LAPORAN SEMESTER KESELAMATAN DAN KESEHATAN

KERJA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasyankes : .......................................

Alamat : .......................................
Kabupaten/Kota : .......................................
Provinsi : .......................................
Bulan Pelaporan : .......................................

No. Uraian Jumlah Keterangan

1 Jumlah SDM Fasyankes .........................
2 Jumlah SDM Fasyankes yang
sakit .........................
3 Jumlah kasus penyakit umum
pada SDM Fasyankes .........................
4 Jumlah kasus dugaan penyakit
akibat kerja pada SDM ……………………
Fasyankes
5 Jumlah kasus penyakit akibat
kerja pada SDM Fasyankes ..........................
6 Jumlah kasus kecelakaan akibat
kerja pada SDM Fasyankes ..........................
7 Jumlah kasus kejadian hampir
celaka (near miss) pada SDM ...........................
Fasyankes
8 Jumlah hari absen SDM
Fasyankes karena sakit .........................

Mengetahui,
Pimpinan Fasyankes .............. Ketua Tim/Penanggungjawab
K3
( ) ( )
NIP NIP