Mengembangkan Pertanyaan Klinis

Clinton Pong, MD Randi

Sokol, MD, MPH

http://img.timeinc.net/time/daily/2007/0702/a_scevidence_0214.jpg
 Kasus pengantar:

• Seorang pria 45 tahun dengan hipertensi menyajikan ke klinik untuk tindak

lanjut. Pada kunjungan sebelumnya ia diperiksa untuk diabetes.

• Hemoglobin A1C Nya telah 7,0% pada dua kesempatan, yang merupakan diagnosis
baru diabetes.
• Tekanan darahnya terkontrol baik di 125/80.
• Dia tidak memiliki bukti mikroalbuminuria atau penyakit ginjal.

• Anda ingat dari sekolah medis yang ACEI yang baik untuk mencegah penyakit
ginjal diabetes, tetapi Anda tidak yakin apakah fakta ini berlaku untuk pasien ini.

• Anda ingin mencari jawaban ini.

• Modul ini akan memandu Anda melalui proses pengembangan pertanyaan
klinis!
 Pada akhir sesi ini,
Anda akan sanggup untuk:

• Jelaskan perbedaan antara

• Latar belakang dan latar depan pertanyaan

• membedakan antara
• Bukti pasien-oriented dan bukti penyakit berorientasi

• Mengidentifikasi pertanyaan latar depan dan kemudian

menerapkan format PICO untuk membuat query klinis dicari

• P opulation, saya ntervention / C erbandingan, HAI utcome

 Jadi, bagaimana cara mengembangkan klinis
pertanyaan?
• Dua jenis pertanyaan:
• 1- Latar Belakang Pertanyaan
• 2- Pertanyaan Foreground
latar belakang
Pertanyaan
• pertanyaan latar belakang bertanya “siapa, apa,
di mana, kapan, mengapa, atau bagaimana”
tentang penyakit, obat, intervensi, atau konsep
tunggal.
EBM Latar
dasar klinis
Belakang
• Anggap saja ini sebagai dasar
pertanyaan Anda mungkin menemukan dari buku
teks atau sumber daya EBM umum

• Misalnya, prevalensi, DDX, pathophys,

sensitivitas / spesifisitas tes, med dosis /
reaksi merugikan
 Kasus intro:
Latar Belakang Pertanyaan Brainstorming
• Apa sajakah • Beberapa kemungkinan / saran :
pertanyaan latar belakang • Untuk penyakit ginjal diabetik:
• Apa mekanismenya?
Anda bisa memikirkan berhubungan
• Apa patologi?
dengan pria kami dengan diabetes dan
• Bagaimana sebuah karya ACEI
hipertensi, yang berkaitan dengan • untuk menurunkan BP?
penggunaan inhibitor ACE? • untuk mengurangi nefropati diabetik?
• Apa dosis dari ACEI saya
meresepkan?
• Siapa
latar belakang • laboratorium apa yang harus saya memeriksa
• Apa Pertanyaan
seseorang di sebuah ACEI?
• Kalium? Kreatinin?
• Dimana
• Seberapa sering?
• Kapan dasar klinis
EBM Latar
• Apa efek samping dari menggunakan
Belakang

• Mengapa ACEI pada pasien dengan tekanan darah

tinggi?
• Bagaimana
 Jadi, bagaimana cara mengembangkan klinis
pertanyaan?
• Dua jenis pertanyaan:
• 1- Latar Belakang Pertanyaan
• 2- pertanyaan foreground:
Pertanyaan
• pertanyaan latar meminta pengetahuan latar
khusus untuk menginformasikan masalah klinis
pada pasien, intervensi, atau terapi tertentu.
Sumber umum
• Jika berdasarkan pendapat ahli atau praktik
misalnya,
Studi
terbaik, mereka pedoman. penelitian
Pedoman
• Jika berdasarkan EBM, mereka biasanya
membandingkan dua hal (atau terhadap
plasebo) dalam studi penelitian:
• tes diagnostik
• Narkoba

• perawatan
 Informasi Penguasaan Sumber Daya, berdasarkan Tipe:

latar belakang Pertanyaan

Pertanyaan latar

Sumber umum
EBM Latar Studi
dasar klinis misalnya,
Belakang penelitian
Pedoman

Untuk mengembangkan
"Mahasiswa kedokteran “Resident Pertanyaan” misalnya, permintaan klinis dicari, Anda
Pertanyaan”misalnya, langkah-langkah yang tepat dalam perlu untuk merumuskan

etiologi, pathophys, pemeriksaan dan manajemen pertanyaan latar depan dalam

format PICO
ilmu farmasi

(Berdasarkan BU dan Dartmouth model)

PICO Komponen Pertanyaan
• Soal dan Penduduk
• Apa penyakit atau kondisi?
• Apa karakteristik penting dari pasien saya?

• Intervensi
• Apa intervensi Saya mencari?
• Apakah realistis (ketersediaan, biaya, kenyamanan, dll)?

• Apakah ini berbeda dari bagaimana saya saat berlatih?

• Perbandingan
• Apa alternatif untuk intervensi?
• Hasil
OICP • Apakah itu sesuatu pasien peduli?
• Atau itu sesuatu yang hanya ahli fisiologi / apoteker peduli?

(Jackson, 2006; Flaherty, 2004)

 Jadi, bagaimana cara mengembangkan klinis
pertanyaan?

Fokus pertanyaan PICO

• Populasi
• Dimulai dengan pasien Anda, tanyakan "Bagaimana saya akan menggambarkan sekelompok pasien yang
sama dengan saya?"
• Tepatnya tapi singkat.
• Intervensi / Perbandingan
• “Apa intervensi utama saya mempertimbangkan?” Bertanya
• dan “Apa utama perbandingan / kontrol?”
• Jadilah spesifik, tapi mempertimbangkan alternatif yang layak.

• hasil
• Bertanya "Apa yang bisa saya capai?" atau "Apa yang bisa paparan ini benar-benar
mempengaruhi?“
• Pilih hasil pasien yang berorientasi bukan “angka-angka.”

(University of Oxford EBM Tools, 2013)

 Kasus intro:
Foreground PICO Pertanyaan Brainstorming
• Soal / Penduduk
• “Pada pasien dewasa dengan diabetes mellitus II dan
hipertensi”

• Intervensi
• “Apakah sebuah ACEI”

• Perbandingan

IC • “Dibandingkan dengan plasebo” atau “BB / CCB / diuretik / etc.”

• Hasil
• “Mencegah pengembangan microalbumuria?”
ATAU

• “Mencegah memburuknya eGFR?”

OP
Apakah hasil ini pasien
kami peduli?
 Pasien Apakah Apa Matters
Penyakit-Oriented Bukti pasien-Oriented
Bukti (DOE) Itu Matters (puisi)
• hasil langkah-langkah yang • Mengukur hasil-hasil
penanda untuk penyakit bahwa pasien kami
peduli.
• "Diam • Mereka memiliki potensi
nomor” untuk mengubah cara kita
berlatih!

(Slawson, 1994)
Karakteristik DOE dan puisi
Penyakit-Oriented Bukti pasien-Oriented
Bukti (DOE) Itu Matters (puisi)
• patofisiologi • morbiditas
• nilai Lab • gejala
• penanda biokimia • fungsi sehari-hari

• ilmu farmasi • Kematian

• ukuran plak • Kualitas hidup
• Tekanan darah • (Seperti yang dirasakan oleh

• Etiologi pasien)

(Slawson, 1994)
 Contoh DOE dan puisi
Penyakit-Oriented Bukti pasien-Oriented
Bukti (DOE) Itu Matters (puisi)

perawatan intensif dapat menurunkan kadarperawatan intensif pada pasien

glukosa darah dengan diabetes tipe II tidak menurun kemati
pada pasien dengan diabetes .
tipe II

Baik beta-karoten atau vitamin

E mencegah
Beta-karoten dan vitamin E yang antioksidan
yang baik penyakit kardiovaskular atau
kanker
(Tufts, 2013)
 Contoh DOE dan puisi
Penyakit-Oriented Bukti pasien-Oriented
Bukti (DOE) yang Matters (puisi)
The Varenicline obat dapat membantu Varenicline meningkatkan risiko kejadian
perokok berhenti merokok kardiovaskular .
(Yang harus mengarah pada
penurunan kejadian kardiovaskular).

antiaritmia tua Pengobatan aritmia meningkat

obat dapat menurunkan asimtomatik kematian sebesar
detak jantung tidak teratur pada pasien 10%.
dengan aritmia tanpa gejala.
(Tufts, 2013)
 Mengembangkan DOE dan PUISI untuk:
Otitis Media Akut
Penyakit-Oriented Bukti pasien-Oriented
Bukti (DOE) yang Matters (puisi)
• Hasil untuk fokus pada:
• Waktu tentu saja, rasa sakit, komplikasi dan efek samping
• Merawat anak-anak dengan antibiotik dapat mensterilkan pengobatan
telinga tengah dan mengobati bakteri akut otitis • Tentu saja waktu: Diobati AOM menyelesaikan dengan 1 minggu
media untuk 4 dari 5 anak-anak

• Rasa sakit: ABX tidak mengurangi rasa sakit pada 1 hari, namun
• patologis / Mekanisme pharmological ini dapat mengurangi itu pada 2 dan 7 hari menindaklanjuti (kualitas
membantu dokter menentukan pengobatan hidup)

• komplikasi: ABX TIDAK menurunkan kejadian

• Tetapi TIDAK fokus pada morbiditas,
mortalitas, atau kualitas hidup
• Dalam AOM, apa yang pasien dan orang
tua benar-benar peduli?
mastoiditis (morbiditas)
• Efek samping: ABX penyebab ruam, diare dan mual dengan
kemungkinan yang sama sebagai keberhasilan pengobatan
(kualitas hidup)
(Hoberman, 2011; Takata, 2001; Thompson, 2009)
 Pengantar PICO Pertanyaan
• Sabar
• “Pada pasien dewasa dengan diabetes mellitus II dan
hipertensi”

• Intervensi
• “ACEI”

• Perbandingan
IC = DOE
• “Placebo”

• Hasil
• “Mencegah memburuknya eGFR?”

OP Merupakan hasil pasien

kami peduli eGFR?
 Kemungkinan Alternatif PUISI:

“Pada pasien dengan diabetes, adalah ACEI terkait

dengan tingkat kematian yang lebih rendah? ”

Atau
“Pada pasien dengan diabetes, lakukan penundaan perkembangan ACEI
menuju penyakit ginjal stadium akhir yang membutuhkan dialisis? ”

Atau
“Pada pasien dengan diabetes, lakukan penundaan perkembangan ACEI
menuju penyakit ginjal stadium akhir yang membutuhkan transplantasi
ginjal? ”
(Cochrane, Lv 2012)
 Pertanyaan Klinis alternatif
• Setelah mengembangkan “terbaik” berdasarkan kasus pertanyaan
PICO, langkah selanjutnya adalah mengeksplorasi pertanyaan klinis
dicari lainnya.

• Ini adalah daftar pertanyaan alternatif fleksibel karena

jawaban atas pertanyaan yang tepat Anda mungkin tidak
IC cocok dengan literatur ilmiah saat ini.

OP
• Biasanya alternatif melibatkan variasi wajar intervensi
Anda / perbandingan atau hasil alternatif.
(Cochrane, Lv 2012)
 GILIRANMU!
Selama tiga kasus berikutnya, Anda akan dibagi ke
merumuskan berikut:

• Apa adalah beberapa pertanyaan latar belakang?

• Apa pertanyaan PICO foreground Anda?
• Populasi
• "Bagaimana saya akan menggambarkan sekelompok pasien yang sama dengan
saya?"

• Intervensi / Perbandingan
• “Apa intervensi utama saya mempertimbangkan?” Bertanya
• dan “Apa utama perbandingan / kontrol?”
• hasil
• Bertanya "Apa yang bisa saya capai?" atau "Apa yang bisa paparan ini benar-benar
mempengaruhi?“
• hasil yang puisi?
• hasil yang DOE?
 Kasus 1:

• Sebuah migran buruh tani 35 tahun menyajikan ke klinik untuk

tindak lanjut kunjungan.
• Beberapa minggu yang lalu di sebuah pameran kesehatan, tekanan
darahnya 170/98.

• Hari ini di tindak lanjut, tanda-tanda vital nya adalah

• T 98, P 88, R 16, BP 166/100, O2 99%
• Anda mendiagnosa dia dengan hipertensi dan melihat 2014
JNC 8 pedoman untuk memandu pengobatan medis.

• Dia meminta Anda: “Apakah saya perlu obat, dokter?”

(JAMA; James, 2014)
 Kasus 2:

• Seorang pekerja bangunan berusia 48 tahun Kaukasia laki-laki tanpa

PMH signifikan melihat Anda untuk pemeriksaan fisik rutin.

• Dia melaporkan bahwa dia adalah dua paket / hari perokok selama 30 + tahun, dan
ayahnya meninggal karena serangan jantung pada usia 49. Dia membawa dalam
sebuah laporan lab kolesterol nya:
• Kolesterol total: 200, HDL: 40
• Anda menggunakan persamaan Pooled Risiko Cohort dari 2013 ACC
/ AHA Guidelines Kolesterol
• Nya risiko 10-tahun untuk acara ASCVD pertama adalah 7,7%.

• Dia meminta Anda: Apakah saya perlu obat kolesterol (statin)?

(Lancet, Ridker, 2013)

 Kasus 3:

• Seorang asisten eksekutif perempuan tangan kanan 55 tahun

menyajikan ke klinik dengan mati rasa dan nyeri di kedua tangan,
terutama di ibu jari dan jari telunjuk selama setahun terakhir.

• Dia khawatir sekarang bahwa dia menjatuhkan pena dan kertas lebih mudah.

• Dia memakai belat pergelangan tangan di malam hari dan mengambil Naproxen dua
kali sehari.

• Dia meminta Anda tentang suntikan steroid bahwa rekan kerja

bercerita tentang dan ingin tahu apakah ini bisa membantunya.

(Atroshi, 2013; Marshall, 2007)

 Jadi, bagaimana cara mengembangkan klinis
pertanyaan?
• Pikirkan tentang kasus yang sulit.
• Mengapa sulit?
• Apakah setiap poin keputusan baru atau alternatif muncul bahwa Anda tidak
dipertimbangkan sebelumnya?

• Daftar pertanyaan yang telah dan masih memiliki.

• Fokus pada pertanyaan latar depan.
• Ulang kata-kata itu ke dalam format PICO.
• P: Jadilah tepat tapi singkat
• I / C: Jadilah spesifik, tapi mempertimbangkan alternatif layak
• O: Pilih hasil pasien yang berorientasi bukan “angka-angka.”
 Menceritakan kasus menantang dari
beberapa minggu terakhir

Pertanyaan apa…
• lakukan Anda SABAR meminta?

• melakukan KAMU memiliki saat menulis catatan

SOAP?
• kau bertanya Anda MENGHADIRI?
• masih tetap belum terselesaikan?

Daftar dan label pertanyaan Anda sebagai:

Latar Belakang atau latar depan pertanyaan
dan puisi atau DOE lalu

Brainstorm pertanyaan PICO dengan pasangan.

 PICO pertanyaan-Case

• populasi P
• intervensi I-
IC • kelompok pembanding C-
• hasil O- (membuat pasien oriented)
OP

Menjawab?
 tantangan Anda

• Untuk minggu depan, pada akhir setiap hari:

• Tuliskan pertanyaan PICO latar depan berdasarkan

pada pasien Anda
• Fokus pada kebutuhan yang tak terpenuhi pasien (permainan kata-kata)

• Untuk membantu Anda mengidentifikasi Anda (dokter)

kebutuhan pendidikan (Dens)

 Pencarian Pertanyaan latar

• “ Mengembangkan Pertanyaan Klinis ”Hanyalah awal dari penguasaan

informasi tentang bagaimana untuk menjawab pertanyaan klinis.

• Lihat modul menyertai pada “ Menemukan Jawaban

untuk Pertanyaan Klinis ”
• Untuk meminimalkan pekerjaan Anda dalam memilih sumber

• Untuk mencari informasi yang valid dan relevan

• Untuk memaksimalkan belajar Anda dalam menjelajahi mesin pencari
informasi penguasaan dan sumber daya
• Untuk membantu Anda menjawab pertanyaan-pertanyaan Anda sudah dikembangkan
hari ini!
 “The Kegunaan Persamaan”

Kegunaan sumber informasi = hubungan x Keabsahan

Kerja dibutuhkan

• hubungan Modul hari ini membantu Anda fokus

• berlaku untuk praktek seseorang
pertanyaan Anda menjadi LEBIH CEPAT
• terfokus pada bukti pasien berorientasi yang penting

• Keabsahan
dan LEBIH CERDAS saat
• mengembangkan
Di sinilah teknik kedokteran berbasis bukti sangat membantu pertanyaan
• Perbedaan dalam desain penelitian dan studi perilaku mempengaruhi kenyamanan kita dalam
keabsahan hasil

• Kerja
• waktu, tenaga, dan uang yang dibutuhkan untuk menemukan informasi

• Di klinik, bertujuan untuk kurang dari 1 menit

(Slawson, 1994)
 Informasi Sumber Daya Penguasaan

• Query klinis PubMed

• TRIP database
• Beasiswa Google
• Google “site: gov”

• Medscape
• eMedicine
• Epocrates
• Lexicomp

• ACP Journal • DynaMed • Cochrane Library

• JAMA Rasional • Guideline.gov
Pemeriksaan klinis • USPSTF / AHRQ
Klub • Penting Bukti Ditambah

• Gejala untuk Diagnosis • Lembaga Peningkatan • BMJ EBM online • Bandolier

Sistem Klinis • BMJ Bukti Klinis
• EE + Kalkulator
• BAGUS-UK • jurnal Tonton
(Berdasarkan BU dan Dartmouth model)
Pengambilan Keputusan Bersama

Sastra
medis
Menilai

Baca
Menerapkan
baca

Pertanyaan
Memutuskan

Sabar

Jazz klinis = EBM Tradisional + Pengambilan Keputusan Bersama

( Struktur) + (Improvisasi)
(Shaughnessy, 1998)
 Selamat! Anda
sekarang dapat:

• Jelaskan perbedaan antara latar depan dan latar

belakang pertanyaan
• Membedakan antara bukti pasien-oriented dan
bukti penyakit berorientasi
• Mengidentifikasi pertanyaan latar depan dan menerapkan
format PICO untuk membuat query klinis dicari
 sumber

• AAFP. EBM Toolkit

• http://www.aafp.org/journals/afp/authors/ebm- toolkit /
resources.html
• Universitas Oxford. EBM toolkit
• http://www.cebm.net/index.aspx?o=1023
• Permainan kata-kata dan Dens worksheet
• http://www.networks.nhs.uk/nhs-networks/mk- impacte /
dokumen /
Puns% 20dan% 20Dens% 20booklet% 20v2.4.p df
 Referensi

• Boston University School of Medicine. inovasi kurikuler: menemukan kerangka informasi. 2013. Tersedia dari: http://m
dan http: //www.bumc.bu. edu / OAA / file / 2013/10 / BUSM-FIF.pdf Diakses November 11, 2013].

• Dartmouth College Biomedis Perpustakaan. sumber berbasis bukti obat-obatan: menemukan jawaban berbasis bukti
untuk pertanyaan klinis dengan cepat dan efektif. 2012. Tersedia dari
http://www.dartmouth.edu/~biomed/resources.htmld/guides/ebm_resources.shtml dan
http://www.dartmouth.edu/~biomed/resources.htmld/guides/FindingGoodAnswers.pdf
Diakses November 11, 2013.
• Tufts University School of Medicine, Departemen Kedokteran Keluarga, Pusat Informasi Mastery. Konsep
penguasaan informasi. 2013. Tersedia dari http: //
medicine.tufts.edu/Education/Academic-Departments/Clinical-Departments/Family- Obat /
Pusat-untuk-Informasi-Penguasaan / Konsep-of-Informasi-Penguasaan Diakses November 11, 2013.

• Universitas Oxford. Pusat Evidence Based Medicine: alat EBM. 2013. Tersedia dari http://www.cebm.net/index.aspx?
Diakses November 11, 2013.
• Jackson R, et al. The GATE bingkai: penilaian kritis dengan gambar. ACP Journal Klub 2006 Mar / April: 144
 Referensi
• Atroshi saya, Flondell M, Hofer M, suntikan Ranstam J. Methylprednisolone untuk sindrom carpal tunnel: acak, kontrol plasebo. Ann Intern Med
2013; 159 (5): 309-17.
• Chan LS, Takata GS, Shekelle P, et al. penilaian bukti manajemen otitis media akut: II. kesenjangan penelitian dan prioritas untuk penelitian masa depan.
Pediatri 2001; 108: 248-54.
• Flaherty RJ. Sebuah metode sederhana untuk mengevaluasi literatur klinis. Fam Pract Manag 2004 Mei; 11 (5): 47-52.
• James PA, Oparil S, Carter BL, et al. pedoman berbasis bukti untuk pengelolaan tekanan darah tinggi pada orang dewasa: laporan dari anggota panel
ditunjuk untuk Komite Nasional Bersama Kedelapan (JNC 8). JAMA 2014. doi: 10,1001 / jama.2013.284427.

• Lv J, Perkovic V, Foote CV, Craig ME, Craig JC, Strippoli GF. (). obat antihipertensi untuk mencegah penyakit ginjal diabetes. Cochrane database Syst
Rev 2012 Desember 12; 23: CD004136.
• Marshall SC, Tardif G, Ashworth NL. injeksi kortikosteroid lokal untuk carpal tunnel syndrome. Cochrane database Syst Rev 2007; 2: CD001554.

• Ridker PM, Masak NR. Statin: pedoman baru Amerika untuk pencegahan penyakit kardiovaskuler. Lancet 2013; 13: 62.388-0.

• Slawson D, Shaughnessy A, Bennett J. Menjadi master informasi medis: merasa baik tentang tidak mengetahui segala sesuatu. J Fam Pract
1994; 38 (5): 505-13.
• Slawson D, Shaughnessy A, Bennett J. Menjadi master informasi: buku panduan untuk informasi hutan medis. J Fam Pract 2004; 39 (5): 489-99.

• Shaughnessy AF, Slawson DC, Becker L. klinis jazz: harmonisasi pengalaman klinis dan kedokteran berbasis bukti. J Fam Pract 1998; 47: 425-8.

• Thompson PL, Gilbert RE, Long PF, Saxena S, Sharland M, Wong IC. Efek antibiotik untuk otitis media pada mastoiditis pada anak-anak: studi kohort
retrospektif menggunakan database United Kingdom General Practice Research. Pediatrics 2009; 123 (2): 424-30.