Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKANDE
Jl. Raya Jakarta-Serang Km.27 Cikande. Telp (0254)401837

Tangga :
l
Nomor :

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten


Serang
Uang Sebesar : Rp. 8.460.000,-
Dengan Huruf : (Delapan Juta Empat Ratus Enampuluh Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Belanja Makan dan Minum Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas Cikande Bulan Februari 2016
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.11.05

Mengetahui, Serang, Februari 2016


Kepala Puskesmas Bendahara Puskesmas Yang menerima,

H. Didi Supriyadi, SKM RD. Eti Ruhayati


NIP: 19600824 198307 1 NIP: 19740731200212 2
001 004

Lunas dibayar..............
Mengetahui/Menyetujui Bendahara Pengeluaran
Plt. Kepala UPTD JPK

Entin Supriyatin
Dra. Ina Lisnawati NIP: 19771213 201001 2
NIP: 19680225 198903 2 003
006
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKANDE
Jl. Raya Jakarta-Serang Km.27 Cikande. Telp (0254)401837

Tangga :
l
Nomor :

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten


Serang
Uang Sebesar : Rp. 4.160.000,-
Dengan Huruf : (Empat Juta Seratus Enampuluh Ribu
Rupiah)CikandeBulan Maret 2016
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.11.05

Mengetahui, Serang, Maret 2016


Kepala Puskesmas Bendahara Puskesmas Yang menerima,

H. Didi Supriyadi, SKM RD. Eti Ruhayati


NIP: 19600824 198307 1 NIP: 19740731200212 2
001 004

Lunas dibayar..............
Mengetahui/Menyetujui Bendahara Pengeluaran
Plt. Kepala UPTD JPK

Entin Supriyatin
Dra. Ina Lisnawati NIP: 19771213 201001 2
NIP: 19680225 198903 2 003
006
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKANDE
Jl. Raya Jakarta-Serang Km.27 Cikande. Telp (0254)401837

Tangga :
l
Nomor :

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten


Serang
Uang Sebesar : Rp. 700.000,-
Dengan Huruf : (Tujuh Ratus Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Belanja Makan dan Minum Kegiatan Rapat Puskesmas
Cikande
Bulan April 2016
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.11.02

Mengetahui, Serang, April 2016


Kepala Puskesmas Bendahara Puskesmas Yang menerima,

H. Didi Supriyadi, SKM RD. Eti Ruhayati


NIP: 19600824 198307 1 NIP: 19740731200212 2
001 004

Lunas dibayar..............
Mengetahui/Menyetujui Bendahara Pengeluaran
Plt. Kepala UPTD JPK
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKANDE
Jl. Raya Jakarta-Serang Km.27 Cikande. Telp (0254)401837

Entin Supriyatin
Dra. Ina Lisnawati NIP: 19771213 201001 2
NIP: 19680225 198903 2 003
006

Tangga :
l
Nomor :

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten


Serang
Uang Sebesar : Rp. 4.160.000,-
Dengan Huruf : (Empat Juta Seratus Enampuluh Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Belanja Makan dan Minum Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas Cikande Bulan Maret 2016
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.23.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.11.05

Mengetahui, Serang, Maret 2016


Kepala Puskesmas Bendahara Puskesmas Yang menerima,

H. Didi Supriyadi, SKM RD. Eti Ruhayati


NIP: 19600824 198307 1 NIP: 19740731200212 2
001 004

Lunas dibayar..............
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKANDE
Jl. Raya Jakarta-Serang Km.27 Cikande. Telp (0254)401837

Mengetahui/Menyetujui Bendahara Pengeluaran


Plt. Kepala UPTD JPK

Entin Supriyatin
Dra. Ina Lisnawati NIP: 19771213 201001 2
NIP: 19680225 198903 2 003
006

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

udah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Serang

Uang Sejumlah : Rp. 30.000,-

Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

No Perincian Biaya Jumlah Ket

1 Uang Harian 1 hr x Rp. 30.000,- Rp. 30.000,-

Jumlah Rp. 30.000,-

Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka


Kegiatan .............. Dari Puskesmas Cikande ke
Posyandu ........................................................
Desa ....................................... Hari ........................
Pada Tanggal ................................

Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)

Nomor DPA : 1.02.01.16.23.5.2


Kode Rekening : 5.2.2.15.01

Mengetahui, Serang, ..................................


.............
Kepala Puskesmas Cikande Bendahara Puskesmas
Yang menerima,

H. Didi Supriyadi, SKM RD. Eti Ruhayati


PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKANDE
Jl. Raya Jakarta-Serang Km.27 Cikande. Telp (0254)401837

NIP: 19600824 198307 1 001 NIP : 197407312002122004 (petugas pelaksana)

Mengetahui/Menyetujui

Kepala UPTD JPK/PPTK Lunas dibayar..

Bendahara Pengeluaran

Dra. Ina Lisnawati

NIP: 196802251989032006
Entin Supriyatin

NIP : 19771213 201001 2


003