PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
Jl.Raya Doplang Kunduran KM 0,5. Tlp. (0296) 4311020
Email : doplangpuskesmas@yahoo.co.id kode pos : 58382
Nama Unit yang dia Audit : Unit Pendaftaran UPT Puskesmas Doplang
Auditor : Tim Mutu (Rusdiyono,Siti Fatimah,AMd,Niken Rahmawati)
Waktu Pelaksanaan : 13 Juni 2018
Instrumen audit :
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Ya Tidak Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi
(berdasarkan data
dukung)
1. Proses Apakah petugas mengarahkan pasien
Pendaftaran untuk mengambil nomor antrian
pasien
2. Apakah petugas melakukan 3S
(senyum,sapa,salam)
3. 1 Apakah petugas memanggil pasien
dengan cara memanggil nomor rurut
pendaftaran
4. 2 Apakah petugas mendaftarkan pasien
setelah pasien dipanggil ke loket
pendaftaran,
5. 2 Apakah petugas membuatkan nomor
Rekam medis, nama lengkap pasien,
nama KK, Tanggal lahir dan alamat
pada register nomor index bagi
pasien baru berdasarkan KTP
6. 3 Apakah petugas membuatkan data
identitas pasien yang bersangkutan
(nama pasien, tanggal lahir, jenis
kelamin, hubungan kekeluargaan,
pasien umum/ Askes/ keluarga
miskin dan nomor KTP/ BPJS/
Jamkesmas)
7. 5 Apakah petugas mencarikan data
rawat jalan sesuai nomor rekam
medis atau nama KK untuk pasien
yang sudah pernah
berobat/berkunjung, jika pasien yang
sudah memiliki family folder
8. 7 Apakah petugas meminta pasien
menunjukan kartu jamkesmas/BPJS,
kemudian memeriksa keanggotaan
Jamkesmas/BPJS sesuai data PPK,
jika pasien merupakan peserta BPJS /
Masyarakat miskin,
9. 8 Apakah petugas mencatat nomor
Kartu Jamkesmas dan identitas
pasien yang terdaftar sebagai anggota
pada lembar khusus Jamkesmas,
10. 9 Apakah petugas meminta tanda
tangan peserta Jamkesmas yang
dilayani,
11. 1 Apakah petugas memasukkan data
0 kunjungan pasien pada
komputer/SIMPUS
12. 1 Apakah petugas memasukan data
1 kunjungan pasien pada buku register
pendaftaran rawat jalan,
13. 1 Apakah petugas menyiapkan kartu
2 resep dan nota bukti pembayaran
pasien dan menuliskan nomer urut
antrian
14. 1 Apakah petugas menyerahkan berkas
3 rekam medis pada tempat tujuan
pelayanan yang diinginkan pasien,
15. 1 Apakah petugas di ruang pelayanan
4 yang dituju menerima pasien dan
melaksanakan pelayanan sesuai
dengan protap / standar pelayanan
yang berlaku.

Audite Auditor 1 Auditor 2

(Rizkey) (Siti Fatimah,AMd) (.Niken Rahmawati)