PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2016

Dasar : 1. Peraturan Bupati Blora Nomor 12 B Tahun 3013 tentang Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Bupati/ Wakil Bupati ,Pimpinan /Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah ,Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap

2. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

MENUGASKAN

Kepada :

1. Nama : Roro Sulindah Pujiati .

NIP. : 19800426 200604 2 018
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
2. Nama : Dwi Setyowati
NIP. : 19750506 200604 2 028
Pangkat/Gol : Pengatur TK I / II d
Jabatan : Bidan

Keperluan :

1.Untuk melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka konsultasi pembuatan SPJ

BOK di Blora pada tanggal 4 Maret 2016
2.Melaporkan hasilnya
3.Melaksanakan tugas dengan penuh tanggungjawab

Ditetapkan di : Doplang
Pada Tanggal : 3 Maret 2016

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : Blora

Pada tanggal : 3 Maret 2016
Mengetahui,

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 1 Doplang
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 1 Doplang Petugas Pelaksa

1. Retno Endah Q.

_________________________

2. Suratmi

3. Karti
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Marni
NIP. : 19650529 198802 2 001
Pangkat/Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Bidan
2. Nama : Sendy Pangesthika
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan
3. Nama : Fifitri
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 2 Doplang

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 2 Doplang

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 2 Doplang

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 2 Doplang
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 2 Doplang Petugas Pelaksana

1. Marni

_________________________

2. Sendy Pangesthika

3. Fifitri
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Mulyo Utomo

NIP. : 19740402 199403 1 004
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Perawat
2. Nama : Ahmad Supalal
NIP. : 19730908 2001406 1 003
Pangkat/Gol : Pengatur Muda / II a
Jabatan : Perawat
3. Nama : Yunita W
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 3 Doplang

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 3 Doplang

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 3 Doplang

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 3 Doplang
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 3 Doplang Petugas Pelaksana

1. Mulyo Utomo

_________________________

2. Ahmad Supalal

3. Yunita W.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Roro Sulindah

NIP. : 19800426 200801 2 007
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
2. Nama : DN Candra R
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan
3. Nama : Untari
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 4 Doplang

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 4 Doplang

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 4 Doplang

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 4 Doplang
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 4 Doplang Petugas Pelaksana

1. Roro sulindah

_________________________

2. DN Candra R

3. Untari
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Sumiasih
NIP. : 19760620 200604 2 018
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
2. Nama : Karti
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat
3. Nama : Sustiwi
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 1 Gabusan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 1 Gabusan

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 1 Gabusan

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 1 Gabusan
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 1 Gabusan Petugas Pelaksana

1. Sumiasih

_________________________

2. Karti

3. Sustiwi
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Supardi
NIP. : 19681120 198903 1 009
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Perawat
2. Nama : Ngesti Farida
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat
3. Nama : Suratmi
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 2 Gabusan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 2 Gabusan

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 2 Gabusan

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 2 Gabusan
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 2 Gabusan Petugas Pelaksana

1. Supardi

_________________________

2. Ngesti Farida

3. Suratmi
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Susana Nilamsari

NIP. : 19800112 201101 2 006
Pangkat/Gol : Pengatur TK I / II d
Jabatan : Bidan
2. Nama : Sendy Pangesthika
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan
3. Nama : Fifitri
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 3 Gabusan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 3 Gabusan

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 3 Gabusan

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 3 Gabusan
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 3 Gabusan Petugas Pelaksana

1. Susana Nilamsari

_________________________

2. Sendy Pangesthika

3. Fifitri
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Galuh CD.

NIP. : 19810410 201406 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Perawat
2. Nama : Untari
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat
3. Nama : Yunita W.
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 4 Gabusan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 4 Gabusan

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 4 Gabusan

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 4 Gabusan
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 4 Gabusan Petugas Pelaksana

1. Galuh CD

_________________________

2. Untari

3. Yunita W
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Rejeki PH
NIP. : 19730211 199303 2 004
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Bidan
2. Nama : Sustiwi
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan
3. Nama : Evi
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 1 Singget

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 1 Singget

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 1 Singget

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 1 Singget
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 1 Singget Petugas Pelaksana

1. Rejeki PH

_________________________

2. Sustiwi

3. Evi
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Karti
NIP. : 11.4.047.10870
Pangkat/Gol : PTT
Jabatan : Bidan
2. Nama : Ahmad Supalal
NIP. : 19730908 201406 1 003
Pangkat/Gol : Pengatur Muda / II a
Jabatan : Perawat
3. Nama : Suratmi
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 2 Singget

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 2 Singget

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 2 Singget

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 2 Singget
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 2 Singget Petugas Pelaksana

1. Karti

_________________________

2. Ahmad Supalal

3. Suratmi
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Mulyo Utomo

NIP. : 19740402 199403 1 004
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Perawat
2. Nama : Yunita W
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat
3. Nama : Sendy Pangesthika
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 1 Jati

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 1 Jati

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 1 Jati

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 1 Jati
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 1 Jati Petugas Pelaksana

1. Mulyo Utomo

_________________________

2. Yunita W

3. Sendy Pangesthika
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Siti Fatimah

NIP. : 19680910 198903 2 008
Pangkat/Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Bidan
2. Nama : Fifitri
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan
3. Nama : Ngesti Farida
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 2 Jati

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 2 Jati

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 2 Jati

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 2 Jati
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 2 Jati Petugas Pelaksana

1. Siti Fatimah

_________________________

2. Fifitri

3. Ngesti Farida
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Rina Utami

NIP. : 19810131 201406 2 005
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Perawat
2. Nama : Karti
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat
3. Nama : DN Candra
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 3 Jati

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 3 Jati

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 3 Jati

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 3 Jati
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 3 Jati Petugas Pelaksana

1. Rina Utami

_________________________

2. Karti

3. DN Candra
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Ating M
NIP. : 19770102 200212 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur TK I / II d
Jabatan : Bidan
2. Nama : Untari
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat
3. Nama : Sustiwi
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : MI Jati

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : MI Jati

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah MI Jati

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : MI Jati
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah MI Jati Petugas Pelaksana

1. Ating M

_________________________

2. Untari

3. Sustiwi
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1Nama : Sri Isminarti

NIP. : 19770218 200212 2 005
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Perawat
4. Nama : Evi
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan
5. Nama : Suratmi
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : MI Bantengan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : MI Bantengan

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah MI Bantengan

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : MI Bantengan
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah MI Bantengan Petugas Pelaksana

1. Sri Isminarti

_________________________

2. Evi

3. Suratmi
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Tutik M
NIP. : 19700217 199301 2 002
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Bidan
2. Nama : Ngesti Farida
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat
3. Nama : Sustiwi
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 1 Jegong

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 1 Jegong

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 1 Jegong

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 1 Jegong
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 1 Jegong Petugas Pelaksana

1. Tutik M

_________________________

2. Ngesti Farida

3. Sustiwi
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Ahmad Supalal

NIP. : 19730908 201406 1 003
Pangkat/Gol : Pengatur uda / II a
Jabatan : Bidan
2. Nama : DN Candra
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan
3. Nama : Yunita W
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 2 Jegong

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 2 Jegong

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 2 Jegong

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 2 Jegong
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 2 Jegong Petugas Pelaksana

1. Ahmad Supalal

_________________________

2. DN Candra

3. Yunita W
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Dwi STY

NIP. : 19750506 200604 2 028
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
2. Nama : Suratmi
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat
3. Nama : Fifitri
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 1 Temuireng

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 1 Temuireng

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 1 Temuireng

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 1 Temuireng
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 1 Temuireng Petugas Pelaksana

1. Dwi STY

_________________________

2. Suratmi

3. Fifitri
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Mulyo Utomo

NIP. : 1974 0402 199403 1 004
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Perawat
2. Nama : Wulan Pranita
NIP. : 11.4.3402788
Pangkat/Gol : PTT
Jabatan : Bidan
3. Nama : DN Candra
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 2 Temuireng

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 2 Temuireng

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 2 Temuireng

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 2 Temuireng
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 2 Temuireng Petugas Pelaksana

1. Mulyo Utomo

_________________________

2. Wulan Pranita

3. DN Candra
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Ali Suwartono

NIP. : 19731111 199403 1 006
Pangkat/Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Perawat
2. Nama : Suratmi
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat
3. Nama : Karti
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 1 Bangkleyan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 1 Bangkleyan

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 1 Bangkleyan

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 1 Bangkleyan
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 1 Bangkleyan Petugas Pelaksana

1. Ali Suwartono

_________________________

2. Suratmi

3. Karti
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Niken Rahmawati

NIP. : 19830930 200501 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan
2. Nama : Sendy Pangesthika
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan
3. Nama : Fifitri
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 2 Bangkleyan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 2 Bangkleyan

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 2 Bangkleyan

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 2 Bangkleyan
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 2 Bangkleyan Petugas Pelaksana

1. Niken Rahmawati

_________________________

2. Sendy Pangesthika

3. Fifitri
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Ahmad Supalal

NIP. : 19730908 201406 1 003
Pangkat/Gol : Pengatur Muda / II a
Jabatan : Perawat
2. Nama : Yunita W
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat
4. Nama : Sustiwi
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 3 Bangkleyan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 3 Bangkleyan

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 3 Bangkleyan

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 3 Bangkleyan
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 3 Bangkleyan Petugas Pelaksana

1. Ahmad Supalal

_________________________

2. Yunita W

3. Sustiwi
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Rina Utami

NIP. : 19810131 201406 2 005
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Perawat
2. Nama : Untari
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat
3. Nama : DN Candra
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 4 Bangkleyan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 4 Bangkleyan

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 4 Bangkleyan

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 4 Bangkleyan
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 4 Bangkleyan Petugas Pelaksana

1. Rina Utami

_________________________

2. Untari

3. DN Candra
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : Mulyo Utomo

NIP. : 1974 0402 199403 1 004
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Perawat
2. Nama : Wulan Pranita
NIP. : 11.4.3402788
Pangkat/Gol : PTT
Jabatan : Bidan
3. Nama : Evi
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan kegiatan BIAS Campak, dengan ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 2015
Tujuan : SDN 5 Bangkleyan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora,

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes.

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : SDN 5 Bangkleyan

Pada tanggal :
Kembali tanggal:

Kepala Sekolah SDN 5 Bangkleyan

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SDN 5 Bangkleyan
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SDN 5 Bangkleyan Petugas Pelaksana

1. Mulyo Utomo

_________________________

2. Wulan Pranita

3. EVI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/917/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes

NIP. : 19670909 200904 1 001
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala pusksmas Doplang

Untuk melaksanakan tugas sebagai supervisor medis dalam pelaksanaan BIAS Campak, dengan
ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 24 Agustus 2015
Tujuan : Desa Doplang

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora, 24 Agustus 2015

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr.Sapta Eka Putra MH. Kes

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : Desa Doplang

Pada tanggal : 24 Agustus 2015
Kembali tanggal: 24 Agustus 2014

Kepala Desa Doplang

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Supervisor medis pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl. 24 Agustus 2015
3. Tempat tujuan : Desa Doplang
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
a. Jumlah Sekolah
- SD : ………………
- MI : .......................
- SDLB/SLB : .......................
b. Jumlah murid Kelas 1 : ……………….siswa
c. Hasil diimunisasi :
- Jumlah : ……………… siswa (……. %)
d. Jumlah Vaksin
- Diterima : ………. vial
- Dipakai : ………. vial
e. IP Vaksin : ………..

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

Tiga siswa tidak diimunisasi karena sakit

3. Saran
Dilakukan sweeping

Mengetahui :
Kepala Desa Doplang Petugas Pelaksana

dr.Sapta Eka Putra MH. Kes

NIP. NIP.19670909 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/921/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes

NIP. : 19670909 200904 1 001
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala pusksmas Doplang

Untuk melaksanakan tugas sebagai supervisor medis dalam pelaksanaan BIAS Campak, dengan
ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 25 Agustus 2015
Tujuan : Desa Gabusan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora, 25 Agustus 2015

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr.Sapta Eka Putra MH. Kes

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : Desa Gabusan

Pada tanggal : 25 Agustus 2015
Kembali tanggal: 25 Agustus 2015

Kepala Desa Gabusan

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Supervisor medis pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl. 25 Agustus 2015
3. Tempat tujuan : Desa Gabusan
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
a. Jumlah Sekolah
- SD : ……………..
- MI : .......................
- SDLB/SLB : .......................
b. Jumlah murid Kelas 1 : ……………. siswa
c. Hasil diimunisasi :
- Jumlah : ……………. siswa ( …….. %)
d. Jumlah Vaksin
- Diterima : ………… vial
- Dipakai : ………… vial
e. IP Vaksin : …………

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

Satu siswa tidak diimunisasi karena sakit

3. Saran

Dilakukan sweeping

Mengetahui :
Kepala Desa Gabusan Petugas Pelaksana

dr.Sapta Eka Putra MH. Kes

NIP. NIP.19670909 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/925/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes

NIP. : 19670909 200904 1 001
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala pusksmas Doplang

Untuk melaksanakan tugas sebagai supervisor medis dalam pelaksanaan BIAS Campak, dengan
ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 26 Agustus 2015
Tujuan : Desa Singget

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora, 26 Agustus 2015

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr.Sapta Eka Putra MH. Kes

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : Desa Singget

Pada tanggal : 26 Agustus 2015
Kembali tanggal: 26 Agustus 2015

Kepala Desa Singget

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Supervisor medis pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl. 26 Agustus 2015
3. Tempat tujuan : Desa Singget
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
a. Jumlah Sekolah
- SD : ………………
- MI : .......................
- SDLB/SLB : .......................
b. Jumlah murid Kelas 1 : …………….. siswa
c. Hasil diimunisasi :
- Jumlah : ………………siswa (............%)
d. Jumlah Vaksin
- Diterima : ....................vial
- Dipakai : ....................vial
e. IP Vaksin : ....................

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Desa Singget Petugas Pelaksana

dr.Sapta Eka Putra MH. Kes

NIP. NIP.19670909 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/927/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes

NIP. : 19670909 200904 1 001
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala pusksmas Doplang

Untuk melaksanakan tugas sebagai supervisor medis dalam pelaksanaan BIAS Campak, dengan
ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 27 Agustus 2015
Tujuan : Desa Jati

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora, 27 Agustus 2015

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr.Sapta Eka Putra MH. Kes

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : Desa Jati

Pada tanggal : 27 Agustus 2015
Kembali tanggal: 27 Agustus 2015

Kepala Desa Jati

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Supervisor medis pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl. 27 Agustus 2015
3. Tempat tujuan : Desa Jati
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
a. Jumlah Sekolah
- SD : .......................
- MI : .......................
- SDLB/SLB : .......................
b. Jumlah murid Kelas 1 : .......................siswa
c. Hasil diimunisasi :
- Jumlah : .......................siswa (............%)
d. Jumlah Vaksin
- Diterima : ....................vial
- Dipakai : ....................vial
e. IP Vaksin : ....................

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Desa Jati Petugas Pelaksana

dr.Sapta Eka Putra MH. Kes

NIP. NIP.19670909 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/932/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes

NIP. : 19670909 200904 1 001
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala pusksmas Doplang

Untuk melaksanakan tugas sebagai supervisor medis dalam pelaksanaan BIAS Campak, dengan
ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 28 Agustus 2015
Tujuan : Desa Jegong

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora, 28 Agustus 2015

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr.Sapta Eka Putra MH. Kes

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : Desa Jegong

Pada tanggal : 28 Agustus 2015
Kembali tanggal: 28 Agustus 2015

Kepala Desa Jegong

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Supervisor medis pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl. 28 Agustus 2015
3. Tempat tujuan : Desa Jegong
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
a. Jumlah Sekolah
- SD : .......................
- MI : .......................
- SDLB/SLB : .......................
b. Jumlah murid Kelas 1 : .......................siswa
c. Hasil diimunisasi :
- Jumlah : .......................siswa (............%)
d. Jumlah Vaksin
- Diterima : ....................vial
- Dipakai : ....................vial
e. IP Vaksin : ....................

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Desa Jegong Petugas Pelaksana

dr.Sapta Eka Putra MH. Kes

NIP. NIP.19670909 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/934/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1.Nama : dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes

NIP. : 19670909 200904 1 001
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala pusksmas Doplang

Untuk melaksanakan tugas sebagai supervisor medis dalam pelaksanaan BIAS Campak, dengan
ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 29 – Agustus - 2015
Tujuan : Desa Pengkol jagong

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora, 29 – Agustus - 2015

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr.Sapta Eka Putra MH. Kes

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : Desa Pengkol Jagong

Pada tanggal : 29 – Agustus - 2015
Kembali tanggal: 29 – Agustus - 2015

Kepala Desa Pengkol Jagong

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Supervisor medis pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl. 29 – 8 – 2015
3. Tempat tujuan : Desa Pengkol Jagong
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
a. Jumlah Sekolah
- SD : .......................
- MI : .......................
- SDLB/SLB : .......................
b. Jumlah murid Kelas 1 : .......................siswa
c. Hasil diimunisasi :
- Jumlah : .......................siswa (............%)
d. Jumlah Vaksin
- Diterima : ....................vial
- Dipakai : ....................vial
e. IP Vaksin : ....................

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Desa Pengkol Jagong Petugas
Pelaksana

dr.Sapta Eka Putra MH. Kes

NIP. NIP.19670909 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/936/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Doplang

menugaskan kepada :

1. Nama : dr. Sapta Eka Putra, MH. Kes

NIP. : 19670909 200904 1 001
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala pusksmas Doplang

Untuk melaksanakan tugas sebagai supervisor medis dalam pelaksanaan BIAS Campak, dengan
ketentuan sebagai berikut :

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal : 31 – Agustus - 2015
Tujuan : Desa Bangkleyan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Blora, 31 – Agustus - 2015

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr.Sapta Eka Putra MH. Kes

NIP. 19670909 200904 1 001

Telah tiba di : Desa Bangkleyan

Pada tanggal : 31 – Agustus - 2015
Kembali tanggal: 31 – Agustus - 2015

Kepala Desa Bangkleyan

______________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Supervisor medis pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl. 31 – 8 - 2015
3. Tempat tujuan : Desa Bangkleyan
4. Hasil perjalanan :

1. Hasil Kegiatan
a. Jumlah Sekolah
- SD : .......................
- MI : .......................
- SDLB/SLB : .......................
b. Jumlah murid Kelas 1 : .......................siswa
c. Hasil diimunisasi :
- Jumlah : .......................siswa (............%)
d. Jumlah Vaksin
- Diterima : ....................vial
- Dipakai : ....................vial
e. IP Vaksin : ....................

2. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Desa Bangkleyan Petugas Pelaksana

dr.Sapta Eka Putra, MH. Kes

NIP. NIP.19670909 200904 1 001
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan kegiatan BIAS Campak

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ , tgl.
3. Tempat tujuan : SD/MI.………………………
4. Hasil perjalanan :

4. Hasil Kegiatan
NO. SASARAN JUMLAH HASIL JUMLAH VAKSIN IP VAKSIN
SISWA DIIMUNISASI
Jumlah % Diterima Dipakai
1. Laki-laki
2. Perempuan
JUMLAH

5. Kendala/Permasalahan yang dihadapi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

6. Saran

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah SD/MI Petugas Pelaksana

1.

_________________________

2.

3.
 PETUNJUK PELAKSANAAN
PENGGUNAAN DANA APBD II KABUPATEN BLORA TAHUN ANGGARAN 2015
KEGIATAN BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH CAMPAK

I. JENIS KEGIATAN

Jenis kegiatan yang dibiayai : Pelaksanaan Kegiatan BIAS Campak

 Biaya transport petugas :
3 Or x 1 hr x 1 kali x 1 SD/MI x Rp. 25.000,- = Rp. 75.000,- (per SD/MI)
 Biaya transport supervisor medis
1 Or x 1 hr x 1 kali x 1 desa x Rp. 100.000,- = Rp. 100.000,- (per desa)

II. PENYELESAIAN KEUANGAN

a. Transport petugas puskesmas ke SD/MI dilengkapi dengan :

1. Daftar penerima transport petugas (Contoh format terlampir) dibuat kolektif per
Puskesmas
2. Surat Perintah Tugas (SPT) dari Kepala Puskesmas yang diketahui dan
distempel oleh kepala sekolah SD/MI
3. Laporan hasil perjalanan dinas tiap SD/MI dan hasil kegiatan
( Contoh SPJ terlampir ).
b. Transport supervisor medis ke desa dilengkapi dengan :
1. Daftar penerima transport petugas (Contoh format terlampir) dibuat kolektif per
Puskesmas
2. Surat Perintah Tugas (SPT) dari Kepala Puskesmas yang diketahui dan
distempel oleh kepala desa/kelurahan.
3. Laporan hasil perjalanan dinas tiap desa/kelurahan dan hasil kegiatan
( Contoh SPJ terlampir ).

III. WAKTU PELAKSANAAN

Kegiatan ini dilaksanakan pada bulan Agustus – September 2015.

IV. CATATAN

1. Masing-masing kelengkapan dibuat rangkap 2 (dua).

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blora
Kepala Seksi Surveilans dan Imunisasi

Siti Mahfullah, SKM

NIP. 19640831 198511 2 001