Patient/Problem Intervention

FORMULASI PERTANYAN KLINIS YANG DAPAT DIJAWAB

Comparison Intervention PICO Outcome

PENELUSURAN ARTIKEL YANG RELEVAN

SOFTWARE
LIBRARY SEARCHING

PEMILIHAN ARTIKEL YANG RELEVAN LIST OF ARTIKEL

TELAAH KRITIS
KUMPULAN ARTIKEL RELEVAN
ARTIKEL/CRITICAL
APPRAISAL

APPLYING EVIDENCE/PENERAPAN BUKTI

 Summary
• Asking the right question is very important
saves time
search for evidence is directed
• Necessary prior to applying subsequent
EBM steps
• Practice it - central to your project!
• PICO: Kata Kunci, Clinical question:
Untuk memilih artikel yg relevan
 REFERENSI
• Prasad K. 2013. Fundamentals of Evidence-Based
Medicine 2nd Ed. India: Springer.
• Sastroasmoro S (editor). Menelusur asas dan kaidah
Evidence Based Medicine. Sagung Seto. 2014
• Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB,
Richardson WS (1996). "Evidence based medicine:
what it is and what it isn't". BMJ 312 (7023): 71–2.
• Strauss et al. Evidence-Based Medicine: How to
Practice and Teach It, 4th ed. Churcill Livingston, 2011.
• Suryadi Tyek Yan , Materi Kuliah EBM 2019