Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Purworejo
Di_
PURWOREJO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Annisa Dewi Delinda
Alamat Rumah : Brenggong Lor RT 002 RW 005, Brenggong, Purworejo
Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 19 Maret 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Kebidanan
Tahun Lulus : 2017
No STR/SIB/SerKom : 140252118-2216794
Tempat Bekerja : RSU Kasih Ibu
Wilayah Pusekesmas : Purworejo
No Telp/HP : 082215749655

Bedasarkan pengaturan Mentri Kesehatan Nomor : 28 Tahun 2017 dengan ini mengajukan
permohonan REKOMENDASI sebagai bahan kelengkapan untuk Pengurusan mendapatkan
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).
Pada : RSU Kasih Ibu
Alamat : Jl. Mayjen Sutoyo No 19, Ngupasan, Pangenjurutengah,
Kec Purworejo, Kab Purworejo
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotocopy STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai
4. Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktek
5. Pas foto berwaran ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu) lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI) asli berdasarkan permohonan
7. Rekomendasi/Ijin dari Atasan Langsung bagi Bidan PNS/PTT
8. Fotocopy KTP yang masih berlaku
9. Fotocopy SK Pengangkatan terakhir bagi bidan PNS/PTT
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini disampaikan terimakasih

Purworejo, 23 September 2022


Pemohon

Annisa Dewi Delinda

Anda mungkin juga menyukai