Doloksanggul, ………………2017

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Humbang Hasundutan
Perihal : Permohonan Izin Belajar Pendidikan
Program …………………………. di,-
Universitas ………………………………. DOLOKSANGGUL

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….
NIP : …………………………………….
Pangkat/Gol : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Unit Kerja : …………………………………….

bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat memberikan

izin belajar kepada saya untuk melanjutkan perkuliahan Program
………………………………..*(nama Jurusan/Program studi) di Universitas
……………………………...*(nama perguruan tinggi).

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak terlampir saya sampaikan kelengkapan

berkas sebagai berikut :
1. Surat Rekomendasi dari Pimpinan SKPD/Unit Kerja;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas ……………………………..;
3. Fotocopy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat Terakhir
4. Fotocopy Penilaian Pretasi Kerja PNS Tahun 2016;
5. Fotocopy Ijazah terakhir ;
6. Surat Pernyataan bermaterai cukup;

Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan besar harapan saya kiranya
Bapak dapat mengabulkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Pemohon,

………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Juita Epelina Sinambela

NIP : 19850706 201001 2 036

Pangkat/Gol : Penata/III c

Jabatan : Kasubbag Program dan Informasi Kesehatan

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Humbang Hasundutan

selama saya mengikuti Program Pendidikan Strata Dua Ilmu Kesehatan Masyarakat
Universitas Sari Mutiara Indonesia menyatakan bahwa :

1. Tidak akan menuntut biaya perkuliahan dari Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan
dan tidak akan menuntut untuk diangkat kedalam jabatan tertentu setelah selesai mengikuti
pendidikan;
2. Mematuhi segala ketentuan yang ditetapkan oleh Lembaga Pendidikan dan senantiasa
menjaga nama baik Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan;
3. Mengutamakan pelaksanaan tugas-tugas kedinasan sebagai PNS di Pemerintah
Kabupaten Humbang Hasundutan;
4. Tidak menuntut penyesuaian ijazah setelah selesai melaksanakan perkuliahan;
5. Tidak menuntut untuk diangkat ke jabatan tertentu setelah menyelesaikan pendidikan;

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan penuh kesadaran
dan tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Doloksanggul, November 2020

Yang Membuat Pernyataan,

JUITA EPELINA SINAMBELA

 PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
DINAS KESEHATAN
Jln. Sisingamangaraja Kompleks Perkantoran Tano Tubu Doloksanggul KM. 2,5 Kode Pos 22457
Telp. (0633) 31932 Fax. (0633) 31932
Website: https://dinkes.humbanghasundutankab.go.id
e-mail : dinkes.humbahas@yahoo.com

REKOMENDASI
NOMOR : 440/ /Kesehatan/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. HASUDUNGAN SILABAN, M.Kes

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Humbang Hasundutan

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Juita Epelina Sinambela

NIP : 19850706 201001 2 036

Pangkat/Gol : Penata/ III c

Jabatan : Kasubbag Program dan Informasi Kesehatan

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Humbang Hasundutan

Untuk mengikuti Pendidikan Izin Belajar Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat di
Universitas Sari Mutiara Indonesia, karena pendidikan yang akan ditempuh oleh PNS yang
bersangkutan menunjang pelaksanaan tugas pokok dan fungsi pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Humbang Hasundutan.

Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Doloksanggul
pada tanggal November 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN,

drg. HASUDUNGAN SILABAN, M.Kes

Pembina
NIP. 19741214 200502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
DINAS KESEHATAN
Jln. Sisingamangaraja Kompleks Perkantoran Tano Tubu Doloksanggul KM. 2,5 Kode Pos 22457
Telp. (0633) 31932 Fax. (0633) 31932
Website: https://dinkes.humbanghasundutankab.go.id
e-mail : dinkes.humbahas@yahoo.com

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

TINGKAT SEDANG DAN BERAT

NOMOR : 440/ /Kesehatan/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. HASUDUNGAN SILABAN, M.Kes

NIP : 19741214 200502 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah
ini :

Nama : Juita Epelina SinambelaNIP : 19850706 201001

2 036
Pangkat / Gol. Ruang : Penata/ III c
Jabatan : Kasubbag Program dan Informasi Kesehatan

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat sesuai Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PNS. Surat keterangan ini digunakan sebagai
kelengkapan berkas pengusulan penerbitan Izin Belajar.
Demikian surat keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan Pegawai Negeri Sipil, dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini
ternyata tidak benar akan ditinjau kembali.

Doloksanggul, November 2020

Kepala Dinas Kesehatan

drg. Hasudungan Silaban, M.Kes

Pembina
NIP. 19741214 200502 1 001