PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO
Jalan Kom Yos Sudarso No. 42 Putussibau 78711
e-mail : rsud.adp42@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada Yth : Direktur RSUD dr.Achmad Diponegoro

Dari : Kepala Unit Perinatal & Intermediate Anak
Nomor : 445/………/DKKB/RSUD-ADP/TU-A
Sifat : Penting/Segera
Tanggal : ………………………20
Perihal : Rujukan pasien

Berdasarkan surat rujukan pasien Nomor: 445/………/DKKB/RSUD-ADP/TU-A, pada

tanggal : …………………20 ,dari dokter : ………………………………. Merujuk pasien sebagai
berikut :

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Ke Rumah Sakit :

Untuk itu kami mengusulkan perawat/petugas yang akan mengantar pasien dimaksud
sebagai berikut :

Nama :
NIP/NIPPPK :

Demikian disampaikan keputusan lebih lanjut kami serahkan sepenuhnya kepada

Bapak/Ibu, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Putussibau, ………………………20
Kepala Unit

Ns. Titin Asriani, S.Kep

NIP. 19890310 201402 2 005

Catatan Kasi Pelayanan:

Catatan Kabid Pelayanan :

Catatan Direktur :