SEKOLAH TtNGGt |LMU KESEHATAN (ST|KES)

MUHAMMADIYAH KUDUS
JL. GANESHA I PURWOSARI KUDUS 59316
PE[|ERIKSA NAIV4A.
TANGGAL TANGGAL LAHIR
NO. CM ;

TAHUN

Prosenlase anak yang l!l!s

25 50 75
L

25MFNGARI kAN 7 xATA :

----.T-_ KAMB LMAN KMAN

DITUI

::ii;a.!E-:
J
a
o
J
o I urilEomo
z
o
o
tr
ql
o.
MENYESUT 1

o
3
JI

Y
E
o
o
F
=
L
tr
o-
o

o)
f
_o
o
I
TES PERILAKU lr-
c
(6
(Perhatikan kotak utk. tes 1,2 atau 3) v
Khusus 123
Ya =
@ N

Tidak
-,
]J

f
Patuh 123 !
Selalu patuh oo
Biasanya patuh ai
-j
Kadang-kadang patuh
c
a (g
E
I Tertarik sekelilinq 123 o)
Tanggap

f
co =_o
Agak tidak tertarik c
Sangat tidak teftarik 0) I
c
(s
LL

Ketakutan 123 v
r-T--n
#
Tidak
Agak o=O)
E Sangat

f
o
Y Lama perhatian 123 co
o)
Y Cukup
E MENCANGMTKEPAU
o)
Agak terganggu
o Sangat terganggu o)
o
F
=
3
TAHUN