Subang, 07 Agustus 2018

Kepada
Yth : Kepala UPTD Puskesmas Sukarahayu
di
Subang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : drg. Rinna Budiastuti
NIP : 19780724 201412 2 002
Pangkat / Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter GIgi
Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Sukarahayu
Alamat : Perum GHP. Blok B 3 No.11 RT 01/32 Kelurahan Pejuang Kota Bekasi

Memohon pindah kerja dari UPTD. Puskesmas Sukarahayu ke Antar Instasi Kota
setempat adapun alasan pindah kerja saya adalah ikut suami, dengan ini saya lampirkan :
1. Surat pengantar dari Kepala UPTD. Puskesmas Sukarahayu Kab. Subang
2. Copy keputusan Pengangkatan sebagai Jabatan Fungsional
3. Copy Legalisir SK CPNS
4. Copy Legalisir PNS 100%
5. SK Pangkat Terakhir
6. Copy Legalisir Karpeg / Kartu Pegawai
7. Copy Ijazah Terakhir
8. Copy Legalisir SKP 2 tahun terakhir
9. Copy Legalisir Akte Nikah
10. Surat Keterangan Domisili tempat tinggal / Fotocopy KTP
11. Surat pernyataan sipa ditempatkan dimana saja & tidak menuntut jabatan
12. Surat keterangan Kesehatan dan Foto 4 x 6 ( 2 lembar )
Besar harapan saya, Bapak Kepala UPTD Puskesmas Sukarahayu Kabupaten Subang
mengabulkan permohonan saya ini.
Atas bantuan Bapak Kepala UPTD Puskesmas Sukarahayu Kabupaten Subang, saya
ucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya,

drg. Rinna Budiastuti

NIP. 19780724 201412 2 002
 Subang, 07 Agustus 2018
Kepada
Yth : Walikota Bekasi
UP.Badan Kepegawaian Daerah
di
Kota Bekasi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : drg. Rinna Budiastuti
NIP : 19780724 201412 2 002
Pangkat / Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter GIgi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukarahayu
Pendidikan : S 1 Kedokteran Gigi
Alamat Kantor : Jl. Apel Raya No.43 Perumnas Karanganyar Subang – Jawa Barat
Alamat Sekarang : Perum GHP. Blok B 3 No.11 RT 01/32 Kelurahan Pejuang Kota Bekasi

Bermaksud mengajukan permohonan pindah instasi / melimpahkan dari PNS Kabupaten

Subang ke Pemerintahan Daerah kota setempat dengan maksud mendekati domisili di Bekasi
dan ikut suami, sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan : :
1. Foto Copy Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Sukarahayu
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Foto Copy SK CPNS
4. Foto Copy SK PNS
5. Foto Copy Sk Terakhir
6. Foto Copy Kartu Pegawai
7. Foto Copy SKP Tahun 2017
8. Foto Copy ijazah dan transkip Nilai
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian dan
kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima kasih..

Hormat saya,

drg. Rinna Budiastuti

NIP. 19780724 201412 2 002