PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
Jl.Raya Doplang Kunduran KM 0,5 Tlp. (0296) 4311020
Email :doplangpuskesmas@yahoo.co.id kode pos : 58384

Nama Unit yang dia Audit : Unit Gawat Darurat UPT Puskesmas Doplang
Auditor : Tim Mutu (Rusdiyono,Siti Fatimah,AMd,Niken Rahmawati)
Waktu Pelaksanaan : 15 Juni 2018
Instrumen audit :
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Ya Tidak Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi
(berdasarkan data
dukung)
1. Penggunaan Apakah petugas menyiapkan APD
yang akan dipakai
APD di ruang
Tindakan
2. Apakah petugas mencuci tangan
dulu sebelum memakai APD

3. Apakah petugas menggunakan

masker sesuai standart

4. Apakah petugas menggunakan

sarung tangan sesuai standart
5. Apakah petugas menggunakan
Apron/celemek saat menjahit luka

6. Apakah petugas melepaskan semua

APD sesuai prosedur setelah
tindakan

7. Apakah petugas melepaskan

pertama sarung tangan, kedua
masker,ketiga celemek/apron
8. Apakah petugas mencuci tangan
dengan sabun sesuai prosedur
setelah tiindakan

Audite Auditor 1 Auditor 2

(Renditya Abtian) (Siti Fatimah,AMd) (Niken Rahmawati)