Bagaimana Menyusun

Pertanyaan Klinis yang Baik

Bambang Tridjaja
Jenny Bashiruddin
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Modifikasi by Finny Fitry Yani
 Apakah beda mempelajari EBM
dengan Metode Penelitian?
Pertanyaan Pertanyaan
penelitian Klinis

Original Article
• Peneliti/Senter
pendidikan
PICO (publikasi) •
•
Dokter praktek
Institusi lain
• Data base
• Lembaga penelitian • Ada masalah
• Hasil penelitian
• Ada Masalah dalam praktek
klinik

Producer User

Memahami metode , Critical appraisal

Metode dan
statistik, dan kaidah Jurnal hasil
kaidah Penelitian
penelitian yang baik penelitian = EBM
 Pendahuluan
• Seorang klinisi akan belajar dengan baik di saat:
– berada dalam suatu konteks pelayanan kesehatan pasien
– belajar menjawab pertanyaan yang ada
– langsung mengaplikasikannya dalam praktik sehari-hari
– tidak memakan waktu yang lama

• Keseluruhan strategi di atas akan membentuk klinisi yang

berkualitas yang masih akan terus belajar sepanjang
hidupnya dalam meningkatkan pengetahuan dan
keterampilannya.
 Pendahuluan
• Pertanyaan klinis yang timbul pada umumnya
dapat terjawab secara langsung apabila
pertanyaan terdefinisikan dengan jelas
mencakup komponen intervensi dan outcome
yang relevan
• Disayangkan, hanya 40% dari pertanyaan klinis
yang ada, mengandung dua komponen tersebut
di atas
 Penelitian
• Klinisi dilaporkan
– 1 pertanyaan / 4 kasus pasien (½ hari)
– 15 pertanyaan / 25 kasus pasien (1 hari)
• Dokter Puskesmas (primary care)
– 2 pertanyaan / 3 kasus pasien
• Pertanyaan berkisar:
– 33 % ~ terapi
– 25 % ~ diagnosis 2/3 pertanyaan tetap tidak terjawab
50% pertanyaan di atas berpengaruh
– 15 % ~ farmakoterapi langsung terhadap pelayanan pasien
 (Lang, 2000)
Patient Diagnosis
Drawing conclusion Encounter
Therapy
That impact on practice Prognosis
Etiology

Apply

Appraise
Appraising
the
EB Formulatin
g Clinical Ask
Evidence
M Question

Acquire
• Patient
Hierarchy of evidence • Intervention
Pre appraised resources Searching • Comparison
the • Outcome
Evidence
 Pertanyaan Klinis
• Merupakan langkah awal praktik EBM
• Merupakan sarana untuk mencari bukti,
terutama melalui internet
• Misal kita menghadapi pasien anak dengan
sesak, mengi. Didiagnosis sebagai asma. Kita
ingin mengetahui pengobatan apa yang terbaik
untuk anak dengan serangan asma akut
 Pertanyaan Klinis
• Dapat saja disusun: Apakah terapi terbaik untuk asma
pada anak?
• Namun pertanyaan tersebut bersifat umum, tidak
spesifik. Pencarian dengan internet akan menghasilkan
ribuan artikel namun tidak spesifik
• Bila disusun pertanyaan sbb: Pada anak dengan
serangan asma akut, apakah Terbutalin, dibanding
dengan Teofilin, memberi hasil lebih baik?
• Dengan pertanyaan klinis yang terarah demikian maka
lebih mudah dalam menelusur pustaka
Kapankah perlu dibuat pertanyaan
klinis
Pertanyaan klinis perlu dibuat bila:
• penting untuk kesembuhan pasien
• diperkirakan akan ditemukan jawabannya
• sering dijumpai dalam praktik
• menarik untuk kita
• ada kemungkinan berkaitan dengan isu
medikolegal
 Tipe Pertanyaan
• Background question: Pertanyaan yang bersifat umum, tidak
spesifik, jawabnya mudah ditemukan di buku ajar: “Apa etiologi
demam tifoid, bagaimana patogenesisnya, tanda dan gejalanya,
terapi dan prognosisnya”. Background question perlu untuk
informasi umum tentang penyakit / kondisi kesehatan tertentu,
tidak untuk menjawab masalah di klinik

• Foregorund question: Pertanyaan spesifik sesuai dengan

masalah di klinik: “Pada pasien demam tifoid, apakah
sefalosporin dibanding kloramfenikol, memberi angka
kesembuhan lebih tinggi?”
 Background vs Foreground

Pengetahuan Spesifik/
Tipe Pertanyaan Foreground Question

Pengetahuan Umum/
Background Question

Pengalaman Klinis
 Foreground questions
• Mempertanyakan pengetahuan khusus tentang
tata laksana pasien
• Yang lengkap memiliki 4 komponen
– Patient, atau Problem, atau Population
– Intervention, atau Indicator, atau Index
– Comparrison
– Outcome
• In young children with acute otitis media, is short-
term antibiotic therapy as effective as long term
antibiotic therapy?
 Ke-4 komponen tersebut
disebut dengan akronim: PICO

P – Patient atau Population atau Problem

I – Intervention atau Index atau Indicator
C – Comparison
O– Outcome
P=Population/Patient/Problem
• Bagaimana karakteristik pasien kita?
• Dapat mencakup penyakit / kondisi yg sedang terjadi.
• Kadang jenis kelamin, usia, ras mempunyai relevan dengan
diagnosis atau terapi dari suatu penyakit.
• Contoh:
• Wanita dengan osteoartritis
• Pasien dengan tumor tiroid
• Manula dengan batuk kronik berulang
• Pasien lupus eritematosus sistemik
 I=Indicator/Intervention; Index
• Intervensi apa yang kita pikirkan, atau
kondisi apa yang ada pada pasien?
• Tidak selalu terapi atau pencegahan, dapat
berupa uji diagnostik, adanya faktor risiko /
faktor prognostik tertentu
• Contoh:
• pemberian steorid
• pemeriksaan USG
• fisioterapi
• riwayat gagal jantung
 C=Comparison
• Pembanding terhadap intervensi yang dipikirkan
• Dapat berupa terapi standar, baku emas uji diagnosti,
kondisi yang ada pada pasien
• Kadang sudah implisit sehingga tidak harus
disebutkan
• Contoh:
• tanpa steroid
• biopsi tiroid
• tanpa fisio terapi
• tanpa riwayat gagal jantung
 O=Outcome
• Apa yang kita harapkan akan terjadi, pengukuran, perbaikan
atau pengaruh?
• Menghilangkan atau mengurangi gejala?
• Mengurangi kejadian efek samping?
• Memperbaiki fungsi atau hasil dari suatu test?
• Contoh:
• mengurangi nyeri
• menentukan keganasan
• mempercepat kesembuhan
• memperburuk prognosis
 Bila digabungkan maka pertanyaan
klinis adalah sebagai berikut
1. Pada wanita dengan osteoartritis, apakah pemberian steroid,
dibanding tanpa steroid, dapat mengurangi keluhan nyeri?
2. Pada pasien dengan tumor tiroid, apakah pemeriksaan USG,
dibanding dengan biopsi, dapat menegakkan diagnosis
keganasan?
3. Pada manula dengan batuk berulang, apakah fisioterapi
dapat mempercepat kesembuhan?
4. Pada pasien LES apakah terdapatnya riwayat gagal jantung
memperburuk prognosis?
Catatan: Pada no 3 dan 4 pembanding tidak dinyatakan.
 Kategori Pertanyaan
• Diagnosis Bagaimana memilih tes diagnosis atau
bagaimana menginterpretasi hasil dari suatu tes?
• Therapy Terapi yang mana yang paling efektif
atau terapi efektif mana yg memberikan kondisi
yang lebih baik?
• Harm or Etiology Apakah terapi tersebut atau
paparan atau faktor resiko tersebut yang
menyebabkan dampak yang buruk?
• Prognosis Apakah karakteristik suatu pasien
menggambarkan perjalanan penyakitnya?
 Relevansi POEs dan DOEs
• Disease-Oriented Evidence atau DOE
– ‘ologies’ (patologi, etiologi, patofisiologi)
– Mahasiswa kedokteran
• Patient-Oriented Evidence atau POE
– morbiditas, mortalitas, kualitas hidup
– informasi yang sangat dibutuhkan pasien
– membutuhkan suatu bukti klinis yang berkualitas tinggi.
• Contoh pada kasus skrining prostat:
– Pada DOE, “Skrining PSA mendeteksi dini kanker prostat”
– Pada POE, “Apakah skrining PSA dapat menurunkan angka mortalitas”
 PICO & Applicability

Adapted from: Sackett et al.’s Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM
 Kasus #1
• Pasien wanita,usia 72 tahun dengan
osteoartritis pada lutut dan hipertensi sedang.
Ia datang ke klinik dengan ditemani putrinya
• Anaknya minta agar ibunya diberikan COX-2
inhibitors (antiinflamasi) terbaru, karena dia
mendengar bahwa obat tsb aman untuk pasien
dengan hipertensi
• P = …………………………..
• I = ………………………….
• C = ………………………….
• O = ………………………….

• Pertanyaan klinis: ………………………… …….

………………………………………
…………………………………………….
• Jenis / area: etiologi/diagnosis/terapi/
pencegahan/prognosis/ekonomi
• Desain studi yang dicari: …………………………
 Kasus #2
• Pasien laki-laki, usia 70 tahun,datang di
tempat praktek setelah 3 bulan yang lalu
terkena stroke iskemik. Pasien tsb mendapat
aspirin dosis rendah dan tidak ada alergi.
• Pasien tsb baru saja membaca artikel BMJ di
website, yang menyatakan adanya risiko
kejang pasca-stroke
• Ia menayakan apakah ia mungkin akan
mengalami kejang
• P = …………………………..
• I = ………………………….
• C = ………………………….
• O = ………………………….

• Pertanyaan klinis: ………………………… …….

………………………………………
…………………………………………….
• Jenis / area: etiologi/diagnosis/terapi/
pencegahan/prognosis/ekonomi
• Desain studi yang dicari: …………………………
 Kasus # 3
• Seorang ibu hamil muda datang berobat. Ini
adalah kehamilan kedua. Pada kehamilan
pertama ia mengalami eklampsia. Anda
pernah mendengar bahwa pemberian aspirin
dosis rendah dapat mencegah eklampsia
pada ibu hamil yang pernah mengalami
eklampsia
• P = …………………………..
• I = ………………………….
• C = ………………………….
• O = ………………………….

• Pertanyaan klinis: ………………………… …….

………………………………………
…………………………………………….
• Jenis / area: etiologi/diagnosis/terapi/
pencegahan/prognosis/ekonomi
• Desain studi yang dicari: …………………………
 Kasus # 4
• Seorang bayi datan dengan hasil
laboratorium yang menunjukkan ia
kekurangan hormon pertumbuhan (growth
hormone). Anda ingin tahu apakah
pemberian growth hormone dapat
menjadikan anak tumbuh normal seperti
anak-anak lain.
• P = …………………………..
• I = ………………………….
• C = ………………………….
• O = ………………………….

• Pertanyaan klinis: ………………………… …….

………………………………………
…………………………………………….
• Jenis / area: etiologi/diagnosis/terapi/
pencegahan/prognosis/ekonomi
• Desain studi yang dicari: …………………………
 Kasus # 5
• Anda sedang bekerja di daerah bencana yang
terlanda wabah kolera. Pengobatan intensif
oleh tim memberikan hasil baik, namun
jumlah kasus terus bertambah. Anda pernah
membaca bahwa penambahan zinc pada
pengobatan kolera dapat mempercepat
penyembuhan
• P = …………………………..
• I = ………………………….
• C = ………………………….
• O = ………………………….

• Pertanyaan klinis: ………………………… …….

………………………………………
…………………………………………….
• Jenis / area: etiologi/diagnosis/terapi/
pencegahan/prognosis/ekonomi
• Desain studi yang dicari: …………………………
 LATIHAN 1
Pada pasien usia lanjut usia dengan
penurunan pendengaran, bagaimana
efektivitas tes berbisik dibanding audiometri ?

P = …………………….
I = …………………….
C = …………………….
O = ……………………
 LATIHAN 2
Seorang wanita yang Pada wanita pasca-
menopause, apakah pemberian aspirin dosis
rendah dapat mencegah penyakit jantung
koroner?

P = …………………………..
I = …………………………..
C = …………………………..
O = ………………………….
 LATIHAN 3
Pada pasien dengan osteoartritis, apakah
pemberian kortikosteroid intraartikular dapat
mengurangi keluhan pada lututnya?

P = …………………………..
I = …………………………..
C = …………………………..
O = ………………………….
 LATIHAN 3
Pada pasien dengan lupus eritematosus sistemik,
apakah terdapatnya riwayat gagal jantung,
dibanding tanpa gagal jantung, memperburuk
prognosis?

P = …………………………..
I = …………………………..
C = …………………………..
O = ………………………….
Terima Kasih