Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR USULAN KIT POSYANDU

Provinsi : JAWA TIMUR


Kabupaten : KABUPATEN KEDIRI
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :

USULAN JUMLAH ALAT (KADER KIT)

NO NAMA DESA NAMA PUSTU NAMA POSYANDU JUMLAH KADER Alat ukur tekanan
darah (tensimeter Termometer dahi
digital)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas ….
Kabupaten Kediri

dr. AHMAD KHOTIB Nama


NIP. 19700324 200212 1 003 NIP
H ALAT (KADER KIT)

Pengukur lingkar
pinggang (metline)

Anda mungkin juga menyukai