Jan Rauda

VIII.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ARJASA
IX. Jln. Raya Banyuwangi Desa Lamongan Telp (0338) 453354 Arjasa 68371
X.
XI.
BUKTI PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN
Tanggal pelayanan : 24-11-2021 Peserta JKN: Ya / Tidak*

Nomor ID DTKS :
Nomor ID ART DTKS :
Nomor SKM : 460/645/431.207.4/2021
Nama : Marwati
Umur : 46 thn
Alamat : Kp.Telaga Rt03 Rw05 Ds.Curah Tatal
Diagnose : GEA +Stomatitis
Foto Copy KTP :
(Tempel di sini)
*(Coret yang tidak perlu)
Pasien Pemberi Layanan
Tanda tangan dan nama Tanda tangan, nama terang,

terang stempel
REKAPITULASI KUNJUNGAN RAWAT JALAN
PUSKESMAS ARJASA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022
NO ID DTKS/ TANGGAL
NIK/SUKET
NO NAMA PASIEN (L/P) UMUR PELAYANA DIAGNOSA NO.KARCIS JUMLAH BIAYA TOTAL BIAYA
PENGGANTI KTP NO ID ART/SKM N
JASAR JASPEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
351211570171000 351214000400021 26-01-

1 RAUDA 20 1 5 2022 CVA 037705 2400 1600 4000
TOTAL 2400 1600 4000
Mengetahui, Situbondo, 1 Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Arjasa Penanggung Jawab Pelayanan
UPT Puskesmas Arjasa
BAGUS SULAKSONO, S.KEP, M.SI SOFIA MAHARANIPUTRI, S.GZ

NIP: 197103161995031003 NIP. : 199404292020122029
DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Banyuwangi Desa Lamongan Telp (0338) 453354 Arjasa 68371
BUKTI PELAYANAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa :
Nama : Umur :
NIK :
No ID DTKS :
No ID ART DTKS :
No SKM :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Diagnosa :
Menerangkan bahwa pasien tesebut diatas telah mendapat:
a. Tindakan :
b. Terapi :
Situbondo,………………….
Dokter Pemberi Layanan
Pasien / Keluarga
( Nama terang,Ttd, stempel )

( Nama terang dan ttd)
)
VIII. PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
X.
XI.
BUKTI PELAYANAN TINDAKAN MEDIK/PENUNJANG MEDIK
KEPERAWATAN (SOAPIE)
Masalah Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan Jam
S:
O:
A:
P:
I:
E:
DINAS KESEHATAN
BUKTI PELAYANAN TINDAKAN MEDIK/PENUNJANG MEDIK KEBIDANAN

(SOAP)
Tanggal Masalah Kebidanan Catatan Perkembangan Paraf

Jam
S:
O:
A:
P:
I. SURAT KETERANGAN MISKIN

KOP DINAS SOSIAL
SURAT KETERANGAN DTKS

Nomor:………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya,

bahwa:
Nama :
Tempat/tanggal lahir/umur :
NIK :
No KK :
Alamat :
Adalah benar penduduk desa………..Kecamatan…… yang belum
terdata dalam DTKS.
Berdasarkan hasil verifikasi dan validasi DTKS dan Berita Acara
Musyawarah Desa/Musyarawah Kelurahan Nomor……
Tanggal……., yang bersangkutan dalam status miskin dan
merupakan penduduk yang masuk dalam usulan baru DTKS.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Situbondo, ………………..
KEPALA DINAS SOSIAL,
Nama. TTD, Stempel

DINAS KESEHATAN
BUKTI PELAYANAN ONE DAY CARE/RAWAT INAP TINGKAT I
Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa :
Nama : Umur :
NIK :
No ID DTKS :
No ID ART :
No SKM :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Diagnosa :
Menerangkan bahwa pasien tesebut diatas telah mendapat pelayanan

One Day Care/rawat inap pada tanggal ( ………………..………..s/d
tanggal…………..……….)
Dokter Pemberi Layanan
Pasien / Keluarga
( nama terang/ttd/stempel)
( Nama terang dan ttd)
DINAS KESEHATAN
SURAT JAMINAN PELAYANAN PERAWATAN (SJPP)
Nomer Surat Jaminan : ……….
DIBERIKAN KEPADA :
Nama :
NIK :
Umur :
No ID DTKS :
No ID ART :
No SKM :
Alamat :
Diagnosa :
Berdasar Rekomendasi Pembiayaan Nomor :………………… diberikan

pelayanan kesehatan atas nama pasien tersebut di Puskesmas Arjasa
Tanggal masuk :
Tanggal Keluar :
Nomer Rekam Medik :
Pemberi Jaminan
I. Penerima layanan,
II. Hj.FARIDATUL AISAH, S.ST

(Keluarga/Pasien) NIP:197004181993012001
Nama
III. Terang dan Tanda Tangan
IV.
V.
I. REKOMENDASI PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN
PENDUDUK

DINAS KESEHATAN
Jl. P.B. Sudirman No. 14 Telp./Fax. (0338)
671850
SITUBONDO
REKOMENDASI PEMBIAYAAN PELAYANAN
Nomor: 840/ /431.202.5.2/20...
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
No ID DTKS :
No ID ART :
No SKM :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl.Lahir :
Alamat :
Adalah penduduk Kabupaten Situbondo yang telah mendapatkan

pelayanan kesehatan pada tanggal...........bulan...........tahun..............
sampai dengan tanggal.................. bulan............tahun............... di
Puskesmas.........../RSUD.........../RS rujukan luar daerah.............., dengan
total klaim sebesar Rp ...........,- (terbilang), dengan rincian :
a. Klaim Rawat Inap : Rp....,-
b. Klaim Rujukan : Rp.....,-
Sehubungan dengan hal tersebut, Pemerintah Daerah Kabupaten
Situbondo memberikan pembiayaan pelayanan kesehatan sebesar
Rp ...........,- (Terbilang) dengan sumber pembiayaan dari APBD Kabupaten
Situbondo TA ........... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan MOU
yang disepakati.
Demikian surat rekomendasi ini untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Situbondo, ......
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SITUBONDO
Nama :..................
NIP. : ____________
II. REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP BESERTA JUMLAH KLAIM
KOP PUSKESMAS
REKAPITULASI TAGIHAN RAWAT INAP

PUSKESMAS…………………………………………..
BULAN :
TAHUN :
NIK/SUKET NO ID DTKS/ JUMLAH
NAMA PASIEN TANGGAL
NO UMUR PENGGANTI NO ID HARI NO SJPP DIAGNOSA NO.KWITANSI JUMLAH BIAYA TOTAL BIAYA
(L/P) PERAWATAN
KTP ART/SKM RAWAT
MASUK KELUAR JASAR JASPEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TOTAL
Mengetahui, Situbondo,………
Kepala UPT Puskesmas……… Penanggung Jawab Pelayanan
UPT Puskesmas ………..
Nama: ____ Nama: ____

NIP. : NIP. :
DINAS KESEHATAN
LEMBAR VISITE DOKTER
NO RM:
NAMA PASIEN: RUANG:
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT PENGOBATAN PENYAKIT PARAF
III.
IV. PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
V. Jln. Raya Banyuwangi Desa Lamongan Telp (0338) 453354 Arjasa 68371
VI.
VII.
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN PELAYANAN RAWAT INAP

(KEBIDANAN / KEPERAWATAN)
NO RM:
NAMA LENGKAP UMUR

RUANGAN KELAS
SHIF
HARI/TGL SHIF PAGI PARAF SHIF SORE PARAF PARAF
MALAM

DINAS KESEHATAN
X.
XI.
CATATAN OBSERVASI PENDERITA
NO.RM:
NAMA PASIEN: RUANGAN:
CAIRAN YANG CAIRAN YANG

SUH MASUK KELUAR
TANGGAL JAM TENSI NADI RK
U PER LAIN-
INFUS OS URINE LAIN

DINAS KESEHATAN
X.
XI.
SURAT KETERANGAN PELAYANAN AMBULANCE
Nama :
Umur :
NIK :
NO ID DTKS :
NO ID ART :
NO SKM :
Diagnosa :
Kondisi Pasien :
Dengan kondisi pasien diatas memerlukan pelayanan rujukan
menggunakan Ambulance ke.............................................................
Dokter Yang Merawat
( )
XII. PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
XIII. Jln. Raya Banyuwangi Desa Lamongan Telp (0338) 453354 Arjasa 68371
XIV.
XV.
BUKTI PELAYANAN AMBULAN
Nama :
Umur :
NIK :
NO ID DTKS :
NO ID ART :
NO SKM :
Alamat :
Diagnosa :
Keberangkatan Kedatangan
Dari: Tujuan:
Hari/Tanggal: Hari/Tanggal:
Jam: Jam:
Tanda tangan Tanda tangan
( PUSKESMAS ) ( RSUD yang dituju )
Pelayanan ambulan telah

diterima pasien/keluarga
( )
XII. REKAPITULASI PELAYANAN RUJUKAN
KOP PUSKESMAS
REKAPITULASI TAGIHAN RUJUKAN
PUSKESMAS…………………………………………..
BULAN :
TAHUN :
NO ID
NIK/
NAMA DTKS/
SUKET TANGGAL NO.KWITANS TOTAL
NO PASIEN UMUR NO ID NO SJPP DIAGNOSA JUMLAH BIAYA
PENGGANT RUJUKAN I BIAYA
(L/P) ART/SK
I KTP
M
JASAR JASPEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TOTAL
Nama: ____ Nama: ____

NIP. : NIP. :
DINAS KESEHATAN
X.
XI.
BUKTI PELAYANAN AMBULAN JENAZAH
Nama : Umur :
NIK :
NO ID DTKS :
NO ID ART :
NO SKM :
Alamat :
Keberangkatan Kedatangan
Dari: Tujuan:
Hari/Tanggal: Hari/Tanggal:
Jam: Jam:
Tanda tangan Tanda tangan
( Puskesmas ) ( RT/RW/Desa/Kelurahan )
DINAS KESEHATAN
X.
XI.
BUKTI PELAYANAN PERSALINAN
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama :
NIK :
NO ID DTKS :
NO ID ART :
NO SKM :
Umur :
Alamat :
Telah melahirkan pada tanggal …………………… dan mendapatkan

pelayanan di Puskesmas Arjasa Kabupaten Situbondo
Status : G............P..............A....................
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Panjang Badan :
Diagnosa Penyulit (bila ada) :
Pasien Penerima Layanan Bidan Penolong Persalinan
( ) ( )
Mengetahui,
Kepala Puskesmas/Dokter
Penanggung Jawab
( )
I. REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
KOP PUSKESMAS
REKAPITULASI TAGIHAN PERSALINAN
PUSKESMAS…………………………………………..
BULAN :
TAHUN :
NO ID
NIK/SUKET
NAMA DTKS/ NO TANGGAL JUMLAH BIAYA TOTAL
NO UMUR PENGGANTI NO SJPP DIAGNOSA NO.KWITANSI
PASIEN ID PERSALINAN BIAYA
KTP
ART/SKM JASAR JASPEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TOTAL
Nama: ____ Nama: ____

NIP. : NIP. :
II. SURAT PENANGGUNGAN BIAYA RUJUKAN LUAR DAERAH

DINAS KESEHATAN
Jl. P.B. Sudirman No. 14 Telp./Fax. (0338) 671850
SITUBONDO
Situbondo, .................
Nomor : 440/ /431.202.5.2/20.... Kepada
Sifat : Segera Yth. Direktur RS ......................
Lampiran :-
Perihal : Penanggungan Biaya di –
...................................
Sehubungan dengan surat rujukan no ........................

dari RSUD ............ Ke RS rujukan Luar Daerah ........../Surat
Permintaan Rumah Sakit dari IGD rumah sakit…………,
Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl.Lahir :
Nomor ID DTKs :
Nomor ART DTKS :
Alamat :
Diagnosa :
Maka untuk Klaim pelayanan kesehatan pasien tersebut

ditanggung oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Situbondo
yang bersumber dari APBD Kabupaten Situbondo
TA..............dan dapat ditagihkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo Jalan PB Sudirman no 14 Situbondo.
Demikian penanggungan biaya ini untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SITUBONDO
Nama :_______________
NIP.:________________
III. FORMAT VERIFIKASI DAN VALIDASI DARA
TAHUN

Jan Rauda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jan Rauda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

VIII.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

Tanggal pelayanan : 24-11-2021 Peserta JKN: Ya / Tidak*

*(Coret yang tidak perlu)

Pasien Pemberi Layanan

Tanda tangan dan nama Tanda tangan, nama terang,

351211570171000 351214000400021 26-01-

TOTAL 2400 1600 4000

Mengetahui, Situbondo, 1 Februari 2022

BAGUS SULAKSONO, S.KEP, M.SI SOFIA MAHARANIPUTRI, S.GZ

BUKTI PELAYANAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Menerangkan bahwa pasien tesebut diatas telah mendapat:

( Nama terang,Ttd, stempel )

Masalah Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

BUKTI PELAYANAN TINDAKAN MEDIK/PENUNJANG MEDIK KEBIDANAN

Tanggal Masalah Kebidanan Catatan Perkembangan Paraf

I. SURAT KETERANGAN MISKIN

SURAT KETERANGAN DTKS

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya,

Nama. TTD, Stempel

BUKTI PELAYANAN ONE DAY CARE/RAWAT INAP TINGKAT I

Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Menerangkan bahwa pasien tesebut diatas telah mendapat pelayanan

SURAT JAMINAN PELAYANAN PERAWATAN (SJPP)

Nomer Surat Jaminan : ……….

Berdasar Rekomendasi Pembiayaan Nomor :………………… diberikan

Nomer Rekam Medik :

II. Hj.FARIDATUL AISAH, S.ST

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Adalah penduduk Kabupaten Situbondo yang telah mendapatkan

REKAPITULASI TAGIHAN RAWAT INAP

MASUK KELUAR JASAR JASPEL

Nama: ____ Nama: ____

LEMBAR VISITE DOKTER

NAMA PASIEN: RUANG:

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT PENGOBATAN PENYAKIT PARAF

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN PELAYANAN RAWAT INAP

NAMA LENGKAP UMUR

VIII. PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

NAMA PASIEN: RUANGAN:

CAIRAN YANG CAIRAN YANG

VIII. PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

SURAT KETERANGAN PELAYANAN AMBULANCE

Dokter Yang Merawat

( PUSKESMAS ) ( RSUD yang dituju )

Pelayanan ambulan telah

Nama: ____ Nama: ____

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Telah melahirkan pada tanggal …………………… dan mendapatkan

Pasien Penerima Layanan Bidan Penolong Persalinan

Nama: ____ Nama: ____

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

Sehubungan dengan surat rujukan no ........................

Maka untuk Klaim pelayanan kesehatan pasien tersebut

KEPALA DINAS KESEHATAN

Anda mungkin juga menyukai

Nama: Nama:

Nama: Nama:

Nama: Nama: