PERTEMUAN .........
TEMPAT, TANGGAL...
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .........
Nama
NIP
TTD
..............., ..................
Pelaksana Kegiatan
Nama
NIP
DAFTAR TERIMA UANG SAKU PENGGANTI T
PERTEMUAN .........
TEMPAT, TANGGAL...
Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
..............., ..................
bat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Pengelola Keuangan BOK
ARAN)
GELUARAN
REBON
Rupiah
Sumber,
Yang menerima,
Nama : Nur Isatin, SKM
Pangk. / Jab. :
Sat. Kerja : Dinas Kesehatan
XVI
: /K/ /2016
: 1.02.1.02.01.16.61.5.2.2.15.01
: 1.02.1.02.01.16.61.5.2.2.15.01
ARAN)
GELUARAN
REBON
Rupiah
Sumber,
Yang menerima,
Nama : Nur Isatin, SKM
Pangk. / Jab. : 0
Sat. Kerja : Dinas Kesehatan
MARDIYANTO, S.AP.
Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Cire
Lunas Dibayar.
Biaya penggandaan pertemuan koordinasi penyusunan perencanaan dan anggaran Tk Kabupaten. Nota terlampir
yang menerima,
150,000
Nama Kepala Puskesmas
NIP. NIP. 140 232 390
Bendahara Pengeluaran Pembantu
No. Rek. : 1 02 1 02 01 16 61 5 2 2 06 02
MARDIYANTO, S.AP.
Biaya penggandaan pertemuan koordinasi penyusunan perencanaan dan anggaran Tk Kabupaten. Nota terlampir
yang menerima,
150,000
H. Abdullah,SKM
197202221992031004 NIP. 140 232 390
Drs. H. Abdull
ntu Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas
Penata / III.c
Kepala Seksi Yankesdas
Tingkat A
Tingkat B
Tingkat C
Keterangan
Kepala Puskesmas
SPPD No. :
I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan K
(tempat kedudukan)
pada tanggal : Friday, October 30
ke : Puskesmas Beber
Kepala Puskesmas
Nama
NIP.
II. Tiba di : Puskesmas Beber Berangkat dari : Puskesmas Beber
Pada tanggal : Friday, October 30, 2015 pada tanggal : Friday, October 30,
Rokhiyah Rokhiyah
NIP. 19600505 198603 2 011 NIP. 19600505 198603 2 011
VI. Tiba kembali di : Dinkes Kab. Cirebon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan te
(Tempat kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kep
Pada tanggal : Saturday, October 31, 2015 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
NIP.
VII. CATATAN LAIN-LAIN
VIII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta be
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalaha, kelala
kealpaannya
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta be
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalaha, kelala
kealpaannya
nas Kesehatan Kab. Cire
ma
IP.
skesmas Beber
day, October 30, 2015
603 2 011
1. Dasar Pelaksanaan Kegiatan : Surat Tugas dari Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Cire
058d / Prog, Tanggal 22 Oktober 2015 untuk melaksa
perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Tim Mu
Pendampingan Implementasi akreditasi Puskesmas
2. Maksud dan Tujuan : Perjalanan Dinas Dalam daerah dalam rangka Tim Mutu Pendamp
Implementasi akreditasi Puskesmas
5. : Puskesmas Beber
Daerah Tujuan / Instansi yang dikunjungi
6. Lain - lain : Puskesmas Gegesik : LB4 ada arsip, terisi lengkap , laporan di tanda tanga
Kepala Puskesmas . Tidak ada data tanggal penyerahan laporan krn tidak a
- Penyajian data tidak dibuat kecuali pada buku Laporan Puskesmas akhir tah
Sumber,
yang melapor
Diding Syarifudin, SKM,
NIP. 19700105 199503
atan Kab. Cirebon No 800 /
ntuk melaksanakan
ngka Tim Mutu
Puskesmas
Mutu Pendampingan
smas Beber
pada tanggal 27
1 004
1 005
/ III.b
ang melapor
yarifudin, SKM, MKM
0105 199503 1 005
REKAP SPJ KEGIATAN BANTUAN OPERASI
1.02.1.02.01.16.61.
NO
No Kode Rekening
KWITANSI
5.2.1.01.06
5.2.1.03.01
5.2.1.03.02
5.2.2.01.01
5.2.2.01.04
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.07.02
5.2.2.11.02
5.2.2.15.01
Pengajuan
Pengembalian
REKAP SPJ KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
URAIAN
Lembur PNS
Belanja material/perangko/materai
Belanja Cetak
Belanja Penggandaan
Biaya perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka Monitoring pelaksanaan Survey IKM ke PKM. Gegesik, Jagapura, Sumber,
Panguragan, Kubangdeleg, Cibogo dn Ciledug tgl 20 s.d 30 April 2015 an. Rita Haryanti, SKM.
Biaya perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka Monitoring pelaksanaan Survey IKM ke PKM. Pabuaran, Kaliwedi,
Susukan, Plumbon, Lurah, Plered dan Pangkalan tgl 20 s.d 30 April 2015 an. Restu Akbariyani H.
Biaya perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka Monitoring pelaksanaan Survey IKM ke PKM. Ciwaringin, Gempol,
Kedawung, Talun, Ciperna, Beber, Kamarang dan DUkupuntang tgl 20 s.d 30 April 2015 an. Nurahayu Tri L.
Biaya perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka Monitoring pelaksanaan Survey IKM ke PKM. Bunder, Tegalgubug,
Karangsembung, Sindanglaut, Babakan, Gembongan dan Gebang tgl 20 s.d 30 April 2015 an. Widyastuti, SKM.
Jumlah Diserap
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ....
Nama
NIP.
HATAN
Rp -
-
-
-
-
2,825,000
Rp 500,000
Rp 600,000
Rp 500,000
Rp 525,000
Rp 700,000
-
2,825,000 -
3,000,000
175,000
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
NOTA PERMINTAAN PEMBIAYAAN (NPP) ke I
Nomor NPP No. Puskesm
1 Urusan Pemerintahan
2 Organisasi
3 Program
4 Kegiatan
5 Nomor/DPA/DPAL-/DPPA-S/SKPD
6 Tahun Anggaran
7 Jumlah Dana yang diminta
(Terbilang : Sebelas juta tiga ratus tujuh belas ribu tiga ratus rupiah)
NO KODE RREKENING
1 2
1 1 02 1 02 01 06 01 5 2 1 01 01
1 1 02 1 02 01 06 01 5 2 1 01 06
4 1 02 1 02 01 06 01 5 2 2 01 01
5 1 02 1 02 01 06 01 5 2 2 06 02
8 1 02 1 02 01 06 01 5 2 2 11 02
13 1 02 1 02 01 06 01 5 2 2 15 01
JUMLAH
Mengetahui / Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran
1 Urusan Pemerintahan
2 Organisasi
3 Program
4 Kegiatan
5 Nomor/DPA/DPAL-/DPPA-S/SKPD
6 Tahun Anggaran
7 Jumlah Dana yang diminta
(Terbilang : Tigabelas juta dua ratus empat puluh ribu rupiah)
NO KODE RREKENING
1 2
1 1 02 1 02 01 07 01 5 2 1 01 06
2 1 02 1 02 01 07 01 5 2 1 03 01
3 1 02 1 02 01 07 01 5 2 2 01 01
4 1 02 1 02 01 07 01 5 2 2 01 04
5 1 02 1 02 01 07 01 5 2 2 01 10
6 1 02 1 02 01 07 01 5 2 2 06 02
7 1 02 1 02 01 07 01 5 2 2 06 03
8 1 02 1 02 01 07 01 5 2 2 07 02
9 1 02 1 02 01 07 01 5 2 2 11 02
10 1 02 1 02 01 07 01 5 2 2 15 01
11 1 02 1 02 01 07 01 5 2 2 15 02
12 1 02 1 02 01 07 01 5 2 2 30 01
JUMLAH
Mengetahui / Menyetujui,
Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran
1 Urusan Pemerintahan
2 Organisasi
3 Program
4 Kegiatan
5 Nomor/DPA/DPAL-/DPPA-S/SKPD
6 Tahun Anggaran
7 Jumlah Dana yang diminta
(Terbilang : Tiga Puluh Dua Juta Seratus Lima Belas Ribu Rupiah)
NO KODE RREKENING
1 2
3 1 02 1 02 01 23 01 5 2 1 01 06
4 1 02 1 02 01 23 01 5 2 1 03 01
3 1 02 1 02 01 23 01 5 2 2 01 01
1 02 1 02 01 23 01 5 2 2 01 10
4 1 02 1 02 01 23 01 5 2 2 06 02
12 1 02 1 02 01 23 01 5 2 2 07 03
1 02 1 02 01 23 01 5 2 2 07 05
5 1 02 1 02 01 23 01 5 2 2 11 02
6 1 02 1 02 01 23 01 5 2 2 15 01
7 1 02 1 02 01 23 01 5 2 2 15 02
1 02 1 02 01 23 01 5 2 2 30 01
JUMLAH
Mengetahui / Menyetujui,
Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran
: Kesehatan
: Dinas Kesehatan
: Program Upaya Kesehatan Masyarakat
: Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas ..
2016
6,137,300
ga ratus rupiah)
Akumulasi
URAIAN ANGGARAN pencairan pencairan saat ini
sebelumnya
3 4 5 6
Honorarium Panitia pelaksana Keg
Honorarium/uang saku peserta keg 5,000,000 - 1,200,000
Belanja Alat Tulis Kantor 3,000,000 - 587,300
Belanja Penggandaan 4,500,000 - 1,950,000
Belanja Makanan dan Minuman Rapat 3,000,000 - 2,400,000
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
15,500,000 - 6,137,300
Sumber,
Pejabat Pelaksana Pengelola BOK Bendahara Pen
Teknis Kegiatan
: Kesehatan
: Dinas Kesehatan
: Program Pengembangan Sistem Perencanaan Sektoral
: Penyusunan Dokumen Perencanaan Sektoral-Rencana Jangka Menengah (RENJA)
dan Rencana Strategis (RENSTRA)
: 1.02.1.02.01.07.01
: 2014
12,240,000
Akumulasi
URAIAN ANGGARAN pencairan pencairan saat ini
sebelumnya
3 3 6
Honorarium/uang saku peserta keg - ### -
Uang lembur PNS 4,680,000 ###
Belanja Alat Tulis Kantor 161,000 ###
Belanja Perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya 120,000 ###
Belanja kit pelatihan 639,000 ###
Belanja Penggandaan 240,000 ###
Belanja Penjilidan - ###
Belanja sewa gedung/kantor/tempat - ###
Belanja Makanan dan Minuman Rapat 1,800,000 ###
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah - ###
Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah - ###
Belanja jasa tenaga ahli/instruktur/Narasumber PNS 5,600,000 4,600,000
13,240,000 - 12,240,000
Sumber, 23 Feb
Pejabat Pelaksana Penanggung Jawab Bendahara Pen
Teknis Kegiatan Pelaksana Kegiatan
: Kesehatan
: Dinas Kesehatan
: Program Standarisasi Pelayanan Kesehatan
: Penyusunan Standar Kesehatan
: 1.02.1.02.01.23.01
2015
32,115,000
Ribu Rupiah)
Akumulasi
URAIAN ANGGARAN pencairan pencairan saat ini
sebelumnya
3 3 6
Honorarium/uang saku peserta keg 23,220,000 21,420,000 -
Uang lembur PNS 216,000 216,000 -
Belanja Alat Tulis Kantor 1,457,600 1,457,600 -
Belanja Kit Pelatihan 1,658,700 1,658,700 -
Belanja Penggandaan 9,712,500 9,712,500 -
Belanja Sewa ruang rapat/pertemuan 375,000 -
Belanja Sewa Kamar Hotel 6,480,000 6,480,000
Belanja Makanan dan Minuman Rapat 28,188,000 21,348,000 6,840,000
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 24,000,000 21,000,000 2,625,000
Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah 2,970,000 2,970,000
Belanja jasa tenaga ahli/instruktur/Narasumber PNS 80,995,000 65,695,000 13,200,000
179,272,800 76,812,800 32,115,000
Sumber, 1 Dese
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penanggung Jawab Bendahara Pen
Pelaksana Kegiatan
7
-
3,800,000
2,412,700
2,550,000
600,000
-
9,362,700 9,362,700
Sumber, 2106
Bendahara Pengeluaran
Pembantu
MARDIYANTO, SAP
Nip. 19601229 198403 1 007
SISA ANGGARAN
10
-
- 1,800,000
-
-
-
-
-
-
-
- -
1,000,000 kelebihan unitcost
1,000,000
MARDIYANTO, SAP
Nip. 19601229 198403 1 007
SISA ANGGARAN
10
1,800,000
-
-
-
-
375,000
-
-
375,000
-
2,100,000
4,650,000 70,345,000
MARDIYANTO, SAP
Nip. 19601229 198403 1 007