PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA
Jl. A. Yani Km.68 Desa Karang Mulya Kec. Pangkalan Banteng 74182 Telp. (0532) 2033514

Dibayar dan dibukukan :

Lembar ke : .. Pada Tanggal :
Bukti Kas / No. :
KWITANSI Pada Rekening
Jenis Pengeluaran
: 5.2.2.06.01
: Belanja Penggandaan

_________________________________________________________________________________________________________________________________

Telah terima dari : Bendahara Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Puskesmas Karang Mulya Kabupaten
Kotawaringin Barat.
Uang Sebanyak : ///DUA RATUS LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH ///
Untuk Pembayaran : Belanja Penggandaan Puskesmas Karang Mulya Bulan November Tahun 2014,
a/n. Toko Elba. Nota Terlampir.
Sumber Dana : PAD

TERBILANG : Rp. 255.000,-

Setuju dibayar, Lunas dibayar, Karang Mulya,

Kepala PUSKESMAS Karang Bendahara JKN
Mulya PUSKESMAS Karang Mulya Yang Menerima,

dr. M A R Y A N I IRMA WAHYUNI, Amd Kep N a m a : Khusnul

NIP. 19780222 201001 2 007 NIP. 19880826 201001 2 002 Khotimah
Alamat : P.Banteng

Barang-barang tersebut telah Barang tersebut telah dimasukkan Uang tersebut telah dibayarkan
diterima dengan cukup dan dalam dalam daftar inventaris / kepada yang berhak menerimanya
keadaan baik oleh : pemakaian : oleh :

Nam
a :...............................
Tanda
Tangan :................................
(......................................................
Tanggal : ....................................... ....)
...
Nomor : ........................................
..