DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS BAAMANG II
Jln. Cilik Riwut KM 4,5 Baamang Hulu Kode Pos 74313
Telp : (0531) 30150
Email : puskesbaamang2@gmail.com

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Nomor : / PKMB.II / TU / / 20

Yang Bertanda tangan dibawah ini : Kepala Puskesmas Baamang II, Kecamatan Baamang, dengan
mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan, telah memberikan pelayanan kesehatan
rawat inap terhadap :

Nama : ………………………….
Tempat / Tanggal lahir : ………………………….
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..
No. KTP / BPJS Kesehatan : …………………………..
Diagnosa : …………………………..
Lama dirawat : ……..…(…………) hari
:………………………….. s/d ……………………..20

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Pasien / Keluarga Sampit,……………………………………………

Kepala Puskesmas Baamang II

……………………………….. dr. Yunita Ristianti

NIP. 19720627 200604 2 012