FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS

(FMEA)
PEMBERIAN INFORMASI PENGGUNAAN
OBAT
UNIT PELAYANAN OBAT

UPTD PUSKESMAS PUHJARAK

KECAMATAN PLEMAHAN
KABUPATEN KEDIRI
2022
LATAR BELAKANG
- Berdasarkan pengamatan yang kami lakukan, bahwa untuk pemberian obat ke pasien sangat
minim diberikan informasi penggunaan obat peritem.
- Mengingat betapa pentingnya Penyampain Imformasi Penggunaan/Efek samping Obat untuk
meningkatkan keselamatan Pasien, maka Redesain proses yang dipilih tahun ini adalah :
“PEMBERIAN INFORMASI PENGGUNAAN OBAT”

LANGKAH 1

TIM FMEA UPTD PUSKESMAS PUHJARAK

Ketua Drg. Dwi Woro Roshindrarti
Anggota Barlianto Nugroho
dr.Ardhita Okky Riyana Dewi
Intan tomy
Fitria Arohma
Lia Kristianingsih
Sasongko
Rachmad Hidajat
Defi Puspita ambari

Peran Masing – Masing Ketua dan Anggota :

a. Ketua :
Mengkoordinir dan memonitoring kegiatan FMEA

b. Anggota :
 Memantau dan mengevaluasi prosedur Penyampaian Informasi pada Pasien
 Melakukan wawancara terhadap modus kegagalan Penyampaian Informasi pada
Pasien

Total Failer Mode : ……..

Jadwal Kegiatan Tim :
Tanggal dimulai 5 Maret 2022
Tanggal dilengkapi 19 Maret 2022

LANGKAH 2

ALUR PROSES Pemberian Informasi Penggunaan Obat

Penerimaan Penyiapan Pemanggilan Penyerahan obat

resep Obat Penerima Obat
 Penerimaan resep Penyiapan Obat Pemanggilan Penerima Penyerahan obat
Obat

SUBPROSES
Identifikasi Pasien Menyiapkan obat Memanggil Menyerahkan obat
Pasien/keluarga Pasien pada penerima
Menulis etiket obat Memberi Informasi cara Menyerahkan obat
penggunaan obat
Memeriksa kesesuaian Memberi Informasi
jenis,jumlah, cara waktu, lama,
penggunaan obat efek,interaksi
dengan resep penggunaan obat dan
cara penyimpanan obat
Penerima obat
mengulang kembali
informasi yang sudah
diterima dari Petugas
Menjelaskan kembali
bagi penerima obat yg
belum jelas

SUBPROSES 1
Penerimaan Resep

Identifikasi Pasien
MODUS KEGAGALAN
Identifikasi pasien tidak ada

SUBPROSES 2
Penyiapan Obat
Menyiapkan obat Menulis etiket obat Memeriksa kesesuaian
jenis,jumlah, cara penggunaan
obat dengan resep
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
Nama obat sesuai dengan Etiket obat tidak ditulis Tidak melaukan pemeriksaan
abjad tidak ada kesesuaian jenis,jumlah, cara
penggunaan obat dengan
resep
Jenis obat dalam penataan Penulisan tidak menggunakan
tidak ada spidol pemanen/etiket

SUBPROSES 3
Pemanggilan Penerima Obat
Memanggil Memberi Informasi waktu, Penerima obat Menjelaskan kembali
Pasien/keluarga lama, efek,interaksi mengulang kembali bagi penerima obat
Pasien penggunaan obat dan cara informasi yang sudah yg belum jelas
penyimpanan obat diterima dari Petugas
MODUS MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS
KEGAGALAN KEGAGALAN
identifikasi Informasi cara, waktu, efek, Penerima obat Menjelaskan kembali
Pasien tidak interaksi penggunaan obat mengulang kembali bagi penerima obat
ada tidak dilakukan. Serta informasi yang sudah yg belum jelas tidak
Informasi lama penggunaan diterima dari Petugas ada
dan cara penyimpanan obat tidak dilakukan
tidak ada

SUBPROSES 4
Penyerahan obat
Menyerahkan obat pada penerima
MODUS KEGAGALAN
Obat jatuh
MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK
Sub Prosess/Product : 1. Penerimaan Resep
No Potential Failure Mode
1 Identifikasi pasien tidak ada
Sub Prosess/Product : 2. Penyiapan Obat
No Potential Failure Mode
1 Menyiapkan obat
2 Menulis etiket obat
3 Memeriksa kesesuaian
jenis,jumlah, cara penggunaan
obat dengan resep
Sub Prosess/Product : 3. Pemanggilan Penerima Obat
No Potential Failure Mode
1 identifikasi Pasien tidak ada
2 Informasi cara, waktu, efek,
interaksi penggunaan obat tidak
dilakukan. Serta Informasi lama
penggunaan dan cara
penyimpanan obat tidak ada
3 Penerima obat mengulang
kembali informasi yang sudah
diterima dari Petugas tidak
dilakukan
4 Menjelaskan kembali bagi
penerima obat yg belum jelas
tidak ada
Sub Prosess/Product : 3. Penyerahan obat
No Potential Failure Mode
1 Obat Jatuh
Potential Causes (sebab) for
Failure (kegagalan)
Petugas obat tidak melakukan
identifikasi pasien dengan 2
kreteria (nama, tanggal lahir)
Potential Causes (sebab) for
Failure (kegagalan)
Dokter dalam menulis resep
susah dibaca
Petugas Obat tidak
menulis/memberi etiket obat
yang jelas
Petugas kurang teliti
Potential Causes (sebab) for
Failure (kegagalan)
Petugas obat tidak melakukan
identifikasi pasien dengan 3
kreteria (nama, tanggal lahir,
nama ibu kandung)
Petugas Obat tidak memberi
Informasi waktu, lama,
efek,interaksi penggunaan
obat dan cara penyimpanan
obat
Petugas tidak menganjurkan
Penerima obat mengulang
kembali informasi yang sudah
diterima dari Petugas
Petugas tidak menjelaskan
kembali bagi penerima obat yg
belum jelas
Potential Causes (sebab) for
Failure (kegagalan)
- Dalam pemberian obat
petugas/penerima
tergesa-gesa
Potential Effects of Failure
Obat yang dibutuhkan
pasien tidak sesuai
Potential Effects of Failure
Salah pengambilan obat
Pasien meminum obat
tidak sesuai dengan
aturannya
Efek obat pada pasien
tidak maksimal
Potential Effects of Failure
Obat yang dibutuhkan
pasien tidak sesuai
- Salah waktu dan
jumlah minum obat
- Salah cara
menyimpan obat
- Salah jangka waktu
meminum obat
- cidera
- Anafilaktik syok
- Penerima belum
paham tentang obat
yang diterima
- Penerima obat
salah tafsir cara
minum obat
- Cidera
- Penerima belum
paham tentang obat
yang diterima
- Penerima obat
salah tafsir cara
minum obat
- Cidera
Potential Effects of Failure
- Obat yang dibotol
akan pecah
 TOTAL FAILUR MODE DAN RPN

Tujuan melakukan analisis FMEA:

     1. Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas

     2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3.  Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden keselamatan pasien
     4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial
menimbulkan cidera).
MENCARI FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA) BERDASARKAN ALUR PEMBERIAN INFORMASI PENGGUNAAN OBAT

Tabel 1. FMEA Pelayanan Obat

 Risk
PROSES/ APA YANG EFEK KEGAGALAN Sever Occurr Detec
NO PENYEBAB KEGAGALAN Priority SOLUSI
LANGKAH MUNGKIN GAGAL TERHADAP PASIEN ity ence tion
Number
Penerimaan Petugas obat tidak
resep - Kesalahan Petugas melakukan identifikasi
melakukan identifikasi pasien
pemberian obat pasien dengan 3 kriteria pada
1. Identifikasi Pasien dengan 3 kreteria (nama, 7 6 7 294
- Cidera pada saat pasien menyerahkan
tanggal lahir, nama ibu
pasien diawal resep.
kandung)
Penyiapan Menyiapkan obat Dokter dalam menulis resep - Salah
Obat susah dibaca pengambilan obat. Petugas dalam penulisan
2. - Cidera pada 4 7 7 196 resep lebih jelas dan mudah
pasien dibaca

Penyiapan Menulis etiket obat Petugas Obat tidak Pasien meminum obat
Obat menulis/memberi etiket obat tidak sesuai dengan
yang jelas aturannya Petugas menempel
3. 7 2 3 42
etiket/aturan minum obat

Penyiapan Memeriksa Petugas kurang teliti - Efek obat pada

Obat kesesuaian pasien tidak
jenis,jumlah, cara maksimal Petugas meneliti ulang obat
4. 7 5 6 210
penggunaan obat - Cidera pada sebelum diberikan pada pasien
dengan resep pasien

Pemanggila Memanggil Petugas obat tidak - Obat yang 7 6 7 294

Petugas melakukan
n Penerima Pasien/keluarga melakukan identifikasi pasien dibutuhkan pasien
Obat Pasien dengan 3 kreteria (nama, tidak sesuai identifikasi pasien dengan 3
5.
tanggal lahir, nama ibu - Cidera pada kreteria (nama, tanggal lahir,
kandung) pasien nama ibu kandung)

Pemanggila Petugas Obat tidak Petugas Obat tidak memberi - Salah waktu dan
n Penerima memberi Informasi Informasi waktu, lama, jumlah minum
Obat waktu, lama, efek,interaksi penggunaan obat Petugas memberikan informasi
efek,interaksi obat dan cara penyimpanan - Salah cara waktu, lama, efek,interaksi
6. penggunaan obat obat menyimpan obat 7 10 6 420 penggunaan obat dan cara
dan cara - Salah jangka
penyimpanan obat waktu meminum penyimpanan obat dengan
obat jelas, pelan -pelan dan ramah
- cidera
- Anafilaktik syok
Pemanggila Penerima obat Petugas tidak menganjurkan - Penerima belum
n Penerima mengulang Penerima obat mengulang paham tentang Petugas meminta penerima
Tabel 2. Risk Priority Number (RPN)
 Risk
De
Se Occ Priorit
PROSES/ APA YANG MUNGKIN PENYEBAB EFEK KEGAGALAN tec
NO ver urre y SOLUSI
LANGKAH GAGAL KEGAGALAN TERHADAP PASIEN tio
ity nce Num
n
ber
Pemanggilan Petugas Obat tidak Petugas Obat tidak - Salah waktu dan
Penerima Obat memberi Informasi memberi Informasi jumlah minum
Petugas memberikan
waktu, lama, waktu, lama, obat
efek,interaksi efek,interaksi - Salah cara informasi waktu, lama,
penggunaan obat dan penggunaan obat dan menyimpan obat efek,interaksi penggunaan
1 7 10 6 420
cara penyimpanan cara penyimpanan obat - Salah jangka obat dan cara penyimpanan
obat waktu meminum obat dengan jelas, pelan -
obat pelan dan ramah
- cidera
- Anafilaktik syok
Pemanggilan Penerima obat tidak Petugas tidak - Penerima belum
Penerima Obat mengulang kembali menganjurkan paham tentang
informasi yang sudah Penerima obat obat yang Petugas meminta penerima
diterima dari Petugas mengulang kembali diterima obat untuk mengulang
2 7 10 6 420
informasi yang sudah - Penerima obat kembali informasi yang telah
diterima dari Petugas salah tafsir cara disampaikan
minum obat
- Cidera
Pemanggilan Menjelaskan kembali Petugas tidak 7 10 6 420 Petugas harus menjelaskan
Penerima Obat bagi penerima obat yg menjelaskan kembali - Cidera pada kembali bila ada penerima
3 belum jelas bagi penerima obat yg pasien obat yang belum jelas dengan
belum jelas
lebih sabar
Penerimaan Petugas obat tidak
resep melakukan identifikasi
- Kesalahan Petugas melakukan
pasien dengan 3
pemberian obat identifikasi pasien dengan 3
4 Identifikasi Pasien kreteria (nama, tanggal 7 6 7 294
- Cidera pada kriteria pada saat pasien
lahir, nama ibu
pasien menyerahkan diawal resep.
kandung) pada saat
menerima resep
Pemanggilan Memanggil Petugas obat tidak - Obat yang 7 6 7 294
Penerima Obat Pasien/keluarga melakukan identifikasi dibutuhkan
Pasien pasien dengan 3 pasien tidak Petugas melakukan
kreteria (nama, tanggal sesuai identifikasi pasien dengan 3
5 lahir, nama ibu - Cidera pada
kreteria (nama, tanggal lahir,
kandung) pada saat pasien
mamanggil nama ibu kandung)
Langkah 3 :
MENGHITUNG “CUT POINT” BERDASARKAN DIAGRAM PARETO
DALAM RANGKA MENENTUKAN SKALA PRIORITAS PEMECAHAN MASALAH

Tabel 2. Cut Point kegagalan Pelayanan Kamar Obat

Modus kegagalan/ kesalahan RPN Kumulatif Presentase Keterangan

Kumulatif
Petugas Obat tidak memberi Informasi waktu, 420 18,2 %
lama, efek,interaksi penggunaan obat dan cara 420
penyimpanan obat
Petugas tidak menganjurkan Penerima obat 840 36,3 %
mengulang kembali informasi yang sudah 420
diterima dari Petugas
Petugas tidak menjelaskan kembali bagi 420 1.260 54,5 %
penerima obat yg belum jelas
Petugas obat tidak melakukan identifikasi pasien 1.554 67,1%
dengan 3 kreteria (nama, tanggal lahir, nama ibu 294
kandung) pada saat menerima resep
Petugas obat tidak melakukan identifikasi pasien 294 1.848 79.9% Cut off
dengan 3 kreteria (nama, tanggal lahir, nama ibu point
kandung) pada saat mamanggil pasien/keluarga
pasien untuk menerima obat
Petugas kurang teliti 210 2.058 88,9%
Dokter dalam menulis resep susah dibaca 196 2.254 97,4%
Petugas Obat tidak menulis/memberi etiket obat 42 2.296 99,2%
yang jelas
Dalam pemberian obat petugas/penerima 2.314 100%
tergesa-gesa 18

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 5
modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :

1. Petugas Obat tidak memberi Informasi waktu, lama, efek,interaksi penggunaan obat dan
cara penyimpanan obat

2. Petugas tidak menganjurkan penerima obat untuk menerangkan kembali informasi yang
sudah diterima

3. Petugas tidak menjelaskan kembali bagi penerima obat yg belum jelas

4. Petugas obat tidak melakukan identifikasi pasien dengan 3 kreteria (nama, tanggal lahir,
nama ibu kandung) pada saat menerima resep

5. Petugas obat tidak melakukan identifikasi pasien dengan 3 kreteria (nama, tanggal lahir,
nama ibu kandung) pada saat mamanggil pasien/keluarga pasien untuk menerima oba
 Langkah 4:
MENENTUKAN SOLUSI DAN INDIKATOR KEBERHASILAN, BERDASARKAN PRIORITAS PEMECAHAN MASALAH

Tabel 4. Solusi dan Indikator Keberhasilan

EFEK
PROSES/ APA YANG PENYEBAB KEGAGALAN INDIKATOR WAKTU
NO SOLUSI
LANGKAH MUNGKIN GAGAL KEGAGALAN TERHADAP KEBERHASILAN EVALUASI
PASIEN
Pemanggilan Petugas Obat tidak Petugas Obat - Salah waktu
Penerima Obat memberi Informasi tidak memberi dan jumlah Petugas
Angka kepatuhan
waktu, lama, Informasi waktu, minum obat memberikan
Petugas Obat
efek,interaksi lama, - Salah cara informasi waktu,
dalam memberi
penggunaan obat efek,interaksi menyimpan lama,
dan cara penggunaan obat obat Informasi waktu,
efek,interaksi
penyimpanan obat dan cara - Salah lama, Setiap 3
1 penggunaan obat
penyimpanan jangka efek,interaksi bulan
obat waktu dan cara
penggunaan obat
meminum penyimpanan
dan cara
obat obat dengan
penyimpanan obat
- cidera jelas, pelan -
- Anafilaktik 100 %
pelan dan ramah
syok
Pemanggilan Penerima obat tidak Petugas tidak - Penerima Kepatuhan
Penerima Obat mengulang kembali menganjurkan belum
Petugas dalam
informasi yang Penerima obat paham Petugas meminta
sudah diterima dari mengulang tentang menyuruh
penerima obat
Petugas kembali obat yang penerima obat
untuk mengulang Setiap 3
2 informasi yang diterima untuk
kembali informasi bulan
sudah diterima - Penerima menerangkan
dari Petugas obat salah yang telah
kembali informasi
tafsir cara disampaikan
yang sudah
minum obat
diterima 100 %
- Cidera
 Pemanggilan Menjelaskan Petugas tidak Petugas harus
Penerima Obat kembali bagi menjelaskan Kepatuhan
menjelaskan
penerima obat yg kembali bagi Petugas untuk
kembali bila ada
belum jelas penerima obat yg - Cidera pada menjelaskan Setiap 3
3 belum jelas penerima obat
pasien kembali penerima bulan
yang belum jelas
obat yang belum
dengan lebih
jelas (100%)
sabar
Penerimaan Kepatuhan
resep Petugas obat
Petugas dalam
tidak melakukan Petugas
melakukan
identifikasi pasien - Kesalahan melakukan
identifikasi pasien
dengan 3 kreteria pemberian identifikasi pasien
dengan 3 kreteria Setiap 3
4 Identifikasi Pasien (nama, tanggal obat dengan 3 kriteria
(nama, tanggal bulan
lahir, nama ibu - Cidera pada pada saat pasien
lahir, nama ibu
kandung) pada pasien menyerahkan
kandung) pada
saat menerima diawal resep.
saat menerima
resep
resep (100%)
Pemanggilan Memanggil Petugas obat - Obat yang Kepatuhan
Penerima Obat Pasien/keluarga tidak melakukan dibutuhkan Petugas dalam
Pasien identifikasi pasien pasien tidak melakukan
dengan 3 kreteria sesuai
Petugas identifikasi pasien
(nama, tanggal - Cidera pada
lahir, nama ibu pasien melakukan dengan 3 kreteria
kandung) pada identifikasi pasien (nama, tanggal
Setiap 3
5 saat mamanggil dengan 3 kreteria lahir, nama ibu
bulan
pasien/keluarga (nama, tanggal kandung) pada
pasien untuk lahir, nama ibu saat mamanggil
menerima obat kandung) pasien/keluarga
pasien untuk
menerima obat
(100%)
 Langkah 5 :
PENYUSUNAN ALUR BARU SESUAI SOLUSI YANG TELAH DITETAPKAN

PROSEDUR PELAYANAN BARU :

1. Petugas memeriksa kembali kesesuaian jenis,jumlah,cara penggunaan dengan resep
2. Petugas memanggil dan memastikan yang menerima obat adalah pasien/keluarganya
3. Petugas memberikan informasi obat kepada pasien/ keluarga tentang cara,waktu,lama,efek
yang timbul dari penggunaan obat,interkasi dan cara penyimpanan obat
4. Petugas memastikan bahwa penerima obat sudah mengerti tentang informasi obat yang
diterima dengan menanyakan ulang
5. Petugas menyerahkan obat kepada pasien /keluarganya

DIAGRAM ALIR PELAYANAN BARU

Sesuai
SOP PEMBERIAN INFORMASI PENGGUNAAN OBAT :

Memeriksa kembali
kesesuaian
Resep
jenis,jumlah,cara
penggunaan dengan resep

Memanggil dan memastikan identitas yang

menerima obat adalah pasien/keluarganya

Memberikan informasi obat kepada pasien

tentang cara,waktu,lama,efek yang timbul dari
penggunaan obat,interkasi dan cara
penyimpanan obat

Memastikan bahwa penerima obat sudah

mengerti tentang informasi obat yang
diterima dengan meminta mengulanginya

Memberi tanda checklist pada form

informasi pemberian obat

Petugas menyerahkan obat kepada

keluarga
 Langkah 6 :
EVALUASI DARI SOLUSI YANG KITA DESAIN UNTUK PEMECAHAN MASALAH

PROSES/ APA YANG PENYEBAB EFEK KEGAGALAN

NO SV OCC DT RPN KETERANGAN
LANGKAH MUNGKIN GAGAL KEGAGALAN TERHADAP PASIEN
Petugas - Salah waktu
Petugas tidak
memberikan dan jumlah
informasi disiplin dalam minum obat
waktu, lama, memberikan - Salah cara
efek,interaksi informasi waktu, menyimpan
Terjadi
penggunaan lama, efek,interaksi obat
1 obat dan cara Keterbatasan waktu - Salah jangka 7 2 3 42 penurunan nilai
penggunaan obat
penyimpanan waktu RPN
dan cara
obat dengan meminum obat
penyimpanan obat
jelas, pelan - - cidera
pelan dan dengan jelas, pelan - Anafilaktik syok
ramah -pelan dan ramah
Petugas Petugas tidak - Penerima
meminta disiplin dalam belum paham
penerima obat meminta penerima tentang obat
untuk obat untuk yang diterima Terjadi
2 mengulang mengulang kembali Keterbatasan waktu - Penerima obat 7 2 3 42 penurunan nilai
kembali informasi yang telah salah tafsir RPN
informasi yang disampaikan cara minum
telah obat
disampaikan - Cidera
Petugas harus Petugas tidak 7 2 3 42
menjelaskan disiplin dalam
kembali bila menjelaskan Terjadi
ada penerima kembali bila ada - Cidera pada
3 Keterbatasan waktu penurunan nilai
obat yang penerima obat yang pasien
belum jelas belum jelas dengan RPN
dengan lebih lebih sabar
sabar
4 Petugas Recheck tidak rutin Tidak Disiplin - Kesalahan 6 2 3 36 Terjadi
melakukan dilakukan oleh pemberian obat penurunan nilai
 identifikasi
pasien dengan
3 kriteria pada - Cidera pada
petugas RPN
saat pasien pasien
menyerahkan
diawal resep.
Petugas - Obat yang 6 2 3 36
melakukan dibutuhkan
identifikasi Recheck tidak rutin pasien tidak Terjadi
5 pasien dengan dilakukan oleh Keterbatasan waktu sesuai penurunan nilai
3 kreteria - Cidera pada
(nama, tanggal petugas pasien RPN
lahir, nama ibu
kandung)