\ PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOHARJO
Jl. Bhakti Husada No.05, PURWOHARJO, Kabupaten Banyuwangi, Telp. 0333-
396491, Fax. - Web/Email: pkm_purwoharjo@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440 / / 429.112.27 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Purwoharjo, Kecamatan

Purwoharjo Kabupaten Banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa :
 
Nama : ………………………………………………..
Tempat, Tgl
: ………………….., …………………………..
Lahir
Pekerjaan : ………………………………………………...
Alamat :
    RT/RW :…………….. /………………..
    Dsn/Lingk : ………………………………..
    Desa/Kel : ………………………………..
    Kecamatan : ………………………………..
 
Setelah dilakukan pemeriksaan dengan seksama, yang bersangkutan pada saat ini kami
nyatakan dalam kondisi:……………………..… , sehingga membutuhkan istirahat*)
selama ……… hari terhitung mulai tanggal ……….……. 2020 s/d ……………. 2020
 
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan semestinya.
 
  Banyuwangi, …………….……. 2020
Dokter Puskesmas Purwoharjo

 
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOHARJO
Jl. Bhakti Husada No.05, PURWOHARJO, Kabupaten Banyuwangi, Telp. 0333-
396491, Fax. - Web/Email: pkm_purwoharjo@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440 / 6958 / 429.112.27 / 2022

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Purwoharjo, Kecamatan
Purwoharjo Kabupaten Banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa :
 
Nama : FITRIANA NITA IRLIANI
Tempat, Tgl
: TANAH LAUT,27 OKTOBER 1997
Lahir
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat :
    RT/RW : 006/001
    Dsn/Lingk : NGADIREJO
    Desa/Kel : BULUREJO
    Kecamatan : PURWOHARJO
 
Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan seksama, yang bersangkutan pada saat ini
kami nyatakan dalam kondisi: SAKIT , sehingga membutuhkan istirahat*) selama 1 hari
terhitung mulai tanggal 16 Juli 2022 s/d 16 Juli 2022
 
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan semestinya.

NB.Diagnosa ISPA+DISPEPSIA
 
  Banyuwangi,16 Juli 2022
Dokter Puskesmas Purwoharjo