PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGGEDUKU
Jl. Stadion Bangga Suka Desa Kel.Puuduria
Email: pkmwonggeduku@gmail.com
WONGGEDUKU

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445/ /PUSK-WGD/ /2024

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : JURI, SKM

NIP : 19700113 199303 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Wonggeduku
Unit Kerja : Puskesmas Wonggeduku

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Annisa Putri Oktaviani Syafrun, A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Pondidaha, 11 Oktober 2000
Pendidikan : D-III Kebidanan
Alamat : Kel. Puuduria, Kec. Wonggeduku, Kab. Konawe

Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Wonggeduku

No. STR : ZB00000742143142

Bahwa yang bersangkutan adalah Tenaga Perawat di Puskesmas Wonggeduku yang

memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat dari Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
(MTKI) untuk melakukan Praktik Keperawatan, dengan ini memberikan Rekomendasi untuk
mengurus Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) sesuai ketentuan yang dipersyaratkan dalam rangka
penerbitan dokumen SIPB di Kabupaten Konawe.
Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Puuduria, 27 Maret 2024

Kepala UPTD Puskesmas Wonggeduku

J U R I, SKM
NIP. 19700113 199303 1 005
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal danPTSP
Kabupaten Konawe
di-
Unaaha

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : Annisa Putri Oktaviani Syafrun, A.Md.Keb
No. KTP : 7402195110000002
Tempat & Tanggal Lahir : Pondidaha, 11 Oktober 2000
Alamat Tempat Tinggal : Kel. Puuduria, Kec. Wonggeduku, Kab. Konawe
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Kebidanan
No. STR : ZB00000742143142
No. NPWP :-
Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Wonggeduku
No. HP : 085223333123
Email : annisaputrioktavianisyafrun@gmail.com

Demikian ini mengajukan permohonan perpanjangan Surat Izin Praktek Bidan Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Perpanjangan SIP yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000
(Asli)
2. STR yang masih berlaku (fotocopy) 1 Lembar
3. Surat Keterangan Tempat Praktek dari atasan tempat bekerja (Asli)
4. Bukti pemenuhan kompetensi/fotocopy Sertifikat Kompetensi
5. Pas foto ukuran 3x4 dengan latar belakang merah (2 Lembar)

Demikian permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Unaaha, 27 Maret 2024

Annisa Putri Oktaviani Syafrun, A.Md.Keb