SKLH

Sanggau, 16 Desember 2020.
Kepada:
Perihal : Pengunduran diri dari Yth. Plt. Kepala Dinas Kabupaten sanggau
Jabatan Fungsional di -
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dixy Febrianita Titi Pratama Putri
Nip. : 198902102014032004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata III/c
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : Puskesmas Sanggau
Angka Kredit lama : 200.37
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengundurkan diri dari jabatan

fungsional, untuk mengikuti Tugas Belajar.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dapat digunakan sebgaimana
mestinya.
Hormat Saya
dr. Dixy Febrianita Titi Pratama Putri

Nip. 198902102014032004
Sanggau, 5 April 2016.
Kepada:
Perihal : Permohonan Izin melanjutkan Pendidikan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Program Diploma 4 ( D4 ) Kearsipan Kab. Sanggau
Unit Program Belajar Jarak Jauh (UPBJJ-UT) di –
Pontianak Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Kusmianti
Nip. : 19720705 200901 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk. I II/b
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kapuas
Dengan ini mengajukan permohonan izin melanjutkan pendidikan Program

Diploma 4 ( D4 ) Kearsipan Unit Program Belajar Jarak Jauh (UPBJJ-UT) Pontianak.
Sebagai Bahan pertimbangan saya lampirkan vahan-bahan sebagai berikut :
1. Foto Copy SK CPNS
2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy Sk Terakhir
4. Foto Copy Ijasah
5. Foto Copy DP3 2 Tahun Terakhir
6. Surat Pernyataan Tidak menuntut Penyesuaian Ijasah
7. Surat Pernyataan Sanggup Menanggung Biaya Pendidikan Sendiri
8. Surat Pernyataan Persetujuan Mengikuti Pendidikan dari Pimpinan Unit Kerja
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak
saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Kusmianti
Nip. 19720705 200901 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
Jl. DR. SETIA BUDI NO.60 TELP. (0564) 21031 78515
SANGGAU
Sanggau,15 September 2016.
Nomor : 800 / 451 /PKM/2016. Kepada

Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab Sanggau.
Perihal : Rekomendasi Mengikuti Tugas Belajar
Di ............... di -
Tempat
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat permohonan Izin Seleksi Administrasi dan Akademik dari :
Nama : dr. Marhamah
Nip. : 197504092006042021
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina VI/a
Jabatan : Dokter Madya
Yang bersangkutan berkeinginan mengikuti seleksi administrasi dan Akademik

Pendidikan Dokter Spesialis Family Medicine di Universitas Gajah Mada dengan biaya
sendiri.
Demikian disampaikan mohon dapat diterbitkan surat Izin Seleksi Administrasi
dan Akademik yang besangkutan, Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Sanggau
Albert D. Sihotang, SKM, MKM

Nip. 197011041995031004
DINAS KESEHATAN
SANGGAU
Sanggau,15 September 2016.
Nomor : 800 / 451 /PKM/2016. Kepada

Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab Sanggau.
Perihal : Rekomendasi Mengikuti Tugas Belajar
Di ............... di -
Tempat
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat pengunduran diri dari jabatan fungsional dari :
Nama : dr. Marhamah
Nip. : 197504092006042021
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina VI/a
Jabatan : Dokter Madya
Yang bersangkutan berkeinginan mengikuti seleksi administrasi dan Akademik

Pendidikan Dokter Spesialis Family Medicine di Universitas Gajah Mada dengan biaya
sendiri.
Demikian disampaikan mohon dapat diterbitkan surat Izin Seleksi Administrasi
dan Akademik yang besangkutan, Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Nip. 197011041995031004
DINAS KESEHATAN
SANGGAU
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445 / / PKM / 2020.
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bassilinus, SKM
Nip : 19760106 200012 1 001
Pangkat / Go. Ruang : Penata Tk. I III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sanggau
Menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa saudara :

Nama : dr.Dixy Febrianita TPP
Nip : 19890210 201403 2 004
Pangkat / Go. Ruang : Penata III/c
Jabatan : Dokter Muda / Fungsional
Disetujui untuk mengikuti Tugas Belajar pada Program Sarjana ( S1 ) Administrasi Negara, unit
Program Belajar Jarak Jauh ( UPBJJ-UT ) Pontianak.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sanggau, Desember 2020.

Bassilinus, SKM
Nip. 19760106 200012 1 001
DINAS KESEHATAN
SANGGAU
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

DARI PIMPINAN UNIT KERJA
Nomor : 445 / / PKM / 2016.

Nama : Albert D. Sihotang, SKM, MKM
Nip : 197011041995031004

1. Nama : Yayu Sri Indra, A.Md.Keb
Nip : 19781228 200502 2 005
Pangkat / Go. Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
2. Nama : Anis Muharni, A.Md.Keb
Nip : 19761222 200502 2 002
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Disetujui untuk mengikuti pendidikan pada Universitas Muhammadiyah Pontianak, Program

Studi Kesehatan Masyarakat, yang dilaksanakan di luar jam kerja serta tidak mengganggu kelancaran
pelaksanaan tugas sehari-hari di Puskesmas Sanggau.
Sanggau, 23 Agustus 2016.


Nip. 197011041995031004
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM PERCEPATAN PENDIDIKAN DIBAWAH DIPLOMA III

Nama : Abang Ahmad Suandi
Nip : 196512011988011001
Pangkat / Go. Ruang : Penata Tk. I II/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa saya tidak bersedia untuk mengikuti

pendidikan program percepatan pendidikan dibawah diploma III
Berkenaan dengan pernyataan tersebut saya siap dan menerima segala konsekuensi sesuai
peraturan dan kebijakan dari Kepala Puskesmas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sanggau, 25 Juli 2017.

Yang membuat pernyataan
Abang Ahmad Suandi

Nip. 196512011988011001
DINAS KESEHATAN
SANGGAU
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

DARI PIMPINAN UNIT KERJA
Nomor : 800 / / PKM / 2017.

Nama : Albert D. Sihotang, SKM, MKM
Nip : 197011041995031004

1. Nama : Abang Ahmad Suandi
Nip : 196512011988011001
Jabatan : Perawat Penyelia
2. Nama : Sujono
Nip : 197308201995031002
Jabatan : Sanitarian Lanjutan
3 Nama : Siti Rasiyah
Nip : 197606222000122004
Jabatan : Pranata Laboratorium Lanjutan
Disetujui untuk mengikuti pendidikan pada Program Percepatan Pendidikan dibawah

Diploma III.
Sanggau, 13 Juli 2017.


Nip. 197011041995031004

SKLH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKLH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sanggau, 16 Desember 2020.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengundurkan diri dari jabatan

dr. Dixy Febrianita Titi Pratama Putri

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Dengan ini mengajukan permohonan izin melanjutkan pendidikan Program

Sanggau,15 September 2016.

Nomor : 800 / 451 /PKM/2016. Kepada

Yang bersangkutan berkeinginan mengikuti seleksi administrasi dan Akademik

Kepala Puskesmas Sanggau

Albert D. Sihotang, SKM, MKM

Sanggau,15 September 2016.

Nomor : 800 / 451 /PKM/2016. Kepada

Yang bersangkutan berkeinginan mengikuti seleksi administrasi dan Akademik

Kepala Puskesmas Sanggau

Albert D. Sihotang, SKM, MKM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa saudara :

Sanggau, Desember 2020.

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa saudara :

Disetujui untuk mengikuti pendidikan pada Universitas Muhammadiyah Pontianak, Program

Sanggau, 23 Agustus 2016.

Albert D. Sihotang, SKM, MKM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa saya tidak bersedia untuk mengikuti

Sanggau, 25 Juli 2017.

Abang Ahmad Suandi

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa saudara :

Disetujui untuk mengikuti pendidikan pada Program Percepatan Pendidikan dibawah

Sanggau, 13 Juli 2017.

Albert D. Sihotang, SKM, MKM

Anda mungkin juga menyukai