Anda di halaman 1dari 21

Pengkajian

1. Identitas Klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Suku/bangsa :
g. Status marital : -
h. Tanggal pengkj :
i. Ruang :
j. Alamat :

2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama : Ibu Istiana Riastuti
b. Umur : 34 Tahun
c. Agama : Katholik
d. Pendidikan : D1 Keperawatan
e. Pekerjaan : Pengurus Panti Wreda Karitas
f. Hub. Dgn klien: Pengurus Panti
g. Alamat : Jl. Sungki Gg. Haji Nur No. 35 Cimahi

3. Status Kesehatan Saat Ini

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
.

b. Kesehatan dahulu
.
c. Kesehatan keluarga

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Compos Mentis (Kesadaran penuh)
Penampilan : Rapih & bersih
Tanda vital : (tidak terkaji)
Tekanan Darah : (tidak terkaji)
Nadi : (tidak terkaji)
Respiratory Rate : (tidak terkaji)
Suhu : (tidak terkaji)
b. Kepala dan leher
Tidak terkaji

c. Sistem respirasi
Tidak terkaji

d. Sistem kardiovaskuler
Tidak terkaji

e. Sistem gastrointestinal
Tidak terkaji

f. Sistem genitourinaria
Tidak terkaji

g. Sistem musculoskeletal
Tidak terkaji
h. Sistem integument
Tidak terkaji

i. Sistem neurosensori
Tidak terkaji

j. Sistem endokrin
Tidak terkaji

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual


1) Psikososial
Kondisi psikososialnya baik (klien bersahabat), akan tetapi klien cenderung
menyendiri dan menarik diri.

2) Emosional
Kondisi emosional stabil

Identifikasi masalah emosional :


Pertanyaan tahap I
 Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Tidak

 Apakah klien sering merasa gelisah


Iya (kadang-kadang)

 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?


Tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir ?
Iya

Lanjutkan ketahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap I
Pertanyaan tahap II
 Keluhan lebih dari 3 bulan/lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Tidak

 Ada masalah atau banyak pikiran ?


Klien sering memikirkan keadaan cucu dan anak-anaknya

 Ada gangguan/masalah dengan keluarga klien ?


Tidak

 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?


Tidak menggunakan obat

 Cenderung mengurung diri ?


Iya, klien cenderung mengurung diri (lebih suka di kamar daripada di luar)

Jika ada minimal 1 jawaban “ya” maka : masalah emosional (+)


Masalah emosisonal klien : (+)

3) Spiritual
Baik, klien rajin beribadah (mengikuti apel/ibadah pagi, sore, dan malam hari)

7. Pengkajian Fungsional Klien


a. Kartz Indeks
A. Mandiri dalam makan, kontinensia
(BAB/BAK), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu
fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu
fungsi yang lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian,
dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian,
ke toilet, dan salah satu fungsi yang lain 
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet,
berpindah dan salah satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan semua fungsi di atas
H. Lain-lain
b. Bartel Indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Ket
Bantuan
Makan Frekuensi : 3x sehari
1. 10 Jumlah : seimbang
Jenis : sayur dan lauk
Minum Frekuensi : Sering
2. 10 Jumlah : Seimbang
Jenis : Air putih
Berpindah dari kursi roda
3. ke tempat tidur atau 15
sebaliknya
Personal toilet (cuci muka, Frekuensi :
4. menyisir rambut, dan 0 Ditntukan oleh perawat
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian, Klien dimandikan dan sering
5. 5
menyeka tubuh, atau BAK sembarangan
menyiram)
6. Mandi 5 Frekuensi : 1x sehari
7. Jalan di permukaan datar 5 Dapat berjalan dengan baik
8. Naik turun tangga 5 Tidak mampu
9. Mengenakan pakaian 5 Dipakaikan oleh perawat
Kontrol bowel Frekuensi : terkadang
10. 5
sembarangan
Kontrol bladder Frekuensi : jarang
11. 5
Olahraga dan latihan Jenis : olahraga senam
Rekreasi dan pemanfaatan Klien tidak merajut, tidak
12. waktu luang 5 melakukan aktivitas, hanya
duduk-duduk

Total Score : 70
Klien Ketergantungan sebagian
Jadi bartel indeks klien, termasuk kategori :
Mandiri : 130
Ketergantungan sebagian : 65-125
Ketergantungan total : < 60
8. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Short Portable Mental Status Quisioner
Benar Salah No Pertanyaan
X 1 Tanggal berapa hari ini ?
X 2 Hari apa sekarang ?
X 3 Apa nama tempat ini ?
X 4 Dimana alamat anda ?
X 5 Berapa umur anda ?
X 6 Kapan anda lahir ?
X 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
X 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
X 9 Sebutkan nama ibu anda ?
X 10 Kurang 3 dari 20 terus menerus secara menurun

Total score : Salah 4


Jadi klien mengalami :
Fungsi intelektual utuh : jika jumlah salah 0-3
Fungsi intelektual ringan : jika jumlah salah 4-5
Fungsi intelektual sedang : jika jumlah salah 6-8
Fungsi intelektual berat : jika jumlah salah 9-10
b. Mini Mental Status Exam
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif Maks Klien
Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
1 Orientasi 5 3 o Tanggal
o Hari
o Bulan

Dimana kita berada ?


o Negara Indonesia
o Provinsi Jawa Barat
Orientasi 5 5 o Kota Bandung
o PSTW.......
o Wisma ......

Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa


masing-masing 1 detik kemudian minta
klien untuk menyebutkan ulang ketiga
objek tersebut ?
2 Registrasi 3 3 o Objek .....
o Objek .....
o Objek .....

Minta klien untuk memulai angka 100


dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
o 93
Perhatian dan o 86
3 5 5 o 79
kalkulasi
o 72
o 65

Minta klien untuk mengingat objek pada


nomor 2 (registrasi) dan nilai 1 poin
4 Mengingat 3 3 untuk jawaban benar untuk masing-
masing objek
Tunjukkan pada klien suatu benda dan
minta pada klien menyebutkan namanya
o Jam tangan
o Pulpen
Minta klien untuk mengulang kata-kata
5 Bahasa 9 4 berikut “tak ada jika atau tetapi”

 Pernyataan benar 2 buah : tak ada,


tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah yang


terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”

o Ambil kertas ditangan anda


o Lipat dua
o Taruh dilantai

Perintahkan klien untuk mengikuti hal


berikut :

o “Tutup mata anda”

Perintahkan klien untuk membuat


kalimat dan suatu gambar
o Tulis satu kalimat
o Manyalin gambar

Total Nilai 30 23

Total Score :
Aspek kognitif dan fungsi mental baik : jika total skor > 23
Kerusakan aspek fungsi mental ringan : jika total skor 18-22
Terdapat kerusakan aspek fungsi : jika total skor < 17
mental berat
9. Pengkajian Status Mental Gerontik
Nilai 1 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 0 : Jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini

Komponen Langkah Kriteria Nilai


utama dalam
bergerak
Perubahan Mata dibuka Tidak bangun dari tempat
posisi/gerakan Bangun dari duduk dengan satu gerakan,
keseimbangan kursi tetapi mendorong tubuhnya
keatas dengan tangan atau 1
bergerak ke depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama
kali

Duduk ke Menjatuhkan diri ke kursi,


kursi tidak duduk ditengah kursi 1

Menahan Pemeriksa mendorong


dorongan pada sternum (perlahan-lahan
sternum sebanyak 3 kali). Klien
menggerakkan kaki, 1
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya

Mata ditutup Kriteria sama dengan


Bangun dari kriteria untuk mata terbuka 1
kursi

Duduk ke Kriteria sama dengan


kursi kriteria untuk mata terbuka 1

Menahan Kriteria sama dengan


dorongan pada kriteria untuk mata terbuka 1
sternum

Perputaran Menggerakkan kaki,


leher memegang obyek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, 0
keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil
Gerakan Tidak mampu untuk
menggapai menggapai sesuatu dengan 1
sesuatu bahu fleksi max, sementara
berdiri pada ujung-ujung
jari kaki tidak stabil,
memegang sesuatu untuk
dukungan

Membungkuk Tidak mampu


membungkuk untuk
mengambil objek-objek
kecil dari lantai, memegang 1
objek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha
multiple untuk bangun

Gaya berjalan Minta klien Ragu-ragu tersandung,


dan gerak untuk berjalan memegang objek untuk
ke tempat dukungan 1
yang
ditentukan

Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai


langkah kaki secara konsisten (menggeser
(saat berjalan) atau menyeret kaki), 1
mengangkat kaki terlalu
tinggi (>50 cm)

Kontinuitas Setelah langkah-langkah


langkah kaki awal, langkah-langkah
(diobservasi menjadi tidak konsisten, 1
dari sampinh memulai mengangkat satu
klien) kaki sementara yang lain
menyentuh tanah

Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis


langkah lurus, bergelombang dari
(diobservasi sisi ke sisi 0
dari samping
klien)

Penyimpanga Tidak berjalan pada garis


n jalur pada lurus, bergelombang dari
saat berjalan sisi ke sisi
(diobservasi 0
dari belakang
klien)

Berbalik Berhenti sebelum berbalik,


jalan sempoyongan, 1
bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan

Total Score : 11

0-5 : Resiko jatuh rendah


6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi

8. Pengkajian GDS ( The Geriatric Depresion scale )

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? TIDAK
2 Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat anda ? YA
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? YA
4 Apakah anda sering bosan ? YA
5 Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu ? TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? YA
7 Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu ? TIDAK
8 Apakah anda merasa jenuh ? YA
Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada malam hari, dari pada pergi
9 YA
melakukan sesuatu yang baru ?
Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak mengalami masalah dengan
10 YA
ingatan anda daripada yang lainnya ?
11 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? TIDAK
12 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini ? YA
13 Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini ? TIDAK
14 Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi ? YA
15 Apakah anda berfikir banyak orang yang lebih baik dari anda ? YA
Keterangan :

1. Skor 20 – 40 : Tidak ada depresi


2. Skor 41 – 60 : Depresi ringan
3. Skor 61 – 80 : Depresi sedang
4. Skor 81 - 100 : Depresi berat

Pengkajian APGAR KELUARGA


1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya, untuk membantu
saya pada waktu saya Mendapat kesusahan. (Adaptation)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, untuk membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan saya. (Partnership)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya, menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktifitas atau arah baru. (Growt)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, mengekpresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya seperti marah sedih atau mencintai. (Affection)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, dan saya menyediakan waktu bersama-
sama. (Resolve)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak perna
Total Score :

Penilaian:
Pertanyaan yang di jawab:
 Selalu mendapat poin 2
 Kadang-kadang mendapat poin 1
 Tidak pernah mendapat poin 0
Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai antara 4-6 menandakan disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 menandakan tidak ada disfungsi keluarga
Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH


Berdasarkan data pengkajian data
di atas diperoleh lah data sebagai a. Klien mengalami Gangguan mobilisasi (gerak)
berikut. deformitas tulang
1) DO: akibat kecelakaan
- Ditemukan deformitas beberapa tahun silam
pada tulang lutut klien b. Ketika mengalami
- Klien memiliki riwayat perubahan pada posisi
hipertensi tulangnya, klien tidak
DS: ditangani oleh petugas
- Klien mengeluh kesakitan medis (dokter)
pada kakinya dan terus c. Akibat posisi kaki
memegang kakinya klien yang tidak
- Klien mengeluh kesakitan sesuai, klien sering
ketika berjalan. merasakan nyeri.
- Klien mengatakan tangan d. Pengaruh dari
kanannya sulit untuk hipertensi yang
digerakkan menyebabkan tangan
klien sulit digerakkan.

2) DO: a. Rasa sakit yang Gangguan Rasa Nyeri


- Pada kaki kiri klien dirasakan klien akibat (Persepsi sensori)
ditemukan sejumlah luka sejumlah luka yang
dan terdapat balutan luka disebabkan kaki klien
yang masih basah. terbentur.
- Klien memiliki riwayat b. Luka pada kaki klien
Diabetes Melitus (DM) sulit sembuh
DS: dikarenakan klien
- Klien mengeluh kaki menderita DM
kirinya sakit dan terus c. Kaki klien sering
memegang balutan luka. terantuk karena kaki
- Klien mengatakan klien cedera,
kakinya sering terantuk / ditambah faktor usia.
tersandung.

3) DO: a. Rasa mengantuk klien Gangguan psikososial


- Klien terlihat lelah dan disebabkan karena (ansietas)
mengantuk klien kurang/kesulitan
DS: untuk tidur.
- Klien berkata klien b. Klien sulit tidur
mengalami kesulitan karena klien sering
tidur. memikirkan
keluarganya (anak
dan cucu-cucunya)

4) DO: a. Klien pernah terjatuh Resiko tinggi terjadinya


- Bentuk tulang klien tidak akibat posisi tulang cedera dan terjatuh
sama (simetris) kaki yang tidak baik
- Klien tidak mampu untuk (deformitas tulang)
berjalan dengan baik b. Klien kesulitan
DS: berjalan akibat rasa
- Klien berkata pernah nyeri dan kondisi kaki
beberapa kali terjatuh yang kurang baik
- Klien berkata kalau klien c. Klien malas untuk
pernah beberapa kali beraktivitas
dibantu untuk berjalan. dikarenakan rasa
- Klien berkata takut untuk nyeri yang
senam atau beraktivitas ditimbulkan ketika
(jarang beraktivitas) berjalan.

Tabel prioritas masalah

Diagnosa Kriteria
No Jumlah Keterangan
Keperawatan A B C D E
1. Gangguan rasa nyeri 5 4 3 2 3 17 Diagnosa 1
berhubungan dengan
trauma jaringan
akibat jatuh

2. Gangguan mobilitas 4 3 2 3 2 14 Diagnosa 2


fisik yang
berhubungan dengan
keterbataan rentang
gerak.

3. Ansietas (Cemas) 3 2 2 2 2 11 Diagnosa 3


berhubungan dengan
psikososial dengan
keluarga

4. Resiko tinggi jatuh / 4 4 1 2 0 11 Diagnosa 4


cedera berhubungan
dengan gangguan
fisiologis
(Deformitas tulang
lutut kaki kanan)
Pembobotan :
Keterangan Kriteria: 1. Sangat
A. Besar dan Seringnya masalah rendah

B. Besarnya kerugian yang ditimbulkan 2. Rendah

C. Kecukupan ilmu pengetahuan dan 3. Cukup


teknologi 4. Tinggi

D. Ketersediaan sumber 5. Sangat

E. Kesiapan masyarakat terhadap 6. Sangat


program tinggi

2.2 Diagnosa
1. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan trauma jaringan akibat jatuh
2. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan keterbataan rentang
gerak.
3. Ansietas berhubungan dengan psikososial dengan keluarga
4. Resiko tinggi jatuh berhubungan dengan gangguang fisiologis (Deformitas
tulang lutut kaki kanan)

2.3 Intervensi
1. Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan trauma jaringan akibat jatuh
Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
- Klien menyatakan nyeri terkontrol
- Klien mampu membatasi fungsi posisi dengan pembatasan kontraktur
- Klien mampu mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi
kompensasi tubuh.
- TTV dalam batas normal
Intervensi Keperawatan Rasional
1. Evaluasi atau lanjutkan pemantauan Tingkat aktifitas atau latihan
tingkat inflamasi atau rasa sakit pada tergantung dari perkembangan atau
sendi. resolusi dari proses inflamasi

2. Bantu dan ajari keluarga klien untuk Istirahat sistemik dianjurkan selama
pertahankan istirahat tirah baring atau eksaserbasi akut dan seluruh fase
duduk jika diperlukan, jadwal aktifitas penyakit yang penting untuk
untuk memberikan periode istirahat mencegah kelelahan dan
yang terus menerus dan tidur dimalam mempertahankan kekuatan.
hari yang tidak terganggu.

3. Bantu dan ajari keluarga dengan Mempertahankan atau menigkatkan


rentang gerak aktifatau pasif, demikian fungsi sendi, kekuatan otot dan
juga latihan resistif dan isometric jika stamina umum. Catatan: latihan yang
memungkinkan. tidak adekuat dapat menyebabkan
kekakuan sendi
4. Ajari klien dan keluarga ubah posisi
dengan sering dengan personel cukup Menghilangkan tekanan pada
serta demonstrasikan atau bantu tehnik jaringan dan meningkatkan sirkulasi,
pemindahan dan penggunaan bantuan tehnik pemindahan yang tepat dapat
mobilitas, mis: trapeze. mencegah robekan abrasi kulit.

5. Dorong klien mempertahankan


postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, Memaksimalkan fungsi sendi,
berjalan. mempertahankan mobilitas.

6. Ajarkan keluarga untuk memberikan Menghindari cedera akibat kecelakaan


lingkungan yang aman, mis: menaikkan atau jatuh.
kursi atau kloset, menggunakan
pegangan tangga pada bak atau
pancuran dan toilet, penggunaan alat
bantu mobilitas atau kursi roda

2. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan keterbatasan rentang gerak


Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
- Klien mampertahankan kekuatan dan ketahanan sistem muskuloskeletal dan
fleksibilitas sendi-sendi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur.
Intervensi Keperawatan Rasional
1. Observasi tanda dan gejala Memberikan informasi sebagai dasar
penurunan mobilitas sendi, dan dan pengawasan keefektifan intervensi.
kehilangan ketahanan

2. Observasi status respirasi dan fungsi Memberikan informasi tentang status


jantung klien. respirasi dan fungsi jantung klien.

3. Observasi lingkungan terhadap


bahaya-bahaya keamanan yang
potensial. Ubah lingkungan untuk Mencegah risiko cedera pada lansia
menurunkan bahaya-bahaya
keamanan.

4. Ajarkan tentang tujuan dan


pentingnya latiha
Meningkatkan harga diri:
5. Ajarkan penggunaan alat-alat bantu meningkatkan rasa kontrol dan
yang tepat kemandirian klien
Membantu perawatan diri dan
kemandirian pasien.

3. Ansietas berhubungan dengan psikososial dengan keluarga


Tujuan dan kriteria hasil yang diinginkan:

Intervensi Keperawatan Rasional


1. Mengkaji tingkat cemas klien 1.
2. 2. Mencatat pembatasan focus pikiran
3. Mengobservasi pola bicara klien
apakah cepat atau lambat
4. Mendiskusikan dengan klien tentang
apa yang dicemaskan oleh klien
5. Menanyakan mekanisme koping
yang digunakan oleh klien jika
sedang cemas
6.Mempertahankan kontak sering
dengan klien untuk mendengarkan
klien bercerita

Anda mungkin juga menyukai